急性腦卒中后腦心綜合征的臨床特點及其對患者預后的影響

龔家俊?王文敏

【摘要】目的 探討急性腦卒中后腦心綜合征（CCS）的臨床特點及其對患者預后的影響。方法 選擇150例急性腦卒中后患者，分為腦梗死組52例、腦出血組51例、蛛網膜下腔出血組47例。所有患者均行心電圖、實驗室檢查以及在內科基礎上進行保護心肌治療。治療完成后，比較2組患者的心電圖變化情況、CCS的發病率、心肌酶變化，并隨訪6個月，比較有無CCS的急性腦卒中患者病死率的差異。結果 腦出血組和蛛網膜下腔出血組的心律失常及入院第3日心肌酶異常發生率均高于腦梗死組（P均< 0.017）。腦梗死組、腦出血組、蛛網膜下腔出血的CCS發生率分別為6%、20%、38%，蛛網膜下腔出血組的CCS發生率高于腦梗死組（P < 0.017）。隨訪6個月，發生CCS的急性腦卒中患者病死率為58%，高于未發生CCS患者的20%（P < 0.001）。結論 急性腦卒中尤其是出血性腦卒中后患者較易出現CCS，造成患者的不良預后，需重視對該類患者心功能的監測，若患者出現CCS，應立即調整治療方案控制CCS病情，以改善患者的預后。

【關鍵詞】急性腦卒中;腦心綜合征;臨床特點;預后;心電圖變化

Clinical characteristics of cerebro-cardiac syndrome and its effect on clinical prognosis of patients with acute stroke Gong Jiajun， Wang Wenmin. Department of Neurology， Dehongzhou Peoples Hospital， Mangshi 678400， China

Corresponding author， Gong Jiajun， E-mail： yndhgjj@ 163. com

【Abstract】Objective To explore the clinical characteristics of cerebro-cardiac syndrome （CCS） and its effect on clinical prognosis of patients with acute stroke. Methods A total of 150 patients with acute stroke were recruited and divided into the cerebral infarction group （n = 52）， cerebral hemorrhage group （n = 51） and subarachnoid hemorrhage group （n = 47）. All patients received electrocardiogram （ECG）， laboratory examination， and myocardial protection treatment based on internal medicine therapy. After corresponding treatment， the ECG changes， the incidence of CCS and changes in myocardial enzymes were compared between two groups. During 6-month follow-up， the mortality rate of acute stroke patients with and without CCS was statistically compared. Results The incidence of arrhythmia and abnormal myocardial enzymes on the 3rd day of admission in the cerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage groups was significantly higher compared with that in the cerebral infarction group （all P < 0.017）. The incidence of CCS in the cerebral infarction， cerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage groups was 6%， 20% and 38%. The incidence of CCS in the subarachnoid hemorrhage group was significantly higher than that in the cerebral infarction group （P < 0.017）. During 6-month follow-up， the mortality rate of acute stroke patients with CCS was 58%， significantly higher than 20% in their counterparts without CCS （P < 0.001）. Conclusions Patients with acute stroke， especially after hemorrhagic stroke， are prone to CCS， which can lead to poor prognosis. Extensive attention should be paid to the monitoring of cardiac function of these patients. If CCS occurs， the therapeutic regime should be adjusted immediately to control the condition of CCS， aiming to improve clinical prognosis of patients.

【Key words】Acute stroke;Cerebro-cardiac syndrome;Clinical characteristics;Prognosis;

Electrocardiogram change

急性腦卒中往往損害患者的自主神經中樞功能，其病灶主要位于腦干以及下丘腦，部分患者可出現心肌酶譜升高[1]。腦心綜合征（CCS）是當急性腦部疾病累及下丘腦、腦干自主神經中樞時引起的各種心臟功能障礙（如AMI、心內膜下出血、心律失常、心肌缺血或心力衰竭等）的統稱[2-3]。CCS常見病因為急性腦血管病和腦外傷，其心電圖的異常隨著腦部疾病的治療可逐漸好轉[2-4]。CCS是造成急性腦卒中患者死亡的主要原因[5]。因此，在急性腦卒中后早期識別CCS，并予積極干預，對改善預后尤為重要[6]。為此，本研究探討急性腦卒中后患者發生CCS的臨床特點及對預后的影響，為臨床相關病例的診治提供參考，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年1月至2018年12月在我院進行治療的急性腦卒中患者150例，均符合1995年第四屆全國腦血管病會議關于急性腦卒中的診斷標準，且患者處于急性期，并經MRI、頭顱CT或者腰椎穿刺等方式確診[7]。排除有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及心律失常等病史者、合并精神障礙無法配合相關檢查者。150例包括腦梗死患者52例（腦梗死組）、腦出血患者51例（腦出血組）和蛛網膜下腔出血患者47例（蛛網膜下腔出血組）。腦出血組中，男29例、女22例，年齡45～78歲、中位年齡62歲，病灶位置分布于基底節區32例、腦葉區12例、腦干區7例。腦梗死組中，男32例、女20例，年齡42～76歲、中位年齡60歲，病灶位置分布于基底節區31例、腦葉區15例、腦干區6例。蛛網膜下腔出血組47例，男27例、女20例，年齡43 ～ 77歲、中位年齡61歲。3組患者的性別構成及年齡比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。本研究方案經醫院倫理委員會批準，入組患者或其家屬均已簽署知情同意書。

二、方 法

1. 心電圖監測

入院后對患者行心電圖常規檢查，針對檢查結果異常的患者，在入院后的第3、5、7日進行復查，此后每周復查心電圖1次，若患者在觀察期間出現心前區疼痛或者心悸、胸悶等癥狀，需對其進行臨時性心電圖檢測，一旦心前區疼痛出現持續性心律失常逐漸加重甚至出現心功能不全等癥狀，需對患者及時采取心電監護，并及時記錄其心電圖。

2. 實驗室檢查

于患者入院次日清晨取其空腹靜脈血，檢測血清心肌酶，主要包括CK-MB、肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）。同時，針對患者電解質以及血糖進行檢測。心肌酶存在異常的患者每周需進行復查。

3. CCS的診斷

患者發生腦卒中之后，心電圖顯示異常，出現心房顫動、Q-T間期延長、ST-T改變等，心肌酶譜升高，對癥治療后，心電圖隨著腦卒中癥狀的緩解而發生改變，逐步變為正常[8]。

4. 治療方式

所有患者均予腦卒中的常規內科療法，對出現CCS的患者予保護心肌的治療，使水電解質紊亂得到糾正。并對患者進行營養支持，保證患者營養均衡。針對心肌缺血的患者，給予服用抗血小板藥物，改善冠狀動脈血供的方式，或者施以營養心肌等治療方案。若患者出現嚴重心律失常，需按時給予其抵抗心律失常的藥物，叮囑其按時服用。對出現心肌梗死的患者，給予其溶栓或者置入支架等治療方案。

5. 觀察內容

包括：①住院期間心電圖異常，如心律失常、ST-T改變、Q-T間期時間延長、U波等發生情況;②住院期間心肌酶變化，統計患者入院時、入院第3日以及第7日的心肌酶異常發生率;③住院期間CCS的發生率;④預后，對患者進行隨訪，統計6個月內患者的病死率[9]。

三、統計學處理

采用SPSS 18.0進行統計分析。計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，3組間兩兩比較用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3 = 0.017為差異有統計學意義。α= 0.05。

結果

一、3組急性腦卒中患者的異常心電圖發生率比較

腦梗死組患者的心律失常發生率為10%，腦出血組的心律失常發生率為29%，蛛網膜下腔出血組的心律失常發生率為28%，腦出血組和蛛網膜下腔出血組的心律失常發生率均高于腦梗死組（P均< 0.017），3組的ST-T改變，Q-T間期延長、U波倒置發生率比較差異均無統計學意義（P均 > 0.05），見表1。

二、3組急性腦卒中患者的心肌酶異常發生率比較

入院第3日，腦梗死組患者的心肌酶異常發生率為10%，腦出血組患者的心肌酶異常發生率為31%，蛛網膜下腔出血組的心肌酶異常發生率為26%，3組患者的心肌酶異常發生率比較差異有統計學意義（χ2 = 20.390，P < 0.001），腦出血組和蛛網膜下腔出血組的心肌酶異常發生率均高于腦梗死組（P均< 0.017），3組入院當日和入院第7日心肌酶異常發生率比較差異均無統計學意義（P均 > 0.05），見表2。

三、3組急性腦卒中患者的CCS發生率比較

腦梗死組52例患者中發生CCS 3例（6%），腦出血組51例患者中發生CCS 10例（20%），蛛網膜下腔出血組47例患者中發生CCS 18例（38%），3組患者的CCS發生率比較差異有統計學意義（χ2=16.941，P < 0.001），其中蛛網膜下腔出血組的CCS發生率高于腦梗死組（P < 0.017）。

四、發生CCS與未發生CSS的急性腦卒中患者預后比較

150例患者均完成6個月隨訪，發生CCS的急性腦卒中患者病死率為58%（18/31），未發生CCS的患者病死率為20%（24/119），發生CCS患者的病死率高于未發生CCS患者（χ2 = 17.520，P < 0.001）。

討論

急性腦卒中患者常見的并發癥是CCS，該疾病具有較為復雜的發病機制，并且存在特殊的生理特點[10]。目前對于針對急性腦卒中后CCS的相關報道尚未統一，該疾病發生的時間較為短促，由于急性腦卒中患者一般在發病的3 ～ 5 d之間出現腦水腫，故CCS大部分患者在腦卒中發生后的1周內發病，影響該病發展的因素有很多，主要因素為腦對心臟的調控發生紊亂型改變，丘腦自主神經在急性腦血管病的作用下產生交感神經興奮，合成過多的兒茶酚胺，從而導致了小動脈痙攣，造成了心臟猝死等不良后果[11]。除此之外，腦部的病變直接影響了其對心臟的調控功能，對心臟的繼發性損害加重。CCS的發生還會改變神經體液的調節功能，腦血管疾病發生時，增加了體內兒茶酚胺的釋放量，并促進了去甲腎上腺素的分泌，造成心臟營養不良，導致壞死。急性腦卒中患者進食困難，食量相對較少，患者使用脫水劑以及其他因素均可造成血鉀降低，對其心臟功能造成嚴重的損害[12]。

腦部疾病以及心血管疾病的病理基礎基本一致，研究表明CCS疾病的發展與中樞以及外周神經肽的含量增高有關[13]。對急性腦卒中患者心電圖的檢測具有重大意義。本研究中，腦梗死組患者的心律失常發生率為10%，腦出血組的心律失常發生率為29%，蛛網膜下腔出血組的心律失常發生率為28%，腦出血組和蛛網膜下腔出血組的心律失常發生率均高于腦梗死組。結果提示，急性腦卒中后可存在心電圖心律失常的改變。出血性腦卒中后的血性腦脊液可能對自主神經系統以及腦葉邊緣產生刺激，促進交感節前神經功能，并對副交感節前的神經元功能形成抑制，對心血管的中樞系統產生嚴重的影響，而顱內壓力逐漸升高以及血腫壓迫腦組織，對神經系統的傳導功能造成破壞，導致CCS的發生。腦梗死的癥狀存在局限性，因此對自主神經系統的刺激相對較弱。因此，腦梗死患者的CCS發生率低于出血性腦卒中患者[14]。本研究中，腦梗死組CCS發生率為6%，腦出血組CCS發生率為20%，蛛網膜下腔出血組CCS發生率為38%，蛛網膜下腔出血組的CCS發生率高于腦梗死組，表明出血性腦卒中后患者更易發生CCS。

心肌酶的異常代表心肌損傷程度，一般在患者發病之后的3 d左右出現心肌酶譜的高峰變化[15]。本研究中，入院第3日腦梗死組患者心肌酶異常的發生率低于腦出血組和蛛網膜下腔出血組患者，可能是由于腦梗死患者神經缺損相對較輕，對于心肌酶的影響較少;而對于腦出血、蛛網膜下腔出血患者神經功能缺損程度較重，異常率更高。因此，在治療急性腦卒中的同時，需警惕CCS的發生[16]。如患者心肌酶急性升高，表明發生心肌損害，需及時調整患者的治療措施，停止大量輸液，以避免加重心臟負荷，同時減少甘露醇等高滲性脫水劑的使用，應用呋塞米對患者進行輔助降顱壓治療[17]。

本研究對患者隨訪6個月，發生CCS的急性腦卒中患者病死率為58%，未發生CCS的患者病死率為20%，發生CCS患者的病死率明顯高于未發生CCS患者，結果表明CCS使急性腦卒中后患者病情復雜化、對患者的預后情況造成不良影響。因此，一旦患者出現腦卒中，應對其心功能進行密切觀察，注意患者的心電圖及心肌酶的變化，同時給予患者支持治療，避免發生CCS[18-19]。針對急性腦卒中后患者發生CCS的治療，除了關注腦部疾病的治療，還應采取心腦兼治的措施，避免造成心臟負荷過重，在輸液的過程中一定要注意輸液的速度，若發生心肌損傷的情況，應立即調整治療方法，控制CCS的病情，從而達到降低病死率的目的[20]。

綜上所述，急性腦卒中尤其是出血性腦卒中后心功能可能出現異常而發生CCS并導致患者出現不良預后。因此，應重視對該類患者心功能的監測，若患者出現CCS，應立即調整治療方案控制CCS病情，以改善患者的預后。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-11-20）

（本文編輯：林燕薇）