鼻膽管固定及護理SOP在留置鼻膽管患者中的應用效果研究

胡文昱，杜曉娟，鄧琛

（中南大學湘雅三醫院，湖南 長沙 410000）

0 引言

經內鏡逆行性胰膽管造影術（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）是一種侵入性的診斷和治療方法，現被臨床廣泛應用。但操作過程中，會不可避免的出現一些并發癥。經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage, ENBD）在 ERCP 的基礎上建立，是目前比較常用的內鏡膽道引流方法[1]。經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）是指在經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）明確病變性質及部位后，將導管從十二指腸乳頭插入膽管，另一端從鼻孔引出實施膽汁體外引流，為一種解除膽管梗阻簡便、有效的微創治療方法[2]。隨著現在醫療操作的微創化，通過留置鼻膽管來解除膽道梗阻的患者越來越多，這也對我們的護理工作提出了更高的要求。為了提高置管患者的舒適度，增強患者對鼻膽管的耐受性，以及防止非計劃性拔管的發生，我們制定了鼻膽管固定及護理SOP，并對相關護士進行SOP培訓。比較培訓前后留置鼻膽管的患者的相關情況，以探究鼻膽管固定及護理SOP是否能提高鼻膽管護理質量。

1 研究對象

選取我院肝膽胰外科病房2018年2月1日至2018年9月30日留置鼻膽管的患者為對照組，共43例。選取2018年10月1日至2019年4月30日留置鼻膽管的患者為實驗組，共46例。納入標準：鼻膽管引流術后患者；年齡≥18歲；意識清晰，能有效交流。排除標準：臥床時間大于3天以上患者；被診斷為精神疾病患者；躁動不安患者。兩組患者的一般資料無統計學差異。

2 實驗方法

對照組中的科室所有護士使用傳統的鼻膽管固定及護理方法進行固定，實驗組中對科室同一批護士統一進行為期2個月的SOP培訓，將操作流程統一規范，鼻膽管固定終末質量達到統一標準，并按培訓流程固定患者的鼻膽管。

3 固定方法

實驗組，對照組在操作前均進行六步洗手法；自身準備；用物準備：棉簽、剪刀、50x50 3M膠帶；操作時核查患者信息，評估導管的留置時間、膠帶的穩定情況、膠帶下及膠帶周圍皮膚情況；操作完畢再次手衛生及對患者做健康宣教。

3.1 對照組使用傳統的鼻膽管固定及護理方法。

3.1.1 裁剪膠帶

①5cm×5cm(對折）（1條）、膠帶②5cm×5cm（1條）、膠帶③3cm×5cm（4條）；

3.1.2 固定

先確定皮膚干凈后將膠帶①離型紙從中間撕開除去上端離型紙，將膠帶無張力粘貼于鼻處，充分按壓；然后撕除下端離型紙，在鼻翼處做塑形，避免管道壓鼻翼，對ENBD管進行繞管固定；再將鼻膽管在耳廓部位纏繞三圈，用膠帶③將纏繞的圈進行3次固定；最后用膠帶②將圈固定于顴骨下的面頰部位。

3.2 實驗組按照鼻膽管固定SOP流程固定

3.2.1 裁剪膠帶

膠帶①5cm×5cm(對折）（1條）、膠帶②5cm×5cm（1條）、膠帶③3cm×5cm（1條）、膠帶④2cm×5cm（4條）。

圖1 傳統鼻膽管固定法

3.2.2 準備工作

用75%酒精棉簽2遍清潔鼻部皮膚去除殘膠或者油脂。如患者有表皮剝脫風險，注意待干后使用皮膚保護劑。

3.2.3 固定

確定皮膚干燥后將膠帶①離型紙從中間撕開，除去上端離型紙，將膠帶無張力粘貼于鼻處，充分按壓；撕除下端離型紙，在鼻翼處做塑形，避免管道壓鼻翼，對ENBD管進行繞管固定；膠帶②的固定需避開嘴角，于顴骨下的面頰部位高舉平臺法固定導管；為避免導管對耳廓造成壓迫，使用膠帶④纏繞3cm導管部分；膠帶③高舉平臺法固定于耳廓下方下頜骨部位；ENBD管末端用膠帶④纏繞3圈，用繩子固定在患者衣服的第一個紐扣上。

圖2 SOP流程鼻膽管固定法

4 護理方法

4.1 對照組常規的護理

術后將患者安置在安靜、調節好適宜的溫度、濕度，光線柔和的病房，臥床休息12-48h，進行心電監護，妥善固定鼻膽管，定期更換引流袋，固定鼻膽管的膠布沒有固定更換時間，對病人的鼻咽口腔沒有特殊護理和觀察。

4.2 實驗組實施增強舒適度的護理

①心理護理：經內鏡鼻膽管引流術后，由于鼻膽管的異物感，會刺激病人的咽喉，引咽喉部不適，這導致患者容易產生緊張焦慮的情緒，此時護士及時向患者解釋鼻膽管引流的作用，并告知咽喉部不適是較為常見的現象，交待留置鼻膽管引流的注意事項，消除患者負面情緒，促進順利康復。②口腔鼻咽部護理: 鼻膽管引流禁食期間，患者往往會忽視口腔衛生，這導致口腔內細菌繁殖，容易引發感染。因此需要囑病人經常用清水或生理鹽水漱口，使用牙膏刷牙，每日給予口腔護理2次，動作輕柔，保持口腔清潔，預防口腔感染。鼻腔護理給予每日兩次，用棉簽蘸取生理鹽水清潔鼻腔，用石蠟油潤滑鼻腔，減少鼻腔黏膜干燥，減輕不適感。對于可進食者，指導其進食，鼓勵頻繁少量飲水以保持口腔咽部濕潤，減輕不適感。③鼻膽管的護理: 鼻膽管固定時盡量使管子在鼻腔的中央，從而減少對鼻腔側壁的壓力，預防壓瘡。注意膠布的過敏情況，定期更換膠布并對黏貼部位用溫水進行擦拭，記錄鼻膽管的體外長度，教會患者翻身和下床活動時候保護鼻膽管。觀察記錄鼻膽管的引流通暢度，引流液的顏色性質和量等，記錄24小時的引流量，及時發現異常。對鼻膽管定期沖洗，沖洗液根據病情而定，保持引流通暢，沖洗時動作輕柔，壓力不宜過大。④針對并發癥的護理: 胰腺炎是最常見的并發癥，主要表現為腹痛及血尿淀粉酶增高，護理過程中應及時發現，給予禁食禁水、加強止痛、營養支持等對癥處理。鼻膽管阻塞及脫落時及時透視或造影檢查，必要時用稀釋的抗生素液沖洗或重新置入。膽管炎主要發生在引流效果不佳的患者，可取膽汁進行細菌培養和藥敏試驗，及時調整抗生素。消化道出血時緊急匯報，遵醫囑給予止血輸液，吸氧和心電監護等，注意有無繼續出血的現象。術后密切觀察，警惕腸穿孔、吸入性肺炎及尿潴留等并發癥。

5 評價指標

統計兩組患者鼻膽管固定用時；同時觀察留置鼻膽管期間（留置1-10d）鼻膽管脫管的情況；統計鼻膽管留置期間固定部位的皮膚情況（是否有鼻部壓瘡等）；統計第一周更換膠布頻次以及第一周管道脫離耳廓次數；記錄患者的舒適度以及護士的反饋情況。鼻膽管固定用時由病房護士隨身攜帶計時秒表測評，上述每項操作由開始和結束時分別按下計時秒表，計算時間。鼻膽管脫管：導管向外全部脫出或者管道向外脫出5cm以上。

6 統計學方法

7 實驗結果

各項評價指標的結果見表1。

表1 鼻膽管固定及護理SOP前后各項指標情況對比

8 討論

有關鼻膽管的固定方法眾多，除了傳統固定方法外，還有“Y”或“工”型固定法[3]，反“α”法固定法[4]，背心式負壓引流盒固定帶[5]，引流袋床單夾固定法[6]。每種方法的優缺點各有不同。我們主要將“Y”或“工”型固定法以及鼻膽管相關護理措施制定成SOP流程，并對科室護士進行培訓。

8.1 應用鼻膽管固定及護理SOP固定護理鼻膽管，能有效地提高護理工作效率

傳統鼻膽管固定方法固定用時較長，方法較為繁瑣，護士均未經過統一培訓，固定方法不統一，每個護士固定，裁剪都會依照自己的喜好，固定好后個體差異較大。鼻膽管固定SOP除了固定方法的更新之外，護士還進行了標準化流程的培訓，使鼻膽管固定人員方法流程固化，有利于減少固定時長。此外，采用SOP流程進行鼻膽管固定會更加穩固，膠布的更換頻次大大減少，因此也減少了護理工作量，提高了護理工作效率。

8.2 應用鼻膽管固定及護理SOP固定護理鼻膽管，可提高管道護理質量，促進患者的康復

管道是臨床上用于診斷和治療疾病的重要手段和不可缺少的重要工具之一，術后引流管的有效護理是手術成功的關鍵。維持鼻膽管的有效引流是促進患者康復的保證。本研究通過制定規范化鼻膽管固定SOP，將護理操作細致化、規范化、流程化，提高了患者舒適度，降低了意外脫管率。

8.3 應用鼻膽管固定及護理SOP固定護理鼻膽管，可有效提高病人的舒適度

傳統的固定方法耳廓部位極易松脫，導致鼻膽管打圈部位掉落，患者舒適度下降，鼻膽管固定SOP耳廓部位松脫次數比傳統方法下降，證明固定更牢固，更合理，差異具有統計學意義，表2表明鼻膽管固定SOP組舒適度明顯優于傳統固定方法組(P＜0.01)。

9 結論

綜上所述，制定鼻膽管固定及護理SOP,并在科室內進行培訓考核，能有效預防和減少經內鏡鼻膽管引流術并發癥的發生，能夠顯著提高護理的工作效率，提高管道護理質量，促進患者的康復，增加患者的舒適度，值得在臨床進行推廣。