神經內鏡手術對HICH患者術后神經功能恢復及生活質量的影響

魏秀川，楊家應

（山東省蘭陵縣人民醫院顱腦疾病外科，山東 蘭陵 277700）

0 引言

高血壓腦出血（HICH）是臨床神經外科常見的疾病之一，腦出血后形成的血腫壓迫腦組織，可出現顱內高壓和神經功能損害等一系列病理過程，發病急并且預后效果不理想，死亡率高[1]。目前的手術治療方式主要有傳統的開顱腦血腫清除術，神經內鏡微創手術[2]。浦奔放等報道了神經內鏡微創手術這一全新的方法，神經內鏡具有良好的照明光源，可以靈活控制，角度廣泛，因此能更好的觀察血腫腔周圍結構，識別出血血管，比手術顯微鏡更有優勢，是一種更具有微創特點，出血少，療效高等優點的手術方法[3]。本研究選取我院手術治療的HICH患者120例進行回顧性研究，探究神經內鏡血腫清除術較傳統開顱手術是否更有利于患者術后神經功能的恢復和生活質量的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷及入選標準：（1）HICH患者的診斷標準參考1996年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準；（2）患者起病后48h內入院，手術指征明確且接受手術治療；（3）患者入院后經CT、MRI檢查確診出血量及部位；（4）患者年齡≤79歲；（5）出血量范圍30～60mL；（6）入院時患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥5分；（7）本研究符合《赫爾辛基宣言》相關醫學倫理規定，經我院醫學倫理委員會批準。

研究對象的排除標準：（1）缺血性腦梗死、短暫性腦缺血發作；（2）顱內腫瘤；（3）肝腎功能疾病患者；（4）中腦、腦橋及延髓出血；（5）長期使用華法林、阿司匹林等抗凝藥物。

選取我院手術治療的HICH患者120例進行回顧性研究，根據手術方法分為微創組57例（神經內鏡血腫清除術治療）、開顱組63例（實施開顱手術治療），病例收集時間2016年11月至2018年8月。

微創組，年齡51～76歲，平均61.0±8.3歲，性別構成：男32例、女25例，腦出血部位：基底節區42例、腦葉8例，小腦7例；腦出血量（40.2±6.5）mL。開顱組，年齡49～79歲，平均（63.0±12.0）歲，性別構成：男38例、女25例，腦出血部位：基底節區46例、腦葉12例、小腦5例；腦出血量（39.8±7.0）mL。兩組研究對象的年齡、性別、腦出血部位、腦出血量比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

（1）兩組患者均在完善輔助檢查、家屬簽字后分別進行微創顱內血腫清除術和神經內鏡微創手術。

（2）開顱組麻醉滿意后，患者仰臥位，頭偏一側，切開皮膚，翻開皮下組織，采用馬蹄形切口，骨瓣開顱，剝離骨膜，鉆孔后銑開適當骨窗，十字切開硬膜并電灼腦邊緣在顯微鏡下最大程度清除血腫，并徹底止血。術中根據腦組織塌陷情況決定是否保留骨瓣[4-5]。

（3）內鏡組確定手術切口后，采用3厘米左右的縱形切口，用銑刀銑下直徑1.5 cm大小骨瓣。用腦膜剪刀十字切開硬膜并電灼腦表面，止血后，切開皮層使用一次性透明穿刺導引器穿刺進入血腫腔，見暗色血凝塊后，接著置入透明套筒并用牽開器固定套筒。建立手術通道后，在高清顯示器圖像下使用內鏡0度，30度，45等多角度清除腦血腫，清除后，用生理鹽水沖洗血腫腔壁和手術通道周邊，退出內鏡后，確認其傷口清亮，無活動性出血。其中術中根據情況來決定術區是否留置引流管[6]。

1.3 觀察指標

統計兩組的手術時間、手術出血量、手術血腫清除率、手術前后不同時間點的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、術后3個月患者的預后及生活質量評分。

預后評估采用格拉斯哥預后評分（GOS）進行評價，5分：恢復良好恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨立生活；能在保護下工作；3分：重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料； 2分：植物生存僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡[7]。

生活質量評分采用腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）進行評價，該量表主要包括物質生活狀態、社會功能、心理功能、軀體功能四個維度，每個維度滿分100分，評分越高生活質量越高。

1.4 統計學方法

本研究中所有數據的分析均采用SPSS 21.0版本，其中年齡、腫瘤直徑等計量指標采用采用±s表示，數據分析采用t檢驗、重復測量的方差分析法、χ2檢驗、非參數檢驗；P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況對比

微創組患者的手術時間、手術出血量均低于開顱組（P＜0.05），微創組和開顱組的手術血腫清除率差異無統計學意義（P＞0.05）；（表1）。

表1 兩組患者的手術情況對比（±s）

表1 兩組患者的手術情況對比（±s）

（min） 手術出血量（mL）手術血腫清除率（%）微創組 57 152.6±21.8 48.5±6.8 89.1±5.0開顱組 63 213.7±35.0 385.6±55.0 91.0±6.2 t值 -11.337 -45.939 -1.836 P值 0.000 0.000 0.069組別 n 手術時間

2.2 兩組患者的NIHSS評分比較

在術前，兩組患者的NIHSS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后14d、術后28d，微創組的NIHSS評分均低于開顱組（P＜0.05）；（表2）。

表2 兩組患者的NIHSS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者的NIHSS評分比較（±s，分）

組別 n 術前 術后14d 術后28d微創組 57 21.6±3.5 14.1±3.0 7.6±2.5開顱組 63 20.8±4.2 16.0±3.5 8.9±2.8 F值 F組間=6.628、F時間=32.705、F交互=13.364 P值 P組間=0.000、P時間=0.000、P交互=0.000

2.3 兩組患者的GOS預后評分比較

手術后3個月，微創組患者的GOS預后評分效果優于開顱組（P＜0.05）；（表3）。

2.4 兩組患者的生活質量評分比較

手術后3個月，微創組患者的物質生活狀態、社會功能、心理功能、軀體功能四個維度評分均高于開顱組（P＜0.05）；（表4）。

表3 兩組患者的GOS預后評分比較（±s，分）

表3 兩組患者的GOS預后評分比較（±s，分）

組別 n 5分 4分 3分 2分 1分微創組 57 11（19.3） 28（49.12） 13（22.81） 3（5.26） 2（3.51）開顱組 63 7（11.11） 22（34.92） 24（38.1） 6（9.52） 4（6.35）Z值 -2.389 P值 0.017

表4 兩組患者的生活質量評分比較（±s，分）

表4 兩組患者的生活質量評分比較（±s，分）

組別 n 物質生活狀態 社會功能 心理功能 軀體功能微創組 57 68.20±7.88 63.06±7.14 59.31±8.20 65.04±7.18開顱組 63 63.44±7.50 58.22±7.43 55.26±7.53 61.77±6.93 t值 3.389 3.630 2.820 2.537 P值 0.001 0.000 0.006 0.012

2.5 典型患者

見圖1。

3 討論

據中國高血壓防治指南修訂委員會提供的數據，目前我國高血壓腦出血發病率、致殘率高、死亡率均處在較高的水平，是臨床上危害人類健康的嚴重疾病，嚴重消耗了我國的醫療和社會資源。國外研究報道腦出血的發生多數與長期的高血壓有關，在高血壓早期,腦底小動脈出現病理性變化，小動脈管壁上表現出玻璃樣變性，嚴重時出現局灶性出血、缺血甚至壞死[8-9]。當出現血管壁局限性擴張時，會進一步削弱血管強度，導致微小動脈瘤。除此之外，其他生理因素如情緒波動、過度勞累、壓力過大也可能導致病變的腦血管破裂出血。

圖1

治療HICH的手術方法主要有傳統的開顱手術和神經微創血管手術，都能起到清除血腫的手術效果同時也有不同的劣勢。傳統的開顱血腫清除術是臨床上使用比較多且成熟的手術方法，其優點是在顯微鏡下進行手術，清除血腫比較徹底，出血率低，止血可靠，適用于顱內壓較高或腦疝患者[10-11]。并且此種方法止血徹底，手術方法成熟，醫生學習過程較短，安全性高。缺點是手術中受到視野的限制，可能會造成腦組織的過度牽拉，術后出血率增加，導致腦組織水腫，神經功能不易恢復[12]。

神經內鏡手術作為近年來新出現的手術方法，主要有以下幾方面的優勢：①手術視角廣、清除血腫較為方便快捷；②神經內鏡具有良好的照明光源，照明強度高、直視性強，可以靈活控制，角度廣泛，因此能更好的觀察血腫腔周圍結構，識別出血血管，并且對于血腫量較大的患者通過多角度穿刺從而達到排除血腫，使血腫清除率達到70%左右；③內鏡手術創傷小，手術時間短，對于深部出血、出血量少的患者具有明顯的優勢。另外，神經內鏡手術作為一種新技術，其手術適應癥具有局限性，手術操作需要在通道內完成，空間相對狹小，增加了手術的難度[13]。由于可操作空間小，手術中不強調完全清除血腫，鄰近的血管和神經容易造成損失損傷，臨床上使用不熟練時，易引起副損傷。故在進行神經內鏡手術操作時一定要輕柔準確，避免大幅度移動和轉動內鏡，盡量在監視器下進行。在多次吸引操作的情況下無法判斷出血點，應立即停止，避免強烈吸引導致出血點再次出血[14]。

本實驗結果顯示，神經內鏡手術和開顱血腫清除術均可作為HICH患者臨床治療方法，我們發現微創組患者的手術時間、手術出血量，低于開顱組，典型患者也顯示出采取神經內鏡血腫清除術治療，血腫清除效果較好。說明神經內鏡手術對比血腫清除手術具有創傷小,恢復快,療效好等明顯的優勢。手術后3個月，微創組患者的物質生活狀態、社會功能、心理功能、軀體功能。GOS評分均高于開顱組。證實了HICH患者采用神經內鏡血腫清除術對較傳統開顱手術更有利于患者術后神經功能恢復、改善患者的生活質量這一結論[15]。

綜上所述，HICH患者采用神經內鏡血腫清除術對較傳統開顱手術更有利于患者術后神經功能恢復、提高患者的生活質量。