鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤誤診八例報告

王 嘉，高亞娜，楊澤垠，魏英粉，田東倩，邸 斌

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是一種臨床較為常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，男性多于女性，常為單側發病，不同資料統計的發病率并不一致[1-2]。NIP不管是術前相關檢查還是術中所見均缺乏特異性表現，所以誤診情況時有發生。2019年1月—2020年6月我科共診治NIP 45例，其中8例曾誤診誤治，誤診率17.78%，此8例均曾在外院診斷為鼻息肉或鼻竇炎，并行多次鼻內鏡手術治療。本文回顧性分析此8例臨床資料，探討NIP臨床特點和診療要點，總結其誤診原因和防范措施，以降低誤診率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男6例，女2例；年齡18～80歲，中位年齡61歲，青年1例(18歲)，中老年7例(40歲以上)；病程1～10年。發病部位：上頜竇5例，鼻腔內、額竇和篩竇各1例。合并高血壓病3例，2型糖尿病1例。

1.2臨床表現 本組均為單側發病，皆以鼻塞和流涕為主要癥狀，其中涕中帶血絲1例。

1.3醫技檢查 本組術前鼻內鏡檢查鼻腔內可見新生物7例，鼻腔內未見明顯新生物1例；息肉樣腫物4例，見圖1；腫物表面欠光滑4例；腫物直徑0.5～6.8 cm。8例術前均行鼻竇CT檢查，結果顯示局部骨質增生3例，見圖2，無特異性表現5例。4例術前行鼻竇MRI檢查,結果顯示腫物均呈混雜信號，見圖3和圖4，皆出現“腦回征”。

圖1 曾誤診為鼻息肉的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者術前鼻內鏡檢查結果(男，18歲)

1.4誤診情況 本組發病初期均曾在外院誤診，誤診為鼻息肉7例，鼻竇炎1例，皆行手術治療(在外院行1次手術治療6例，2次以上手術治療2例)。8例在外院行手術治療后癥狀無明顯改善3例，部分改善5例(均在術后6個月左右復發)。8例于縣級醫院誤診5例，村衛生院誤診3例。誤診時間3個月～10年。

1.5手術方法 本組入我院后診斷為NIP術后復發5例，鼻腔鼻竇腫物3例,遂行手術治療，鼻腔內、額竇和篩竇各1例行鼻內鏡鼻腔腫物切除及相關鼻竇開放，上頜竇5例行鼻內鏡淚前隱窩入路的上頜竇開放。術中見腫物呈分葉狀4例，腫物蒂部組織欠光滑和凹凸不平各2例。8例均采用單極電刀充分燒灼NIP蒂部和周圍骨質。

1.6病理檢查 本組術中快速冷凍病理和術后病理檢查均診斷為NIP，4例NIP邊緣組織呈息肉樣變。

1.7隨訪情況 本組術后隨訪6～14個月，7例未復發；1例NIP惡變(術后1年余)，后失訪。

2 討論

2.1臨床特點 NIP作為鼻腔鼻竇的一種常見良性腫瘤，多見于中老年患者，其中男性居多。NIP的病理特征非常典型[3]，源于鼻腔或鼻竇的外胚層呼吸上皮,主要由移行細胞和柱狀細胞構成,向間質呈指狀內翻生長,故名NIP。但與此相反的是，NIP外觀無明顯特征性，有時酷似鼻息肉，甚至可與鼻息肉同時存在[4]。以往研究認為NIP發病與乳頭狀瘤病毒感染相關，但近年人們發現NIP與感染、環境及自身體質等因素均有一定程度關系[1]。目前，臨床公認的觀點是，NIP患者采用手術徹底切除的方法進行治療可降低復發率，但是NIP的復發率始終較高，這是困擾臨床醫師多年的一個難題[5]。因此，NIP術前和術中的診斷至關重要，其直接關系到手術方式和切除范圍，甚至影響患者預后。

2.2診斷及鑒別診斷 病理檢查是NIP診斷的金標準，但不容忽視的誤診率提醒臨床醫生需要將NIP與相關疾病進行認真鑒別。本組發病初期均曾在外院誤診，誤診為鼻息肉7例，鼻竇炎1例。鼻息肉是臨床上常見疾病，是贅生于鼻腔鼻竇黏膜的新生物，表現為一個或多個表面光滑的灰白色、淡黃色或淡紅色如荔枝肉狀半透明腫物，觸之柔軟，不痛，不易出血；且多為雙側發病，與過敏性鼻炎和哮喘等疾病關系密切。鼻竇炎為鼻竇黏膜慢性炎癥，病變較輕時竇腔黏膜輕度腫脹或局部水腫，病變較重時竇腔黏膜可呈鵝卵石樣改變，但質地均一。不管是鼻息肉還是鼻竇炎，MRI檢查均表現為病變信號均一，無混雜信號，T2呈高信號，T1呈低信號。NIP蒂部一般都有明確滋養動脈。

2.3誤診原因及防范措施 結合本組臨床資料分析NIP可能誤診原因和防范措施如下。①臨床表現缺乏特異性。本組均為單側發病，皆以鼻塞和流涕為主要癥狀，臨床表現缺乏特異性，且多為中老年男性，易導致誤診。提示臨床遇及單側鼻腔病變患者時，應考慮到NIP或其他腫瘤可能[6]，避免僅依靠觀察病變外觀就盲目診斷為鼻息肉。②接診醫生診斷經驗不足。本組于縣級醫院誤診5例，村衛生院誤診3例。分析原因可能與基層醫院醫生對該病缺乏認識、診斷經驗不足有關。提示臨床醫生應加強對此類疾病的學習，提高診斷水平，臨床遇及鼻腔腫物復發病例時應提高警惕，避免受之前診斷結果干擾。③影像學表現不典型。鼻竇CT和MRI檢查是診斷NIP重要的參考依據，其中CT檢查可以比較清楚顯示病變大致范圍及其對周圍骨質的影響。NIP的CT特點為局部的骨質增生或破壞及腫物內部的“氣泡征”等，局部骨質變化可能是成骨和破骨相互作用所致，這與腫瘤刺激有關，但需要注意的是并非所有NIP患者CT檢查均有如此典型的表現[7-10]。本組鼻竇CT檢查僅3例表現為局部骨質增生，均無骨質破壞或“氣泡征”表現，故易導致誤診。根據NIP病理特征可知其為一種軟組織腫瘤，故MRI檢查對其顯示較清晰。目前，有研究發現NIP MRI檢查表現出“腦回征”，這是由于腫瘤上皮向腫瘤深部突入生長，有點像腦組織形成的溝回，這種征象會在MRI上體現出來[11-13]。本組4例行MRI檢查，皆出現“腦回征”。NIP蒂部血管較粗，管壁細胞間聯系較為緊密，在強化MRI中該處造影劑漏出較少，故呈現信號缺失，相反NIP外周血管較細，管壁細胞間聯系較松，造影劑滲出較多，MRI可呈現高信號[14]，這可以指導我們按照逆向尋找法來確定NIP蒂部位置，但需要強調的是“腦回征”并非NIP獨有的特征，若接診醫生過分依賴這一檢查結果易導致誤診。④術前鼻內鏡檢查準確性較低。術前行鼻內鏡檢查是此類疾病患者必不可少的，但NIP患者術前鼻內鏡與術中鼻內鏡所觀察到的情況可能不盡相同，從而易導致誤診。分析NIP患者術前鼻內鏡與術中鼻內鏡表現不同的原因可能與內鏡操作者水平差異有關，但更多與在全身麻醉手術中術者可以更清楚和充分觀察病變外觀有關，對此臨床醫生應引起警惕。提示臨床醫生行鼻內鏡檢查時需充分做好局部麻醉準備，并緩解患者緊張情緒。⑤未能及時完善相關醫技檢查。病理檢查是診斷NIP的金標準。本組術中快速冷凍病理和術后病理檢查均診斷為NIP。因此，我們認為對于術前不能明確診斷的類似本文病例可考慮術前行活組織病理檢查。本組術前皆未行活組織病理檢查，這是導致其誤診的原因之一。需要注意的是，NIP可能與鼻息肉共存于鼻腔內，故術前行活組織病理檢查需要多點取材。MRI檢查可提供腫物范圍及蒂部大概位置，對于活組織病理檢查取材有一定指導意義。術中對于此類可疑病變組織亦可行冷凍病理檢查，這對手術有一定指導意義[15]。目前，臨床上NIP主流手術方式為鼻內鏡和鼻內鏡聯合鼻外徑路[16-24]，但術中對鼻腔腫物的診斷十分重要。只有臨床醫生考慮到NIP的可能性，才會采取相應處理，從而減少或避免誤診誤治。提示臨床醫師對鼻腔鼻竇內病變的診斷要提高警惕，避免受患者病史或慣性思維的影響。另外，臨床分期和手術方式改進對NIP的治療均有重要意義[25-27]，但這都需建立在明確診斷NIP的基礎上，故病變尚未明確診斷時，接診醫生術前和術中的診斷思維就顯得格外重要。

綜上所述，病理檢查是NIP診斷的金標準。臨床表現和相關醫技檢查缺乏特異性，診斷經驗不足，以及未能及時行相關檢查是導致NIP誤診的主要原因。臨床醫生應加強對NIP認識，提高相關診斷經驗，遇及單側鼻腔鼻竇病變患者時要及時行CT和MRI檢查，必要時行術前和術中病理檢查，以早期確診。