針刺治療蕁麻疹隨機對照試驗的質量評價

★ 項潔 熊俊 華芳慧 黃守強（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

蕁麻疹是臨床常見的皮膚病，可見于各個年齡段，終身患病率約為9 %~20 %［1-2］。一項研究表明，21 %的急性自發性蕁麻疹會發展為慢性蕁麻疹［3］。此病臨床表現為強烈的瘙癢，常伴有皮下或間質組織水腫，出現大小不同的皮疹，通常在24小時內消退，沒有色素沉著，易反復發作，嚴重影響患者日常生活。目前西醫治療主要是給予抗組胺藥、糖皮質激素，免疫抑制劑等，但這些藥物都有一定的副作用，且停藥后易復發，長期療效有待商榷［4-5］。而針刺作為一種外治法，不僅副作用小，而且可以調節人體免疫功能及機體內環境,從而改善皮膚癥狀；還可顧護脾胃以增強抗病能力，防止復發［6］。近年研究顯示，針灸治療蕁麻疹有良好的療效［7］。

隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）是評價防治措施真實性的最佳研究設計類型。設計完善、實施嚴謹的RCT受到國際學術界普遍認同，是評價干預措施是否有效的“金標準”［8］。目前尚無對針刺治療蕁麻疹RCT的質量評價，因此為了解當前國內外針刺治療蕁麻疹RCT的方法學和報告質量，筆者通過國際公認的 Cochrane 偏倚風險評估工具、CONSORT 聲明、STRICTA標準等評價工具對所納入的文獻進行評價，以期為今后高質量RCT提供參考依據［9-11］。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①明確診斷為蕁麻疹；②臨床隨機對照試驗；③試驗組干預措施為針刺療法或針刺配合其他治療手法，而對照組治療措施不包含針刺療法。

1.2 排除標準 ①各數據庫重復文獻及重復發表的文獻；②無法獲得全文的文獻。

1.3 檢索策略 檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WF）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、EMbase、Cochrane Library數據庫。中文檢索詞：以“蕁麻疹”或“風疹塊”或“癮疹”為主題，并且“針灸”或“針刺”或“溫針”或“電針”或“毫針”或“耳針”在全文出現，并且“隨機”在全文出現。外文檢索詞：分別以“urticaria”、“acupuncture”為主題詞、自由詞進行檢索，然后合并檢索結果，限定選項“randomized controlled trial”、“human”。 檢 索 時 間 均 截 止 到2019年8月9日。

1.4 篩選方法和資料提取 首先利用NoteExpress文獻管理軟件（3.2.0.7276）建立數據庫，導入檢索到的文獻題錄，結合人工篩查，排除所檢文獻中的相同文獻；根據納入及排除標準瀏覽文章題目和摘要進行初篩，再對初篩文獻進行全文閱讀，認真分析確定是否符合納入標準。然后按照評價工具要求制定WPS表格提取數據分析。

1.5 質量評價 在進行評價前，對研究人員進行系統培訓，對評價標準條目逐一進行仔細理解和討論。然后，兩位研究人員分別進行評價。當意見不一致時由第三位研究員決定，最后統計結果。Cochrane偏倚風險評估工具：從不同風險偏倚方面對納入文獻做出“低風險”“高風險”“不清楚”的判斷。CONSORT聲明：參照25條項目對納入文獻做出“完全滿足”“部分滿足”“不滿足”的判斷。STRICTA標準：根據6項標準做出“是”“否”的判斷。

1.6 統計數據 用WPS表格進行數據統計，按照百分比來計算。

2 結果

2.1 文獻納入結果 從數據庫共初檢出968篇文獻，通過文獻管理器，閱讀題目、摘要，閱讀全文等篩除后，最后納入56篇文獻，具體流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 Cochrane偏倚風險評估工具評價結果 納入56篇文獻中有29篇（51.79 %）只提及“隨機”或“隨機分組”字樣，未描述具體的隨機序列產生方法，因此被評為不清楚。文獻均未提及有無分配隱藏及其具體方法。僅僅只有2篇（3.57 %）對受試者及研究執行者實施了盲法，1篇（1.79 %）對結果評估者實施了盲法。4篇（7.14 %）有受試者失訪，但未做處理，評為高風險。所有文獻均報告了所有結局指標。由于納入文獻描述欠充分，所以無法判斷是否還有其他偏倚，遂全部評為不清楚。具體結果見表1。

表1 Cochrane偏倚風險評估工具評價表

2.3 CONSORT聲明評價結果 納入56篇文獻中只有1篇（1.79 %）文題能夠識別是隨機試驗。8篇（14.29 %）進行了科學背景和試驗理由的解釋。試驗目的和假設只有1篇（1.79 %）給出清楚報告。只有13篇（23.21 %）比較詳細的描述了干預措施實施的細節。對于結局指標，雖然大部分文獻都有報告，但是沒有明確界定主要和次要結局指標。1篇（1.79 %）對樣本量的預估進行了報告。27篇（48.21 %）報告了具體的隨機序列產生的方法。分配隱藏和盲法無一完全滿足報告要求。統計學方法有40篇（71.43 %）報告，主要有t檢驗、χ2檢驗等。1篇（1.79 %）報告了失訪人數及原因，還有3篇（5.36 %）只報告了失訪人數，但未說明具體原因。3篇（5.36 %）給出了受試者基線資料表。41篇（73.21 %）文獻沒有報告各組出現的危害，53篇（98.21 %）文獻規避了報告的局限性。對于試驗的外部可靠性，26篇（46.43 %）文獻無提及。1篇（1.79 %）文獻提供了臨床試驗注冊號及試驗方案的獲取方式。10篇（17.86 %）報告了有基金支持。具體結果見表2。

表2 CONSORT聲明評價結果 （%）

（續表）

2.4 STRICTA標準評價結果 納入56篇文獻中有30篇（53.57 %）報告了針刺的類型，包括毫針、電針、三棱針等。針刺的理由、科學背景等只有10篇（17.86 %）給出了報告，沒有一篇報告對治療作出的變動。針刺的細節中，均無報告所用針的數量，只有5篇（8.93 %）報告了進針深度，23篇（41.07 %）報告了針具類型，24篇（42.86 %）報告了針刺引起的機體反應。對治療場所和對病人的解釋只有1篇（1.79 %）報告。在治療師背景方面，2篇（3.57 %）給出了報告。所有文獻都報告了對照措施，其中只有3篇（3.56 %）報告了對照措施的合理性。具體結果見表3。

表3 STRICTA標準評價結果

3 討論

3.1 Cochrane 偏倚風險評估工具 Cochrane偏倚風險評估工具是對試驗的方法學質量進行評價，反應的是其內部真實性。其中科學的隨機序列產生方法可以使RCT中各個組之間具有真正的可比性,可以使每個受試者被分到各個組的機率相同［12］。分配隱藏即是在實施分組前，將隨機分組情況對研究實施者和受試者進行隱藏，減少其人為因素對試驗隨機化的破壞。嚴格的隨機化和分配隱藏可以減少試驗的選擇性偏倚。由于針刺的特殊性，對受試者及研究執行者采用盲法有一定的難度，但對結果評估者施盲，這在針刺RCT中是非常有必要也是可以執行的［13］。缺少盲法的實施，這極大可能會增加RCT的偏倚，降低對試驗干預措施有效性評估的可信度。結果數據的完整性對試驗結果的真實性來說是非常重要的，但是在試驗的過程中難免會因為種種原因有受試者失訪和退出，此時在明確各組受試者失訪和退出的原因后，可采取一定的統計學方法對其進行處理，以減少偏倚。對于報告偏倚，往往有些文獻為了更易發表，常常會只報告陽性結果，有時還會出現假陽性結果，這便會影響試驗的真實性。通過Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻的評價發現，針刺治療蕁麻疹的RCT中選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、其他偏倚低風險所占比例較低，今后還需不斷完善。

3.2 CONSORT聲明 CONSORT聲明是對RCT報告質量進行評價，體現試驗的外部真實性。其中文題是一篇文章中最先讓人注意的部分，讀者常常會通過文題來判斷文章所研究的大致方向，因此在文題中體現隨機試驗是非常有必要的，從一定程度上可以防止文獻的漏檢和減輕讀者的閱讀困難［14］。重復是臨床試驗四原則之一，所以文獻中應該盡可能詳細的描述干預措施的細節，以便他人能夠重復。合理的樣本量可以減少試驗的誤差，樣本量過少會降低試驗結果的可信度，樣本量過大會造成人力物力的資源浪費，所以應該采用科學的方法計算樣本量。隨機原則也是臨床試驗應該遵守的原則，僅僅只是簡單的提到隨機是不夠的，應該報告隨機的具體方法。分配隱藏和盲法報告率非常低，說明還有很多學者對RCT設計和報告缺乏科學系統的學習。在一個臨床試驗過程中，往往失訪不可避免，但應該將其與研究者排除的病例區分開來，并說明原因，以便后期采取相應的處理（如意向性分析）。為了方便讀者了解各試驗組間的相似性以及保證各組間只有干預措施的不同，應該將各組受試者基線資料進行比較，最好采用表格形式展現?，F實中，人們不僅會關注某種干預措施的有效性，有時會更在意其會帶來哪些不良反應。所以研究者應該報告出各組的獲益和危害，并進行討論，使讀者更好的權衡利弊后作出明智的決定。大部分文獻規避了報告的局限性，往往只是對研究的夸贊。任何事情都具有兩面性，應該全面的看待問題，這樣才能取得更多的進步。通過CONSORT聲明的評價結果，可以發現納入文獻對文題、科學背景和試驗理由、樣本量估計、隨機方法、分配隱藏、盲法、隨訪情況、基線圖表、統計學方法、試驗局限性、可推廣性、試驗注冊情況等均報告不充分，其報告質量有待提高。

3.3 STRICTA標準 STRICTA標準是對CONSORT聲明干預措施部分的擴展，是為針刺對照試驗干預措施報告完整性而設計的。其中報告針刺的類型、針刺的細節、治療方案等都是為了便于試驗的重復操作，也使得試驗更加的規范。報告治療場所和對病人的解釋，其實治療的環境和病人的心理狀況對疾病的影響也是不容忽視的。對于RCT而言，選擇合適的對照措施是試驗的重要環節，會直接影響試驗結論的價值。通過STRICTA標準評價結果，反映出目前針刺作為主要干預措施的RCT在報告針刺某些細節、針刺理由、治療師背景、對照措施合理性等方面還存在許多不足，希望從事針刺研究的人員能夠引起重視。

綜上所述目前針刺治療蕁麻疹隨機對照試驗的質量水平總體較低。隨著近年來循證醫學的發展，RCT的質量漸漸受到關注，大多RCT主要不足表現在：隨機序列產生方法選擇不當，無分配隱藏，無使用盲法，未進行樣本量估計，試驗設計不夠科學，失訪報告不全，統計學方法過于簡單，干預措施描述不夠詳細，未進行臨床試驗注冊，未報告試驗方案獲取方式等。為提高RCT質量，臨床試驗應該盡可能的在遵守隨機、對照、盲法、重復這四原則的基礎上進行。盡量減少主觀因素和試驗缺乏科學性帶來的各種偏倚，使研究結果盡可能的接近真實值。對此筆者有以下建議：①研究者應嚴格規范自己，以高要求要求自身，投高水平雜志。②雜志要以相關評價工具來篩選高水平論文。③國內應向國際上學習，要盡早實施臨床試驗注冊，以增加試驗的透明度。④開拓多種途徑，加強對研究者科研思維培養和科研能力提高。

盡管本研究在文獻納入及評定方面可能存在一定局限性，但是已盡可能的減少漏檢和主觀對評定結果的影響。希望本研究可以為今后針刺RCT提供改進依據。