帕金森病流涎的中西醫結合診療方案探索

劉 林 ，鄭煊璐，王呈蕙，潘衛東

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院腦病科，上海 201203

2.青海省中醫院腦病科，青海 西寧 810099

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）屬于中醫的顫?。澴C）或顫拘病[1]，是一種臨床常見的具有運動癥狀與非運動癥狀的慢性進展性神經退行性疾病[2]。PD 的運動癥狀包含行動遲緩、僵硬和震顫等，而非運動癥狀則表現各異，如便秘、睡眠障礙、流涎、夜尿增多、抑郁、眩暈和體位性低血壓等，較運動癥狀對患者生活質量的影響更大[3]。

流涎在PD 患者中的發病率很高，也是影響PD 患者生活質量的較為常見的非運動癥狀之一。一項Meta 分析的結果顯示，PD 患者病情的嚴重程度與流涎程度呈正相關；使用不同的流涎評價工具進行評價，發現PD 患者的流涎癥發生率為32%～74%[4]。一些國外的研究發現，PD 中期患者的流涎發生率為33%，晚期患者的流涎發生率上升至88%；并且大多數患者隨著疾病的加重或病程的延長，其流涎癥狀逐漸加重；通常男性PD 患者的流涎發生率高于女性PD 患者[5]。西醫治療PD 流涎的方法匱乏，而基于中醫理論治療PD 流涎的策略和方法較為豐富[6]，本文從中西醫結合角度對PD 流涎進行綜述，同時結合文獻復習對流涎的中西醫結合診治方案進行探討，以期對PD 流涎的治療提供幫助。

1 PD 流涎的癥狀和發病機制

1.1 PD 流涎的癥狀

PD 流涎的發病機制目前仍不明確。西醫認為，由于PD 患者唾液分泌量增加，加之PD 患者的面部表情缺失和異常屈曲姿勢導致維持唾液于口中的能力障礙，以及因舌肌運動遲緩、口咽部吞咽困難和食管上段運動障礙導致唾液清除能力下降，從而引起流涎[6]。流涎通常于PD 發病前后1 年內出現，輕者需要經常擦拭，重者則無法控制?？诮橇飨芽梢允菃蝹刃?，也可以是雙側性，呈間斷性或持續性點滴樣流出，甚至在言語或進食時大量涌出。流涎嚴重者可導致無法清晰發音，或發音時涎液隨言語濺出，因此常會因為言語或進食時流涎而拒絕說話或進食，并且大多伴有口角皮膚的濕疹樣表現。流涎常與PD 的其他非運動癥狀如面具臉、油脂顏面、夜尿增多、抑郁、失眠和便秘等同時發生。

1.2 PD 流涎的中醫概念

PD 屬于中醫的顫證（顫拘?。?，如果在顫證癥狀的基礎上伴有流涎增多，即考慮為顫證伴流涎。如果PD 患者的流涎質地清稀、流動性大且易于流出口腔，則應屬中醫的多涎癥，西醫稱為多涎（sialorrhea）；如果PD 患者的流涎質黏稠、流動性小、需用力才能排出口腔，則應屬中醫的多唾癥，西醫稱為垂涎（drooling）[7]。無論是哪種類型的流涎，均歸于中醫的津液代謝異常，屬于痰飲病范疇，并且發病多與津液疏泄異常相關。脾腎陽虛和肝腎不足是流涎發生和發展的主要原因。脾主涎，色清而稀，出于脾而溢于胃。唾為腎精所化，質稠而略渾濁。唾的代謝疏布依賴于脾胃功能，脾腎陽旺，則腎精轉化功能正常，所主之液各歸其位，施行滋養濡潤之功（唾液為正常生理需要）；病理情況下，則上泛而難收，溢于口外而成流涎溢唾之癥[8]?！饵S帝內經》病機十九條言：“諸病水液，清澈清冷，皆屬于寒”，流涎垂唾之癥多屬脾腎虛寒、中氣不足。津液疏布除了與脾腎相關之外，還與肝肺關系密切。肝主疏泄，通暢氣機，津液疏泄路徑的暢通和調節依賴正常的肝臟功能；肺主氣，主宣發和肅降，還具有通調水道的作用。生理情況下，津液在肝臟疏泄功能正常時轉換成涎液或唾液，在肺臟的宣發作用下，滋潤口咽和皮膚；病理情況下，則涎液過多，宣發和肅降功能失調，涎液不可自控，則出現異常流涎和垂唾。因此，中醫認為慢性神經退行性疾病患者出現流涎時，其病變臟腑主要與脾肝腎肺功能異常相關[9]。

2 PD 流涎的診斷和評價

2.1 PD 流涎的診斷

根據PD 診斷標準[10]合并流涎癥診斷PD 流涎。目前暫無流涎癥的量化診斷標準，一般以PD發病前后患者出現晝夜流涎較常人增多為診斷標準。一些研究將一晝夜的流涎總量≥15 mL 作為基本的定量標準[8]，大多數患者同時伴有口角皮膚的濕疹樣損害，同時可以伴有PD 的其他非運動癥狀如面具臉、油脂顏面、夜尿增多、抑郁、失眠和便秘等。

2.2 流涎的嚴重程度和評價方法

一般以統一PD 評分量表（Unified PD Rating Scale，UPDRS）第Ⅱ部分第6 項唾液分泌評分作為PD 患者簡便易行的流涎臨床評價指標[11]（表1），此方法簡單易行，但是評分會因患者及其家屬因素出現偏差。在進行臨床研究時，研究者常使用PD 流涎臨床量表（Sialorrhea Clinical Scale for PD，SCS-PD）、流涎嚴重程度和頻率量表（Drooling Severity and Frequency Scale，DSFS）、流涎評定量表（Drooling Rating Scale，DRS）以及其他量表進行評估。其他的評價量表包括吞咽障礙問卷（Swallowing Disturbance Questionnaire，SDQ）、Radboud PD 口腔運動量表（Radboud Oral Motor Inventory for PD，ROMP）、PD 自主神經癥狀量表（Scale for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms，SCOPA-AUT）的吞咽和流涎等條目、PD 非運動癥狀問卷（Non-motor Symptoms Questionnaire，NMSQuest）和PD 非運動癥狀量表（Non-motor Symptoms Scale，NMSS）。

表1 統一PD 評分量表（Unified PD Rating Scale，UPDRS）第Ⅱ部分第6 項：唾液分泌評分標準

SCS-PD 是用于評估PD 患者流涎癥狀的半定量量表[12]（表2），涉及流涎的嚴重程度、發作頻率以及流涎帶來的社交功能障礙等7 個方面的內容，具體內容包括測試前1 周內白晝和夜晚、進食和講話以及社交活動時流涎的嚴重程度、發生頻率和不適感。SCS-PD 具有很好的內部連貫性和有效性，不僅可以對社交功能障礙進行評估，而且對PD 流涎患者和健康人群唾液含量的測定均有效。另一種常用的半定量量表是DSFS[13]（表3）。由流涎嚴重度和發生頻率2 部分組成，簡單易行，應用較為廣泛。DRS 是針對流涎嚴重程度的評價量表[14]（表4），可以評估測試前1 周內PD 患者端坐、直立、平臥、聊天、進食和飲水時的流涎情況。

表2 PD 流涎臨床量表（Sialorrhea Clinical Scale for PD，SCS-PD）

表3 流涎嚴重程度和頻率量表（Drooling Severity and Frequency Scale，DSFS）

表4 流涎評定量表（Drooling Rating Scale，DRS）

3 PD 流涎的中西醫結合治療

3.1 西醫治療

西醫針對PD 流涎的非藥物治療手段主要包括咀嚼口香糖、行為矯正、吞咽訓練以及發聲訓練等，根據PD 患者病情的嚴重程度、年齡、就業情況和經濟狀況等因素進行綜合考慮，還可給予藥物治療。藥物治療主要包括癥狀性治療藥物和保護性治療藥物，需要特別注意可能引發青光眼等藥物不良反應。2020 年，國際帕金森和運動障礙學會（International Parkinson and Movement Disorder Society）推薦格隆溴銨治療PD 流涎，認為其療效最佳[15]。腎上腺素受體激動劑可樂定與甲磺酸二氫麥角堿亦可用于流涎的治療[16]。也有使用新型肉毒桿菌毒素德國西馬肉毒毒素A（incobotulinumtoxin A）有效治療流涎的報道[17-18]。其他的治療方法包括使用放射療法（1 個月后可明顯改善流涎癥狀）[19]和外科手術（鼓索神經切除、唾液腺切除、唾液腺導管結扎術或重置術等）[20]。由于有創治療易引起創傷或感染，目前尚未在臨床上予以推廣。

3.2 中醫藥辨證論治

根據中醫理論和經驗，對于伴有流涎的顫證（顫拘?。㏄D 患者，以肝脾腎肺功能失調進行辨證論治，進行個體化治療[21]。根據顫?。ㄅ两鹕。┰\療方案[22]，結合本團隊的臨床經驗，基于以下3 種證型進行辨證論治，取得了較好的療效。

（1）陰血不足、肝虛生風。涎液在口腔聚集過多，吞咽不利而致外溢，口角流涎不止，伴肝郁氣滯諸證，同時伴眼目干澀、皮膚干燥、舌紅少苔或舌面津液較多、脈細或細數。治療當以補血養肝為主，兼以疏肝理氣，可使用加味柴胡疏肝散加減。

（2）腎虛失養、竅門不固。體內津液較多，上溢于口使涎液溢出難收，下泛而致小便頻數、滑精和早泄，四肢不溫，面色白，畏寒怕冷，腰膝酸痛，舌淡胖或邊有齒痕，苔薄白，脈沉緩。治療當以溫補腎陽、益氣固攝，可使用左歸丸加減。

（3）脾腎陽虛、津液失布。流涎較多，流涎或垂涎，四肢不溫，腰膝和手足發涼，畏寒怕冷，或伴水腫，面色蒼白，大便淌瀉，筋脈拘攣，心悸懶言，舌體胖大暗淡，舌邊有齒痕，脈沉細無力。治療當以溫腎健脾、通陽利水，可使用金匱腎氣丸加味。

無論是哪一種證型，還可應用一些小偏方和驗方，如單味分心木泡茶或研末沖服，也可取得一定的療效。

3.3 其他的中醫藥療法

可使用針灸療法，包括體針、中醫灸法和中藥外敷法[7]。針灸多為局部取穴（廉泉、地倉、承漿、頰車等）針刺治療，可采用短時強刺激，留針時間不宜過長；如果伴有吞咽困難或言語不利者，可取啞門、內關和風池等穴位，針刺后留針30 min，1 次/d，連續治療5 d，休息1～2 d，2 周為1 個療程[23]。外敷中藥多與內服中藥的藥性相似，多采用溫腎健脾疏肝法[24]，于神闕穴、腎腧、肺腧和脾腧等穴位處外敷治療。

4 小結

流涎是PD 患者常見的非運動癥狀之一，其發病機制較為復雜，可能是由于自律神經或局部腺體病變導致涎唾分泌過多，也可能是因肌肉僵硬和姿勢障礙導致涎唾排瀉不利，或是因吞咽困難所致，嚴重影響PD 患者的生活質量。西醫對于PD 流涎尚缺乏可靠且有效的治療方法。中醫認為，PD 流涎與肝脾腎肺功能失調有關，通過審證求因和辨證論治，取得了一定的療效，但是目前尚缺乏大樣本的臨床試驗證據，今后有待進一步驗證。