晚發性強直性脊柱炎16例分析

陳祥芳 俞宏瑞

【摘 要】目的：探討晚發性強直性脊柱炎的臨床特點，以早期診斷和治療，減少誤診、誤治。方法：對16例資料完整的50歲以上發病的強直性脊柱炎患者進行回顧性分析，并進行隨訪。結果：16例患者中，男9例，女7例。發病時年齡為50～67歲，約占同時期患者總數的3.45%。其首次就診時具有以下特點：主要為外周關節癥狀，僅輕度腰痛和活動受限，紅細胞沉降率、C反應蛋白明顯升高多見。1例不明原因雙下肢水腫，1例不明原因紅細胞沉降率、C反應蛋白明顯升高，1例不明原因雙下肢疼痛。結論：老年發病的強直性脊柱炎較為少見，易被誤診、誤治，需引起重視。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎;晚發性;臨床特點;外周關節;診斷;回顧性分析

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是常見風濕病，好發于青少年。1991年CALIN等[1]提出晚發性強直性脊柱炎（late-onset ankylosing spondylitis，LAS）的概念，并認為發病年齡在35～45歲。盡管目前對LAS沒有明確定義，但多數報道和研究認為，發病年齡≥50歲為晚發性[2-3]。對于50歲以后發病的患者，要詳細詢問病史，有些患者20歲左右發病，癥狀持續幾周或幾個月后緩解，50歲以后再發病，這類患者不算晚發性，應從第1次發病開始算。

LAS與年輕人AS有所不同，掌握LAS的臨床特征，對早期診斷和治療起著重要作用。為探討LAS的特點，筆者對診治的16例資料完整的LAS患者進行回顧性分析并隨訪，現總結報道如下。

1 臨床資料

選取2003年1月至2021年4月在福建醫科大學附屬福清市醫院就診的符合診斷標準的AS患者，有完整隨訪資料者464例，對其中資料完整的16例LAS患者進行回顧性分析，LAS患者占同時期患者總數的3.45%。隨訪時間最短1個月，最長14年。多數臨床、實驗室及影像學檢查資料為首次就診時所獲。

2 結 果

16例LAS患者中，男9例，女7例;年齡51～67歲;就診時病程最短4個月，最長8年。臨床表現：7例明顯關節疼痛，其中4例表現為漸進型。首發癥狀為膝、腕、肩、踝關節疼痛7例，其中晨僵3例，以膝關節受累為首發癥狀3例。

5例伴有腰痛、全身不適、疲勞等全身癥狀。受累近端指間、掌指關節明顯腫脹1例;遠端指間關節受累1例。查體4例有輕度腰部活動受限。后追蹤有家族史4例。1例不明原因雙下肢水腫

2個月，1例不明原因紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）明顯升高，1例不明原因雙下肢疼痛。

輔助檢查：CRP（46.5±23.2）mg·L-1，ESR（58.8±31.7）mm·h-1;16例患者人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）均為陽性;肝功能、腎功能均正常。8例行關節X線檢查，結果骶髂關節炎1例，正常4例，骨質疏松3例。16例患者就診1個月至4年后均行骶髂關節MRI或CT檢查，MRI提示骶髂關節炎，或CT檢查均發現Ⅱ～Ⅳ級骶髂關節炎。并發癥：2例并發雙膝骨關節炎。伴隨?。焊哐獕翰?例，冠心病1例。誤診情況：曾被誤診為類風濕關節炎、骨質疏松癥、痛風、腰椎間盤突出癥等。3例曾間斷服用糖皮質激素。

治療結果：16例患者均服用非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤和（或）柳氮磺吡啶，其中5例同時服用沙利度胺治療。6例經非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤和（或）柳氮磺吡啶治療無效后，改用生物制劑，其中4例運用依那西普，1例運用英夫利西單抗，1例運用阿達木單抗。治療后病情好轉，CRP、ESR下降，生活質量得到改善。

3 病案舉例

患者，男，73歲，2011年4月25日就診。以反復關節腫痛6年，再發3個月為主訴?；颊呷朐呵?年無明顯誘因出現右膝關節疼痛，伴雙手指、雙手背腫脹，伴腰痛，未診療，逐漸累及雙上臂，伴活動受限，曾就診于外院查生化、血常規、尿常規、心電圖均正常，類風濕因子19.2 IU·mL-1，ESR 83 mm·h-1，CRP 40.5 mg·mL-1，自服天麻壯骨丸未見好轉，遂就診于福建醫科大學附屬福清市醫院門診。查抗環瓜氨酸肽抗體陰性，抗角蛋白抗體陰性，HLA-B27陽性，考慮AS，先后予抗炎止痛、柳氮磺吡啶抑制免疫等治療。其間出現右眼發紅，眼科醫師會診考慮右眼葡萄膜炎，予對癥治療后好轉。6年來未規范治療。入院前3個月再發關節疼痛，累及左膝關節、左足關節、左踝關節及左髖關節，伴背部疼痛，遂再次就診本院門診。查體：心、肺、腹未見明顯異常。左髖壓痛，左膝關節腫脹、壓痛。診斷：強直性脊柱炎。再服用抗炎止痛藥，并加用依那西普每次25 mg，每周2次，治療后2個月癥狀緩解。本例患者67歲發病，以外周關節腫痛為主要表現，輕微腰痛，容易被診斷為其他關節疾病。

4 討 論

1983年法國學者報告，AS患者中，40歲以后發病者為3%～8%;土耳其學者認為，50歲以后發病的稱為LAS，占總患病人數的7.9%[3]。西班牙風濕病學會的回顧性研究數據庫隊列1257例，50歲以上發病者占3.5%[4]。本組LAS病例約占同時期患者總數的3.45%，與西班牙的發病率相似。FELDTKELLER等[5]研究HLA-B27陽性與陰性AS患者的發病年齡、診斷延遲，發現945例AS患者的平均發病年齡為（25.1±8.5）歲，其中HLA-B27陽性患者發病年齡為（24.8±8.3）歲，陰性患者發病年齡為（27.7±10.0）歲。HLA-B27陰性患者40歲以上發病者占13%，高于陽性的5%。CHEN等[6]研究青少年、成人發病和LAS的臨床功能和射線學差異，發現≥40歲的LAS占3.5%。

LAS患者比早發患者容易出現頸椎受累和下肢關節炎。LAS常被誤診為其他老年骨病，尤其是缺乏中軸癥狀的患者。LAS尚未被廣泛重視，易被誤診。遇有外周關節癥狀表現的老年患者，要提高LAS警惕性，應與骨關節炎、纖維肌痛綜合征、惡性腫瘤的風濕病樣表現、骨質疏松癥等鑒別。

文獻報告LAS與中、青年AS比較，有以下特點：①發病年齡 > 45歲[7-8]。②性別：男、女性發病例數大致相等，比較接近1∶1，可見女性發病在老年后逐漸增多。③發病時臨床癥狀：主要為外周關節癥狀。④實驗室檢查：貧血與ESR明顯升高多見。⑤X線檢查：骶髂關節炎較嚴重。法國學者研究認為，LAS患者容易出現足部水腫，背痛不常見[6]。腕關節超聲評估顯示總伸肌腱厚度增加[4]。

本組1例不明原因雙下肢水腫，1例不明原因ESR、CRP明顯升高，1例不明原因雙下肢疼痛，均未見相關報道。

LAS的治療有其特點：并非完全病情緩和，預后良好。羅薇等[8]認為，9例患者對非甾體抗炎藥治療反應差，對小劑量激素治療敏感，建議可少用或不用非甾體抗炎藥，直接短期內應用小劑量激素減輕病情，同時應用改善病情抗風濕藥等。

脊柱關節炎的達標治療原則也同樣適用于老年人，但要求有一定的調整，尤其是生物制劑。KARAARSLAN等[3，9]報告生物制劑可用于治療LAS，用法同年輕患者。應用生物制劑需要謹慎評估，經過個體化及規范化治療，大多數患者的病情可以緩解。

參考文獻

[1] CALIN A，ELSWOOD J，EDMUNDS L.Late onset ankylosing spondylitis：a distinct disorder？[J].Br J Rheumatol，1991，30（1）：69-70.

[2] 徐艷，王文，于哲，等.老年強直性脊柱炎32例臨床特點分析[J].風濕病與關節炎，2019，8（7）：29-32.

[3] KARAARSLAN A，YILMAZ H，AYCAN H，et al.Demographic，clinical，and laboratory features of Turkish patients with late onset ankylosing spondylitis[J].Bosn J Basic Med Sci，2015，15（3）：64-67.

[4] MANTILLA C，DEL PINO-MONTES J，COLLANTES-ESTEVEZ E，et al.Clinical features of late-onset ankylosing spondylitis：comparison with early-onset disease[J].J Rheumatol，2012，39（5）：1008-1012.

[5] FELDTKELLER E，ASIM KHAN M，VAN DER HEIJ D，et al.Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs.positive patients with ankylosing spondylitis[J].Rheumatol Int，2003，23（2）：61-66.

[6] CHEN HA，CHEN CH，LIAO HT，et al.Clinical，functional，and radiographic differences among juvenile-onset，adult-onset，and late-onset ankylosing spondylitis[J].J Rheumatol，2012，39（5）：1012-1018.

[7] 陳秀慧，邱明山，陳進春.晚發型強直性脊柱炎1例及相關文獻復習[J].風濕病與關節炎，2017，6（2）：58-60.

[8] 羅薇，閻小萍，金笛兒，等.晚發強直性脊柱炎十例臨床分析[J].中華風濕病學雜志，2007，11（9）：571-572.

[9] TOUSSIRO ?.Diagnosis and management of late-onset spondyloarthritis：implications of treat-to-target recommendations[J].Drug Aging，2015，32（7）：515-524.

收稿日期：2021-05-25;修回日期：2021-06-29