三級醫院醫務人員對兒童哮喘服務鏈認知和感受的質性研究

秦月香 姚文英 盧敏 楊巾夏

摘 要 目的：通過分析三級醫院醫務人員對建立醫院-社區-家庭兒童哮喘服務鏈的認知和感受，為構建哮喘兒童連續性照護模式提供參考。方法：于2021年2月選取江蘇省蘇州市蘇州大學附屬兒童醫院、南京醫科大學附屬蘇州市立醫院和南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院兒童呼吸科和哮喘中心的醫務人員為訪談對象進行半結構式深度訪談，共有15名醫務人員參與本次訪談。結果：訪談結果顯示，醫院-社區-家庭兒童哮喘服務鏈的構建和完善需要較長過渡期，政府相關政策推動了服務鏈的發展，但服務鏈的構建面臨諸如上下級醫院聯系不夠緊密、社區衛生服務中心哮喘診療技術有待提升、欠缺危重癥哮喘急救能力和設備、哮喘評估相關技術支持有待完善等問題。結論：醫院-社區-家庭兒童哮喘服務鏈的構建還存在諸多困難，應加強政策引導和宣傳力度，完善社區哮喘相關硬件設施配備，強化醫務人員哮喘專業技能培訓。

關鍵詞 兒童哮喘；服務鏈；認知；質性研究

中圖分類號：R725.6 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）16-0015-04

Qualitative research of the cognition and feeling of medical staff in tertiary hospitals on the service chain of children with asthma

QIN Yuexiang1， YAO Wenying2， LU Min1， YANG Jinxia2（1. Department of Respiratory of Childrens Hospital of Soochow University， Suzhou 215000， China； 2. Department of Nursing of Childrens Hospital of Soochow University， Suzhou 215000， China）

ABSTRACT Objective： To provide a reference for constructing a continuous care mode for children with asthma through analyzing the cognition and feeling of medical staff in tertiary hospitals on establishing a hospital-community-family service chain for children with asthma. Methods： In February 2021， medical staff from the Childrens Hospital Affiliated to Soochow University in Suzhou City， Jiangsu Province， Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， and Childrens Respiratory Department and Asthma Center of Suzhou Science and Technology City Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were selected as the interview subjects for semi-structured in-depth interviews， and there were a total of 15 medical staff who participated in this interview. Results： The interview results showed that the construction and improvement of the hospital-community-family service chain for children with asthma required a long transition period， related government policies had promoted the development of the service chain， however， the construction of the service chain faced problems such as insufficient connection between the upper and lower hospitals and community health services， the asthma diagnosis and treatment technology in the community health service centers needing to be improved， the lack of critical asthma first aid capabilities and equipment， and the related technical support for asthma assessment needing to be improved. Conclusion： There are still many difficulties in the construction of the hospital-community-family service chain for children with asthma， policy guidance and publicity should be strengthened， the hardware facilities related to asthma in the community should be improved， and the asthma professional skills training of medical staff should be strengthened.

KEY WORDS child asthma； service chain； cognition； qualitative research

近年來，兒童哮喘發病率逐年上升，且控制水平低下，調查顯示北京兒童哮喘控制率僅為65.7%[1]。哮喘兒童的診療需求與醫療資源不相匹配、缺少規范化管理是導致病情控制不佳的重要原因之一[2]。楊海苓等[3]提出，應通過整合醫院、社區等資源將不同服務主體聯系起來，建立醫院-社區-家庭兒童哮喘服務鏈（簡稱兒童哮喘服務鏈），形成互助合作關系，從而提升哮喘管理水平[4]。2018年10月，《蘇州市健康市民“531”行動倍增計劃實施方案》[5]正式啟動，由蘇州大學附屬兒童醫院、南京醫科大學附屬蘇州市立醫院和南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院這3家具備兒童哮喘?？苾瀯莸娜夅t院作為區域防治指導中心，對接蘇州23家兒童過敏性哮喘社區防治點，逐步推行兒童哮喘服務鏈模式[6]。本次研究通過分析三級醫院醫務人員對建立兒童哮喘服務鏈的認知和感受，為構建哮喘兒童連續性照護模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年2月選取江蘇省蘇州市蘇州大學附屬兒童醫院、南京醫科大學附屬蘇州市立醫院和南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院兒童呼吸科和哮喘中心的醫務人員為訪談對象。納入標準：①從事兒童呼吸相關專業工作3年及以上者；②本科及以上學歷者；③知情并自愿參與本次研究者。樣本量的確定以資料出現重復、信息飽和且分析資料時不出現新的主題為止。共有15名醫務人員參與本次訪談，受訪者一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

結合文獻查閱和小組討論形成如下訪談題綱：（1）請您談談對兒童哮喘服務鏈的看法或感受；（2）您認為兒童哮喘服務鏈的運行現狀如何；（3）您認為兒童哮喘服務鏈構建過程中面臨哪些問題。

訪談前對訪談員進行質性研究的相關培訓，提前告知受訪者本次研究的目的和方法，征得同意后進行錄音并記錄關鍵信息和非語言資料，每次訪談時間為15～30 min。運用描述性現象學為指導進行半結構式深度訪談，訪談員合理使用訪談技巧啟發受訪者深入表達想法，對有疑問之處進行核對和確認，盡可能挖掘更多精準信息。

1.2.2 資料分析

采用Colaizzi現象學分析法對訪談資料進行分析[7]：（1）將語音轉錄成文字，反復進行閱讀和分析；（2）運用Nvivo 11軟件對有意義的觀點進行編碼；（3）將編碼進行歸類并形成主題；（4）審核主題并查看相關材料是否與主題相符，對不符合的材料重新進行編碼；（5）精煉主題及相關材料，升華主題概念；（6）生成報告，選擇有說服力的原始材料對主題進行佐證；（7）將分析結果發給受訪者，讓其進行核實。

2 結果

2.1 服務鏈的構建和完善需要較長過渡期

15名受訪者均認可建立兒童哮喘服務鏈的意義，但認為服務鏈的構建和完善還需要較長過渡期。

受訪者C：“如果兒童哮喘服務鏈的所有環節都暢通無阻，哮喘患兒的就診會更便捷，同時也能夠有效分流患者、降低交叉感染風險，但服務鏈的構建需要較長時間的摸索和過渡?！?/p>

2.2 政府相關政策推動了服務鏈發展

3名受訪者認為國家及蘇州市政府出臺的相關政策促進了兒童哮喘服務鏈的發展。

受訪者K：“《蘇州市健康市民“531”行動倍增計劃實施方案》[5]提出應逐步建立具有?？茖２√厣木C合健康管理模式，并通過下沉優質醫療資源提升基層診療水平，未來哮喘患兒就能夠在社區防治點進行治療和隨訪?！笔茉L者N：“2015年國家衛生健康委員會提出應大力推進分級診療模式，這在一定程度上能夠推動兒童哮喘服務鏈的發展?！笔茉L者O：“兒童哮喘藥物在國家基本藥物目錄內，國家對于兒童哮喘藥物供應和采購價格的控制也能促進兒童哮喘服務鏈的發展?！?/p>

2.3 服務鏈構建面臨問題

2.3.1 上下級醫院聯系不夠緊密

8名受訪者認為目前雙向轉診制度不夠完善，6名受訪者認為上級醫院對社區衛生服務中心的指導不夠，3名受訪者認為慢性病信息管理系統的聯動功能有待改善，5名受訪者認為社區醫師缺乏與上級醫院醫師溝通的意識。

受訪者A：“社區衛生服務中心和三級醫院的雙向轉診制度存在問題，目前無法實行點對點或點對片轉診?！笔茉L者G：“按相關規定，應由1名三級醫院的主任醫師負責指導1～2個兒童過敏性哮喘社區防治點，并定期到社區進行坐診和帶教，但目前這項工作落實不到位?！笔茉L者I：”我們應該學習廣州的陳愛歡教授團隊，通過電腦遠程會診的形式指導社區醫師進行診療?！笔茉L者M：“哮喘患兒的健康檔案不能互聯互通，執行過程中有問題也不能及時得到反饋和解決，慢性病信息管理系統的功能有待加強?！笔茉L者N：“患兒轉診到社區后，即使病情穩定，也應讓其每3～6個月到上級醫院進行一次復診，查看社區診療方案是否合理有效，目前社區醫師缺乏這樣的意識?！?/p>

2.3.2 兒童哮喘診療技術有待提升

15名受訪者均認為社區醫師的哮喘診療經驗不足，哮喘診療技術也有待提升。

受訪者E：“社區全科醫師以治療成人哮喘為主，對哮喘患兒診斷標準掌握不夠精準?！笔茉L者C：“兒童哮喘的治療方案和相關指南不斷更新，社區醫務人員的相關知識技能也應不斷更新?！笔茉L者L：“社區醫師的兒童哮喘相關知識儲備相對較少，患兒在社區的診療方案可能與三級醫院不同，治療效果相對來說會差一些?！?/p>

2.3.3 醫護人力不足

15名受訪者均認為社區衛生服務中心醫護人力不足，進行兒童哮喘管理工作沒有額外補貼，影響其工作積極性。

受訪者G：“社區醫護人員工作很忙，存在人手不夠的問題，兼做兒童哮喘管理工作也沒有額外補貼，影響他們的工作積極性?！笔茉L者H：“社區全科醫師除本職工作外，還需要處理其他相關工作，沒有額外精力和時間進行兒童哮喘管理?！?/p>

2.3.4 欠缺危重癥哮喘急救能力和設備

15名受訪者均認為社區衛生服務中心在急救能力和急救設備配備方面有所欠缺。

受訪者A：“接診過程中患兒如發生哮喘急性發作的情況，醫師一定要具備危重癥識別和搶救的能力，同時配備基本急救設備，但這些社區衛生服務中心都比較缺乏?！?/p>

2.3.5 哮喘評估相關技術支持有待完善

7名受訪者認為社區衛生服務中心在哮喘評估工具及肺功能儀器操作技能方面均有所欠缺，1名受訪者認為社區對肺功能測定的質量控制不嚴格。

受訪者F：“社區衛生服務中心的輔助檢查設施比較落后，缺乏如肺功能檢查儀器、呼出氣一氧化氮檢測、過敏原檢測手段和哮喘評估問卷等相關輔助檢查項目?！笔茉L者I：“社區肺功能檢查儀器簡陋，工作人員的檢測報告解讀能力也較弱，對肺功能儀器測定的質量控制也不是很嚴格，如開機前對儀器的自檢與校正等均不到位?！?/p>

2.3.6 兒童哮喘藥物配備不齊全

15名受訪者均認為社區衛生服務中心缺乏兒童規格的哮喘藥物，且藥品種類不全。

受訪者B：“據我所知，很多社區衛生服務中心都缺乏兒童規格的哮喘藥物，而且藥品種類也比較單一?！?/p>

2.3.7 哮喘宣教內容未同質化

10名受訪者均認為社區全科醫師對哮喘疾病的認知度不夠，哮喘宣教知識不足，宣教素材與上級醫院不同步。

受訪者E：“社區醫師大部分是全科醫師，對哮喘的認知不夠，很難向家長和哮喘患兒進行健康宣教?！笔茉L者O：“社區的科普、宣教視頻和三級醫院不同步，可以參照上級醫院的宣教內容進行科普和宣教?！?h3> 3 討論

15名受訪者均認可建立兒童哮喘服務鏈的意義，但認為服務鏈的構建和完善還需要較長過渡期?？赡茉驗閮和真溤跇嫿ㄖ忻媾R較多困難和問題，導致家長不愿意帶患兒去社區衛生服務中心進行就診和疾病管理。政府相關部門應加強政策引導和宣傳力度，逐漸將病情穩定的哮喘兒童引導到社區衛生服務中心進行監測管理，推動兒童哮喘服務鏈的發展。

本次訪談結果顯示，兒童哮喘藥物配備不齊全、慢性病信息管理系統不完善、輔助檢查設施和項目缺乏等是兒童哮喘服務鏈構建過程中面臨的硬件問題。硬件設施配備是否完善是衡量社區衛生服務中心綜合服務能力的重要指標，充足的兒童哮喘藥物、互聯互通的慢性病管理系統和各類哮喘評估設施工具能有效提升兒童哮喘門診的服務質量。

15名受訪者均認為社區醫師的哮喘診療經驗不足，哮喘診療技術也有待提升，分析原因可能與社區衛生服務中心開展的兒童哮喘相關培訓形式單一、內容不夠全面有關[8]。相關培訓機構和上級醫院應定期對社區醫務人員開展兒童哮喘相關知識和技能培訓，在培訓內容方面增加適用于基層醫療機構的哮喘防治指南和診療規范等，同時創新培訓方式，通過視頻教學、微信、電子郵件等形式進行互動交流，共享兒童哮喘相關的信息和知識，反饋兒童哮喘診療過程中的相關問題，教學相長，合作共贏[9-10]。

綜上所述，兒童哮喘服務鏈的構建還存在諸多困難，應加強政策引導和宣傳力度，完善社區哮喘相關硬件設施配備，強化醫務人員哮喘專業技能培訓。本次研究僅從三級醫院醫務人員的角度進行了質性研究分析，具有一定的局限性，后續將進一步探討哮喘兒童家屬、二級醫院及社區衛生服務中心醫務人員在兒童哮喘服務鏈推行過程中的認知和感受。

參考文獻

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