遠中三角瓣在下頜阻生第三磨牙拔除術中的應用

劉濟遠 劉暢 潘劍 曲濤 華成舸

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院，成都610041

下頜第三磨牙阻生的發生率高達35.9%～58.7%，可能導致一系列并發癥，預防或治療性拔除是臨床的主要干預措施[1-2]。阻生第三磨牙因萌出不足，故拔除過程中多需翻瓣暴露。不同的翻瓣設計對術中操作難易程度及術后愈合過程具有一定的影響[3-6]。目前臨床上存在多種黏骨膜瓣設計，包括Szmyd近中三角瓣[3]、封套瓣[4]、帶蒂鄰位瓣[5]、逗號瓣[6]等。其中，Szmyd近中三角瓣和封套瓣是最被廣泛應用的翻瓣方式，各具有特點，但其優劣尚無共識。

筆者通過臨床實踐及錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）結果研究發現，在下頜骨磨牙后墊區，下頜骨體向下頜升支移行部位常具有頰側外展，而埋伏阻生第三磨牙正是存在于該區域?；谠摪l現，筆者設計了命名為遠中三角瓣的改良封套瓣：其與封套瓣的區別在于，其遠端切口不向后直伸，而是沿下頜骨外斜線向頰側前庭傾斜，長度約5 mm。遠中三角瓣手術視野暴露程度取決于頰部延伸切口的長度。本前瞻性研究旨在比較遠中三角瓣、近中三角瓣和封套瓣在下頜第三磨牙拔除術中的應用便利性及術后反應的差異，評估遠中三角瓣是否為一種下頜第三磨牙拔除術中可行的翻瓣方式。

1 材料和方法

本研究是一項由四川大學華西口腔醫院頜面外科實施的單中心、單盲隨機平行對照試驗，經四川大學華西口腔醫院倫理委員會批準（WCH‐SIRB-D-2014-109），已在中國臨床試驗注冊中心（www.chictr.org.cn）上注冊，注冊號為Chi CTRICR-15006182。

1.1 研究對象

選取2017年1—6月在四川大學華西口腔醫院頜面外科門診就診且滿足納入標準的60例下頜第三磨牙近中中位阻生患者為研究對象，其中男性27例，女性33例，平均年齡22.17歲。納入標準：1）患者至少具有一側下頜第三磨牙近中中位阻生，因治療或預防因素要求拔除；2）年齡18～30歲；3）正畸患者（可在正畸治療前或治療中），且能在拔牙后完成隨訪3個月。排除標準：1）患有不適宜拔牙的系統性疾??；2）近2周內具有抗菌藥物服用史；3）處于孕期、備孕期或經期的女性；4）近2周內發生過急性冠周炎；5）鄰牙（下頜第二磨牙）患有牙周炎、牙髓炎或齲齒。告知治療計劃以及研究過程，60例患者均同意并簽署知情同意書。

分組：將60例患者通過隨機軟件分為3組，A組為遠中三角瓣組，B組為近中三角瓣組，C組為封套瓣組，分別采用相應的翻瓣方式。每組20例。在整個研究過程中，隱藏的隨機信息在每例患者手術前30 min由研究助理告知外科醫生分組情況。

1.2 手術方法

排除各項手術禁忌，簽署手術同意書及臨床試驗知情同意書?？趦韧獬Ｒ幭句伣?，含1∶200 000腎上腺素的2%利多卡因常規行下牙槽神經、頰神經及舌神經阻滯麻醉。各組均由同一位經驗豐富的牙槽外科醫師實施手術，翻瓣方式按照分組進行，具體如下。

遠中三角瓣組：自下頜第二磨牙頰側中點開始，沿頰側齦緣向遠中做一連續切口直至頰側和遠中牙齦轉角處，后外展60°～70°向頰側作5 mm切口（圖1左）。近中三角瓣組：自下頜第二磨牙頰側中點開始，沿頰側齦緣向遠中做一連續切口直至磨牙后墊區5 mm，再自下頜第二磨牙頰側中點向頰側前庭溝做一附加切口（圖1中）。封套瓣組：自下頜第一磨牙和第二磨牙間牙齦乳頭開始，沿頰側齦緣向遠中做一連續切口直至磨牙后墊區5 mm（圖1右）。

圖1 3種翻瓣方式Fig 1 Three kinds of flap designing

3組患者翻瓣（圖2）后，均遵循微創力學原理[7]，使用渦輪機對患牙行分冠、分根、去除阻力后拔除，手術結束后創口均無張力縫合。記錄手術持續時間。術后常規交代注意事項。所有患者均排除過敏史后服用抗生素3 d，阿莫西林0.25 g口服，每日3次，過敏者則選擇阿奇霉素0.5 g口服，每日1次。

圖2 3組的翻瓣暴露過程Fig 2 Flap exposure process of three groups

1.3 評價方法

術前（基線）檢測指標如下。1）張口度：最大張口時上下中切牙切緣之間的距離。2）腫脹基線：分別用軟尺測量患者耳屏-鼻翼、耳屏-嘴角、耳屏-頦點間距作為基線（圖2）。3）鄰牙牙周探診深度（periodontal probing depth，PPD）：測量第二磨牙近頰、頰側、遠頰、近舌、舌側、遠舌的PPD。

術后檢測指標：分別于術后1 d、2 d、3 d、7 d、1月、2月、3月進行隨訪，記錄以下結果。1）疼痛程度：采取視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），設置一10 cm橫線，0端表示無痛，10端表示劇痛，患者根據自我感覺在橫線標記，記錄疼痛值。測量時間點為術后1、2、3、7 d。2）腫脹程度：術后1、2、3、7 d分別測量患者耳屏-頦點、耳屏-鼻翼、耳屏-嘴角間距，將術后間距與術前基線對比，分析腫脹程度（術后-術前）。測量時間點為術后1、2、3、7 d。3）張口度：術后1、2、3、7 d及1、2、3月分別檢測患者張口度。4）牙周指數：術后1、2、3月檢測相鄰磨牙PPD，并檢測第二磨牙遠中是否存在裂隙。5）其他：包括術后出血需要手術、術后感染、下唇、舌體及頰側黏膜麻木等指標。

1.4 統計學分析

目標樣本量為每組20顆磨牙（3組共60顆磨牙），假設Ⅰ型誤差為0.05（雙側），統計功效為80%，標準差為1 mm。

統計分析由獨立統計研究人員以SPSS 20.0軟件進行。定量數據和定性數據分別采用重復測量方差分析和卡方檢驗，顯著性水平為0.05（雙側）。此外，如果檢測到組間的統計差異，將使用事后多重比較（定量數據使用Student-Newman-Keuls q檢驗，定性數據使用卡方檢驗）。

2 結果

60例患者的術前基本情況見表1。60例患者均順利完成拔牙，并完整參與了3個月的隨訪，無患者中途退出。本研究未觀察到1例術后感染、術后嚴重出血或下唇、舌體、頰部黏膜感覺障礙。

表1 受試者基本情況Tab 1 Baseline comparability of subjects

3組手術時間、術后疼痛、術后腫脹以及張口度對比見表2。

表2 3組手術時間、術后疼痛、術后腫脹以及張口度對比Tab 2 Comparation of operation time,postoperative pain,swelling and trismus among three groups

遠中三角瓣組、近中三角瓣組和封套瓣組的平均手術時間分別為（8.40±5.91）、（8.95±4.11）、（7.95±5.04）min。3組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

術后疼痛隨時間變化顯著（P=0.000），在術后第7天，遠中三角瓣組、近中三角瓣組和封套瓣組疼痛VAS值分別為2.90±4.61、7.50±10.57、4.95±6.60，少數患者仍有痛感。遠中三角瓣組疼痛反應最小，但3組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

術后腫脹隨時間變化顯著（P=0.000），在術后第7天，遠中三角瓣組、近中三角瓣組和封套瓣組術后腫脹分別為（0.7±3.3）、（0.3±4.1）、（0.9±3.8）mm。在腫脹方面，3組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

術后張口度在術后7 d內隨時間變化顯著（P=0.000），第7天基本恢復正常，在其后3次隨訪中變化不大。3組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

第二磨牙近頰、頰側及舌側中點3個測量點的PPD未隨時間變化（P=0.955、0.200、0.101），而遠頰、近舌和遠舌部PPD隨時間變化具有統計學意義（P=0.000、0.033、0.000）。在6個位點的組間比較中，各組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1、2、3月各個時間點上，3組第二磨牙遠中裂隙差異均無統計學意義（P=0.918、0.490、0.362）（表3）。

表3 3組第二磨牙牙周情況及遠中裂隙對比Tab 3 Results of long time follow-up of PPD and distal dehiscence

3 討論

阻生第三磨牙拔除術后并發癥是造成患者畏懼的重要原因，也涉及醫療安全和質量控制。術后疼痛、腫脹、感染、張口受限及神經功能障礙是第三磨牙拔除術后的常見并發癥[8]。在第三磨牙拔除過程中，常需應用翻瓣術來暴露術野。為了既達到減少創傷又能良好暴露的目的，學者們設計了各種翻瓣方式，如近中三角瓣、封套瓣、逗號瓣等，期待達到減少術中創傷和術后反應的效果[8]。

Szmyd近中三角瓣[3]是一種改良的近中三角瓣，其松弛切口位于第二磨牙的遠端，向頰側延伸，便于術中暴露。該松弛切口術后應謹慎縫合，以免出現術后齦裂。封套瓣[4]因翻瓣方式類似信封開口，又稱信封瓣，其設計中并沒有頰側松弛切口，而是應用近中齦緣切口幫助術野暴露，術野顯露取決于近中齦緣切口延伸的長度。近中三角瓣和封套瓣作為被廣泛應用的翻瓣方式，大量研究[4,9-13]從術后疼痛、腫脹、張口受限、鄰牙遠中裂隙以及牙周狀況等方面進行對比研究，認為2種翻瓣設計各有優劣，如何在手術中選擇應用尚未形成共識。

封套瓣翻瓣創口像信封一樣是從上往下深入的，所以操作視線和角度受限，同時也因為術野狹窄深入，導致操作較為困難并易發生氣腫。近中三角瓣相較封套瓣，可獲得更好的手術視野，但其頰部松解切口會導致更多的第二磨牙牙周創傷，這可能與術后疼痛和腫脹有關[14]。另一方面，在某些埋伏阻生第三磨牙病例中，如果牙齒埋伏位置較術前評估更加靠向近中，那么，頰側松弛切口對進一步向近中暴露術野具有一定的限制。因此，筆者設想，如果將松頰側松解切口做在遠中，可以兼具上述2種翻瓣方式的優點。實際操作證實，遠中三角瓣的設計結合了Szmyd近中三角瓣和封套瓣的優點：具有Szmyd近中三角瓣良好的手術視野，封套瓣較小的鄰牙牙周創傷，且由于遠中切口有利于組織瓣下翻，故而近中齦緣切口可僅局限于第二磨牙，避免向第一磨牙側延長。

本研究比較了遠中三角瓣、封套瓣、Szmyd近中三角瓣這3種不同的翻瓣設計，結果表明這3種翻瓣設計在手術時間、術后疼痛、腫脹、張口受限和鄰牙牙周狀況等方面均無統計學差異，與之前封套瓣與Szmyd近中三角瓣之間的對比研究結果相符[5,9,15-18]。

遠中三角瓣與封套瓣設計的主要區別在于：遠中三角瓣的遠端松解切口向頰側前庭傾斜延伸，而封套瓣的遠端松弛切口則是頰側齦溝切口平行延伸。與封套瓣相比，選擇遠中三角瓣可能獲得更好的術野暴露和手術便利性。通過下頜骨的影像學3D重建研究證實，下頜升支在磨牙后墊區域有個明顯的外展，因此，采用遠中三角瓣可以與下頜升支平行，從而更好地暴露埋伏于骨內的牙或牙根。同時，采用頰側切口方便使用渦輪機時采用頰側入路，對于無關節疾病的患者，可使其拔牙過程更加舒適；對于張口受限患者，為拔除阻生第三磨牙提供了更方便的入路。另外，封套瓣遠中的延伸松解切口極易進入血供較為豐富的下頜升支內側黏膜，導致術中出血和手術視野不清，甚至對走行于該區域的舌神經造成影響，引起術后舌部感覺功能障礙。

顳肌前束肌腱（anterior distal temporalis ten‐don，ADTT）附著在磨牙后墊的近中外側邊緣。遠中三角瓣的頰側延伸切口理論上會經過ADTT在磨牙后墊的附著區域。那么，遠中三角瓣可能造成ADTT損傷，是否會影響術后張口度，成為了研究者重點關注的問題。目前僅有專家基于解剖學的理解，經驗性地認為切口越過磨牙后墊區，損傷ADTT可能會導致開口受限，而并無臨床研究證實。本研究結果顯示，遠中三角瓣組術后張口受限與其他2組之間無顯著差異，提示遠中三角瓣對ADTT的潛在損傷可能對患者術后張口度影響不大。另外，關于頰側切口可能涉及頰長神經分支的問題，筆者的臨床實踐及本研究結果均表明，頰側切口術后均未出現明顯的頰側黏膜術后麻木的情況，這可能與感覺神經末梢的恢復和局部感覺的代償方式有關[19]。

阻生第三磨牙拔除后第二磨牙遠中裂隙可能導致持續的冷熱過敏和食物殘渣堆積，是常見的阻生第三磨牙拔除后短期并發癥之一。本研究顯示，遠中三角瓣組、封套瓣組、近中三角瓣組間不同時間段第二磨牙遠中裂隙率無明顯差異，說明3種翻瓣在中位阻生智齒中無明顯差異。

本研究結果表明，遠中三角瓣頰側延伸切口并不會增加患者的不良術后反應，頰側切口越過下頜骨外斜線或前庭溝底不會導致局部麻木或加重術后的張口受限。反而，通過頰側延伸切口可以幫助外科醫生獲得更好的手術視野。

本研究表明，就中位阻生第三磨牙拔除術而言，遠中三角瓣與近中三角瓣、封套瓣相比，術后反應和對鄰牙牙周的影響無明顯差異，但遠中三角瓣具有方便暴露術野、對患者張口度要求不高等優勢，是阻生智齒拔除術中可供選擇的翻瓣方案之一。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。