經外周置入中心靜脈導管并發癥干預策略研究

尹玉霞 王魯寧 姚秀軍 張海軍

1 北京科技大學材料科學與工程學院 （北京 100083）

2 生物醫用材料改性技術國家地方聯合工程實驗室 （山東 德州 251100）

3 山東省醫療器械產品質量檢驗中心 （山東 濟南 250101）

4 同濟大學醫學院介入血管研究所 （上海 200072）

內容提要： 經外周置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）臨床應用廣泛，經歷了盲法穿刺、超聲引導穿刺、腔內心電圖定位等幾個發展階段，大大提高了穿刺成功率和置管成功率，顯著降低了導管相關性并發癥。但是導管留置期間并發癥仍不可忽視。隧道式PICC是通過皮下隧道將PICC出口位點與穿刺位點遠離的技術，可以降低靜脈血栓和感染發生率、導管移位率、出血。另外，對于創傷、燒傷、瘢痕等導致皮膚受損，易感染或不易觀察穿刺點周圍組織的患者，出口位置選擇性更多。隧道PICC是一種應用前景廣闊的PICC置管新技術。

經外周置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）經貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈等外周靜脈置入，尖端位于中心靜脈，主要應用于中長期靜脈輸液、輸注刺激性藥物以及間歇性輸注化療藥物的患者[1]。與經鎖骨下、頸內靜脈穿刺的中心靜脈導管（Central Venous Catheter，CVC）相比，具有安全、方便、留置時間長、感染率低等優點[2,3]。PICC置管操作便捷，比CVC、輸液港危險度低，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴重并發癥，如氣胸、血胸、空氣栓塞等[4]。CVC和輸液港需要有資質的醫生在手術室操作，PICC置管由?？谱o士在門診或病房遵循最大無菌屏障的要求即可完成，臨床應用日益廣泛[5]。

1.PICC相關并發癥及影響因素

盡管PICC的應用為患者帶來許多好處，比如降低感染發生率，減少維護次數，延長使用時間等，但是仍不可避免發生血管通路裝置的共有并發癥，如斷管、脫管、堵管、出血、滲液、穿刺點感染、靜脈血栓、導管相關性血流感染，靜脈炎等[6]。按照發生階段，可分為置管期和留置期并發癥。置管期并發癥可包括穿刺失敗、誤穿動脈、誤穿神經、淋巴滲液、導管異位等，目前在超聲引導下賽丁格技術穿刺及腔內心電圖定位（ECG）技術的引導下，置管期并發癥顯著降低，穿刺和置管成功率達到90%以上[7]。留置期并發癥主要有靜脈血栓、靜脈炎、導管相關性血流感染、導管移位、導管脫出及斷管、堵管等，發生原因比較復雜，主要跟置管操作、導管因素、藥物性質和患者因素有關[8,9]。目前導管有硅膠和聚氨酯兩種材質的導管，其生物相容性優異，不易與藥物發生反應，機械性能良好。在《輸液治療實踐標準》及PICC置管系統化管理策略的指導下，置管護士的操作進一步規范和科學，但是仍有約10%以上的患者會發生并發癥。

中國協和醫院一項研究顯示，PICC總體并發癥約17%，其中有癥狀的上肢深靜脈血栓1.9%，導管相關性血流感染1.3%，靜脈炎2.1%，皮膚過敏4.6%，導管斷裂1.5%，導管堵塞3.4%，意外拔出2.3%[10]。導管在血管的占位效應引起的深靜脈血栓可能導致肺栓塞而致命，成為各國研究者們最密切關注的并發癥。多項研究顯示，肝素并不能預防深靜脈血栓的發生，反而會帶來出血、凝血功能異常的風險[11-13]。因此選取更粗大的血管，優化靜脈與導管直徑比（>3:1），減少PICC在血管內的置入長度，降低患者肢體活動導致的機械摩擦損傷成為研究的要點[14]。此外，在傳統穿刺操作過程中，穿刺點、出口點與皮膚血管在同一位置，鋼針套管或穿刺鞘直徑大于PICC導管，套管退出后血液就會從PICC導管外周滲出，有可能發生繼發性出血、導管移動滑出、感染等不良反應。

2.Zone Insertion Method（ZIM）分區及隧道PICC

Zone Insertion Method（ZIM）分區方法對最合適穿刺的區域進行了清晰的、可測量及可重復的定義（見圖1）[15]。測量從肘橫紋到腋窩線的長度（一般為18～24cm），將這段長度分成3個相等的部分，靠近肘部為紅區，中間為綠區，靠近腋窩處為黃區。紅區靜脈細，走形多變，不利于穿刺和留置導管；并且肘關節處肌肉活動多，不利于固定導管；紅色區域置管其穿刺失敗、皮下血腫、血栓形成、感染的概率大大提高，患者的耐受性也比較差，因此紅色區域既不適合作為穿刺點也不適合作為導管出口位置?！袄硐搿眳^域是綠區近身體段的半部分，大約3～4cm。在這個區域，貴要靜脈相對粗大，走行好，遠離神經血管束，較少受手臂肌肉群的牽拉。加上該處的皮膚通常是干燥和無毛的，因此常規做為導管的穿刺和出口位置。越靠近腋窩處（黃區），靜脈血管直徑越大、血流速度越塊，置入PICC長度越短，血管占位效應影響越低。但是該部位多毛發、體液分泌量大，易感染，機械摩擦大，易脫管移位，常規PICC置管時不作為血管穿刺部位的首選。但是如果在黃區穿刺，引5cm左右的皮下隧道到綠區，則可以更好地固定導管，減少感染和血栓的發生。

圖1. Zone Insertion Method（ZIM）分區方法（注：上臂自肘橫紋到腋窩線平均分為三個區域，紅區、綠區和黃區，圖中量的自內上髁往上12cm處為最佳進針點）

皮下隧道的創建可分為兩種方式：一種是順行隧道，即順血流行進方向制備皮下隧道。導管首先通過出口位置與穿刺點間的皮下組織，再進入靜脈使尖端到達理想位置[16-18]。順行隧道一般適用于前端開口式導管。另一種是逆行隧道即逆血流行進方向制備皮下隧道。導管首先通過導管鞘進入靜脈并使導管尖端到達理想位置后，然后自穿刺點至出口位置逆行創建隧道，導管自穿刺點經皮下隧道逆行至出口位置后再做修剪和固定。制備皮下隧道的器材可根據擬制備皮下隧道的長度選擇套管針、隧道針等。近年來，以ZIM分區為基礎的隧道PICC技術得到了延伸和擴展，同樣適用于股靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、頸內靜脈穿刺置管。

3.隧道PICC臨床研究進展

馬來亞大學醫學中心Nawawi等[19,20]進行了一項比較隧道PICC與傳統PICC導管相關性血流感染的前瞻性隨機對照研究。研究顯示，50名置入隧道PICC的患者共留置2352個導管日，其中8名患者（16%）出現感染，3名患者（6%）出現CLABSI，發生率1.3/1000導管日。50名傳統方法置入PICC的患者共留置1355個導管日，其中17名患者（34%）出現感染（P=0.1），6名患者（12%）出現CLABSI（P=0.3），發率4.4/1000導管日。此外，隧道PICC的使用顯著延長了導管的留置時間（47，27d，P=0.012），而皮下隧道的建立僅需要5min。

雅典國立大學的Konstantinou[21]教授將2014年8月～2014年11月接受PICC植入的60名患者隨機分為兩組，30例采取常規的PICC置管術，30例采用隧道式PICC。兩組操作成功率均為100%，未增加患者疼痛，常規PICC組中有5例（16.7%）在術后24h內出血，隧道PICC組在治療結束時未發現血栓形成、出血或回流問題。

我國研究者對隧道PICC技術進行了更為深入和詳盡的研究。唐新姨[22]對69例患者采用皮下隧道法PICC靜脈置管（觀察組），60例患者采用傳統PICC靜脈置管（對照組），結果顯示隧道PICC置管方法操作容易，成功率高，并發癥少，有效降低了穿刺部位出血及導管移位。王春姝等[23]開展了經鎖骨下靜脈置入PICC導管加皮下隧道的研究，結果顯示與普通經鎖骨下靜脈置入PICC（對照組）相比，隧道PICC的留置時間（（259.97±12.81），（65.95±10.79）d）顯著性延長，導管培養細菌陽性率（3.33%，13.33%）及血培養陽性率（1.67%，11.67%)顯著性降低。此外，隧道PICC組導管堵塞、導管脫出發生率均比對照組少。張剛等[24]對19例傳統PICC置管失敗的患者改經頸內靜脈隧道式PICC置管，同期成功施行40例傳統PICC置管。結果顯示，隧道PICC置管成功率高，患者自理能力、舒適度、美觀度均優于傳統PICC置管。胡婷婷等[25]對兩家綜合性三級甲等醫院住院合并上腔靜脈綜合征的惡性腫瘤患者168例進行了股靜脈穿刺留置PICC，并進行了1:1隨機分組，對照組采用經大腿中段股靜脈穿刺留置PICC，實驗組采用隧道式經股靜脈留置PICC。實驗組與對照組一次性穿刺成功率（97.62%，98.81%）、一次性置管成功率（100%，100%）、操作時間（（22.18±3.15），（21.46±2.03）min）、操作痛評分（1.52±0.43，1.48±0.36）、操作出血量評分（3.06±0.27，3.12±0.66）、穿刺點感染率（1.19%，3.57%）、導管堵塞率（2.38%，3.57%），差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組導管脫出率（0.00%，9.52%）、癥狀性血栓形成率（0.00%，8.33%）、帶管總并發癥發生率（3.57%，25%）、穿刺點滲血程度、1周內平均維護次數（1.15±0.13，3.46±0.52）、非計劃拔管率比較（1.19%，15.48%），差異有統計學意義（P<0.05）。

2018年7月～2019年5月一項嚴格設計的單中心、隨機對照、前瞻性試驗共有174名參與者被隨機分配到試驗組（隧道PICC）或對照組（普通非隧道PICC），一直隨訪到拔管[26]。共有168名患者成功進行了PICC置管（試驗組85/87，對照組83/87，97.7%，95.4%，P=0.682）。與對照組相比，試驗組在留置期間并發癥發生率較低（18.4%，32.2%，P=0.036），傷口滲出（27.6%，57.5%，P<0.001），醫用黏合劑相關皮膚損傷（9.2%，25.3%，P=0.005），靜脈血栓形成（1.1%，9.2%，P=0.034），導管移位（1.1%，9.2%，P=0.034）的發生率有顯著性降低。此外，在PICC留置期間，術后1、2和3個月時導管的維護成本更低（P<0.05）。

日前，程文鳳等[27]還創新性地對外周血管通路困難的患者進行了雙隧道技術經頸內靜脈的留置，利用雙隧道技術將導管體表出口由頸部遷移至前胸壁鎖骨中線下方約2橫指處。此種PICC留置方式不限制患者活動和體位，導管隱蔽性良好，舒適度高，留置期間并發癥發生率極低，既能滿足藥物輸注的要求又能滿足患者隱私和美觀需求。

4.隧道PICC研究展望

通過建立皮下隧道可以獲得更優的靜脈/導管直徑比（>3:1），血流速度更快，縮短導管在血管內留置長度，減少機械摩擦，皮下隧道有效固定導管同時增加微生物沿導管逆行感染的難度，可以降低血栓發生率、感染率及移位率，從而使隧道PICC的使用時間延長。另外，對于創傷、燒傷、瘢痕等導致皮膚受損，易感染或不易觀察穿刺點周圍組織的患者，出口位置選擇性更多。對于免疫力低下、出血或感染高風險的患者，臨床獲益更大。皮下組織無神經和血管，皮下隧道的建立并不會給患者帶來額外的疼痛。

綜上所述，隧道式PICC應為更具優勢的PICC留置方法，臨床應用前景光明。但是臨床應用的PICC多為硅膠導管，柔軟易損傷，如何建立皮下隧道以避免對導管的損傷，從而避免長時間留置過程中牽拉引起的導管斷裂；皮下隧道的建立和PICC導管的置入的先后及規范性操作問題；導管尖端的精準定位以避免反復調整的問題是大規模臨床研究的重點。