64排螺旋CTA檢查對顱內動脈瘤的診斷價值

曹鐳　陸志前　陳瑞　張秀芳

【摘要】目的：探討64排螺旋CTA檢查對顱內動脈瘤的診斷價值。方法：對2019年6月1日至2019年12月31日期間因自發性蛛網膜下腔出血入院擬診為顱內動脈瘤的28例患者同時進行CTA和DSA檢查，相比兩項檢查對顱內不同大小的動脈瘤檢出情況。結果：一共發現35個動脈瘤，CTA檢出31個，準確率88.6%，漏診4個，假陰性率11.4%，假陽性5個，假陽性率12.5%：DSA檢出35個，準確率100%，漏診0個，假陰性率0，假陽性0個，假陽性率0。CTA和DSA對顱內的非微小動脈瘤（>3mm）的診斷符合率分別為96.2%和100%，二者比較差異無統計學學意義（P>0.05）。微小動脈瘤（直徑≤3mm）的診斷符合率分別為66.7%和100%，兩組檢出率差異有統計學意義（P<0.05）。結論：CTA雖然對微小動脈瘤的檢出率上存在一定誤差，但CTA具有無創、方便快捷、檢查時長短、費用便宜等優點，可以作為動脈瘤影像檢查的首選方法，而DSA準確性明顯高于CTA，可以作為補充檢查手段。

【關鍵詞】顱內動脈瘤;CT血管造影;數字減影血管造影;微小動脈瘤

【中圖分類號】R816.1;R743 【文獻標識碼】A 【DOI】

顱內動脈瘤是指顱內血管由于各種原因引起的血管異常改變，產生血管局部瘤樣突起的腦血管性疾病，在腦血管疾病中高居第三位[1]，動脈瘤一旦破裂，就會引起蛛網膜下腔出血，繼而導致患者肢體偏癱、失語、意識障礙甚至死亡，因此可以稱其為一顆定時炸彈。致死率高達60%以上[2]，所以，準確而又及時的診斷動脈瘤對患者的治療以及挽救患者的生命具有重要的臨床意義。目前診斷動脈瘤方法有MRA、DSA和CTA。磁共振血管造影（MRA）常規使用時間飛躍法（TOFMRA）是一種無創性、不需注射對比劑且無放射性的檢查方法，經研究證實MRA分辨率不及DSA和CTA，本文不做討論。數字減影血管造影（DSA）是通過減影而獲得血管影像的檢查方法，目前被視為顱內動脈瘤診斷的黃金標準，對顱內動脈瘤的診斷準確性達到了95%以上。但DSA屬于創傷性檢查，檢查時間長，費用高，同時會引起各種并發癥。三維螺旋CT血管造影（CTA）目前已被臨床研究作為診斷顱內動脈瘤首選檢查技術手段，CTA屬于螺旋掃描，通過對容積數據的采集，再經過計算機處理獲得血管影像。CTA在安全性及便捷性上明顯要高于DSA。但對顱內小動脈瘤的診斷上，特別是微小動脈瘤（≤3MM）的診斷有一定的局限性。本文主要對顱內動脈瘤患者的CTA和DSA圖像進行分析，比較分析兩項檢查對不同大小的動脈瘤的檢出情況，以此來評價CTA對顱內動脈瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2019年6月1日至2019年12月31日期間因自發性蛛網膜下腔出血（SAH）的患者，經神經外科開顱夾閉或血管介入手術確診為顱內動脈瘤的28例患者的影像資料，其中男16例，女12例，年齡44-78歲，平均51.6歲。根據SAH患者入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級7例，Ⅳ級6例?；颊咝g前分別進行CTA和DSA檢查。

1.2 檢查技術

CT檢查：采用GE64排CT（GEHealth care Optima TMCT670），配備AW Volume Share4.7工作站。檢查時患者呈仰臥位，頭先進，掃描范圍為顱底至顱頂（頭部CTA）或主動脈弓處至顱頂（頭頸部CTA），管電壓為120KV，管電流180mAs，矩陣512×512，旋轉時間0.4S，對比劑為碘海醇（370mgI/ml），雙筒高壓注射器，注射速度為4.0ml/s，總量60ml，生理鹽水（0.9%氯化鈉）30ml。采用閾值觸發技術，選取胸主動脈中段層面為監測層面，閾值90Hu。注射造影劑10S后開始對監測層面進行軸掃并監測主動脈CT值，每兩秒一次，等達到設定閾值自行觸發掃描。掃描結束后，圖像重建數據為層厚0.625mm，層間距0.625mm，傳至AW4.7工作站進行容積再現（VR）、多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）重建。

DSA檢查：采用飛利浦UNIQFD20型數字減影血管造影機。經股動脈采用Seldinger技術穿刺，于股動脈置入5F導管鞘，選5F單彎造影管選擇性導至雙側頸內動脈或者雙側椎動脈。首次旋轉掃描獲得定位MARK像，復位后以同樣速率進行旋轉掃描，向頸內動脈或椎動脈內注射造影劑，速率3ml/s，共15ml，延遲1s開始掃描。采集數據傳至后處理工作站進行最大密度投影（MIP）、表面遮蓋成像（SSD）及容積重建（VR）重建。

1.3 觀察指標

CTA和DSA圖像分別由1名副高職稱的影像診斷醫師和一名副高職稱的神經介入醫師采用雙盲法進行判斷和分析，內容包括：1.動脈瘤的有無，2動脈瘤的數目，3動脈瘤的大小，4動脈瘤顯示清晰程度。實際動脈瘤數目以外科開顱夾閉所見及血管介入栓塞術為準。

1.4 統計學分析

應用SPSS23.0統計軟件，表示為（%），檢驗為t，組間比較結果有差異，P<0.05。

2 結果

2.1 檢查結果

28例患者共發現35枚動脈瘤，其中22例為單個動脈瘤，5例為2個動脈瘤，1例為3個動脈瘤。CTA一共檢查出31個，準確率為88.6%，漏診4個，假陰性率為11.4%，假陽性5個，誤診率為12.5%：DSA共檢出35個血管瘤，準確率為100%，假陰性率為0，假陽性0個，誤診率為0。

2.2 動脈瘤不同大小檢出情況

CTA和DSA對顱內的非微小動脈瘤（>3mm）的診斷負荷率分別為96.2%和100%，二者比較差異無統計學學意義（P>0.05）;但是在對于微小動脈瘤（直徑≤3mm）的診斷，其診斷符合率分別為66.7%和100%，DSA的診斷與外科手術和介入栓塞的結果一致，準確性明顯比CTA高，兩組檢出率差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 動脈瘤圖像顯示情況

CTA和DSA圖像質量評估：以術中為標準進行評估，二者均能對所顯示的動脈瘤瘤頸、生長方向、載瘤動脈顯示清晰，瘤周小血管分支上，DSA比CTA更具優勢。

3 討論

3.1 蛛網膜下腔出血的主要原因

蛛網膜下腔出血的主要原因是動脈瘤破裂，蛛網膜下腔出血是腦血管疾病患者死亡的重要原因。隨著醫學影像設備越來越先進，影像技術及后處理技術也越來越完善，對顱內動脈瘤的發現以及準確程度越來越高。相關研究表明，CTA對顱內動脈率的檢出率已達88%-95%，而DSA對顱內動脈瘤的檢出率，尤其是對直徑》5MM的動脈瘤，檢出率已經達到100%[3]。如今的定義中，將直徑<5MM的定義為小動脈瘤，直徑≤3MM的定義為微小動脈瘤或者嬰兒動脈瘤（baby aneurysms）[4]。動脈瘤破裂致死率和致殘率高達60%-75%，首次出血后的患者，在接下去的3周內還有40%的概率再次出血，再次出血的致死率、致殘率更是在80%以上[5]。因此精確的醫學檢查，可以減輕動脈瘤破裂造成的嚴重后果，對預防動脈瘤的再破裂具有重要意義。

3.2 CTA和DSA對不同大小的動脈瘤診斷比較

CTA通過容積掃描采集到容積數據，重建出頭部血管VR及MIP的三維立體圖像，通過三維立體360度無死角的旋轉，可以從各個角度來顯示出血管的表淺和深在結構，能很好的觀察到血管的走行、血管形態及血管壁鈣化，很好的顯示病變與周圍骨質及相鄰結構的立體關系，較好顯示出載瘤動脈的瘤頸和動脈瘤栓塞的工作位置，對檢出動脈瘤和手術方案的制定有很大幫助。CTA的優點還在于技術操作簡單，檢查時間便捷，檢查時長簡短，因為其不受頭顱外血管條件的限制，所以不需要選擇性插管，CTA的局限性在于空間分辨率較差，對微小動脈瘤顯示欠佳。相關文獻報道[6]，CTA對直徑>3mm的動脈瘤的敏感性為93%-100%，對直徑≤3mm的動脈瘤的敏感性僅為61%.本研究中，CTA對非微小動脈瘤，即直徑>3mm的動脈瘤檢出率為96.2%，而對微小動脈瘤檢出率僅為66.7%。造成CTA對直徑較小動脈瘤漏診的原因可能是CTA對于動脈瘤周圍比較小的穿支血管顯示不良，且不能對血流進行動態觀察，另外CTA后處理上，因為其具有較大的影像信息量，后處理操作者對圖像裁剪的經驗也是對微小動脈瘤漏診的一個原因。

DSA通過兩次采集圖像，再在后處理工作站上進行的三維圖像重建，可以通過旋轉，以不同角度來觀察頭部血管，避免血管成角重疊等因素，對所需觀察的動脈瘤體、形態大小位置及相鄰關系、動脈瘤頸、載瘤動脈及周圍穿支血管都有清晰的顯示。但DSA的創傷性使其在腦血管疾病急性期的臨床應用上有一定限制，檢查時有誘發再次出血的可能，在造影檢查中，造影管對血管壁的刺激可引起血管痙攣，不宜在短時間內重復[7]。另外DSA檢查費用較高，檢查過程中對術者和患者均有X線輻射傷害，手術過程中對瘤體、血管內膜有損傷風險，同時血栓也有脫落風險。因此DSA不宜作為普查手段。

3.3 CTA誤診分析

本研究中CTA誤診的5枚動脈瘤，全部位于后交通動脈，原因是將后交通動脈分叉處的動脈圓錐誤診為動脈瘤。動脈圓錐定義為頸內動脈與后交通相交部直徑≤3mm的囊狀突出[8]，是因為胚胎階段存在的血管不完全退化，表現為邊緣光滑的血管囊性擴張，屬于正常的先天性的解剖變異。

綜上所述，DSA作為目前診斷顱內動脈的黃金標準，特別微小動脈瘤、多發小動脈瘤、特殊位置小動脈上，有著無可比擬的優勢，DSA對血流動力變化較為敏感，尤其對細小的穿支血管。CTA與DSA相比，雖然對微小動脈瘤的檢出率上有所欠缺，但是對瘤內鈣化和血栓較為敏感，對于動脈瘤的形態、瘤頸、載瘤血管等顯示和DSA相比比較一致。因其無創、方便快捷、檢查時長短、費用便宜等優點，可以選其成為顱內動脈瘤患者的首選檢查及篩查方法。但如若CTA檢查陰性而又懷疑動脈瘤破裂出血條件下，仍需行DSA造影檢查。檢查可以獲得明確診斷信息和更多血流動力學方面信息，防止漏診，排除微小動脈瘤存在可能性或為后面的動脈瘤治療制定最優方案。

參考文獻：

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