骶管阻滯麻醉聯合復方亞甲藍對混合痔術后恢復期鎮痛效果觀察

董開磊　馬海濤　馮紅坤　趙孟磊

【摘要】目的：探討骶管阻滯麻醉聯合復方亞甲藍在混合痔術后恢復期鎮痛效果。方法：行混合痔外剝內扎術患者80例，隨機分為兩組。觀察組（F組）采用骶管阻滯麻醉行混合痔外剝內扎術，術畢使用復方亞甲藍注射液于肛周3，6，9，12點位進行皮內注射封閉治療;對照組（D組）采用骶管麻醉下行混合痔外剝內扎術，術畢不做封閉治療。觀察兩組患者術后48h內及恢復期第3～7天的鎮痛效果及術后并發癥并進行統計學分析。結果：兩組患者術后7天內并發癥差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者術后48h疼痛評分差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者第3～7天疼痛評分顯著低于對照組（P<0.05），兩組患者術后傷口愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：采用骶管阻滯麻醉聯合復方亞甲藍對混合痔手術術后恢復期具有鎮痛作用，未增加術后并發癥，未延遲術后傷口恢復，提高了混合痔手術患者術后恢復期舒適度。

【關鍵詞】骶管阻滯麻醉復方亞甲藍混合痔術后恢復期鎮痛

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【DOI】

混合痔是肛腸疾病中的常見病多發病，通常選擇外痔剝離內痔結扎手術治療。由于肛門齒狀線以下神經敏感，術后疼痛成為混合痔患者對手術恐懼及就醫滿意度低的最主要原因[1]?；旌现绦g后恢復期長達20余天，傳統的使用麻醉鎮痛泵鎮痛治療通常只在術后48小時內進行[2]。如何在更長的恢復期提高鎮痛效果減少并發癥提高患者滿意度成為肛腸手術需要關注的問題，本研究通過采用骶管阻滯麻醉聯合復方亞甲藍的方法對混合痔手術術后恢復期鎮痛作用進行研究，探討復方亞甲藍在混合痔手術術后恢復期的鎮痛作用，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年4月至2020年10月門診收治的80例肛腸手術患者，其主要診斷為：混合痔。所有患者循環系統、呼吸系統、神經系統、肝腎功能全部正常，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機將其分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男21例，女19例;對照組男23例，女17例。

1.2 方法

兩組患者術前禁飲禁食，入室監測血壓、心率、脈搏氧飽和度，開放外周靜脈，輸注500ml乳酸鈉林格液。取側臥位，常規消毒鋪巾。觀察組（F組）采用骶管阻滯麻醉下行手術?；颊邆扰P位，選擇骶裂孔為穿刺點，皮下局麻后垂直刺入。若不能到達骶管腔，則改變進針角度，針尖偏向頭側穿刺進入骶管腔?；爻闊o腦脊液，緩慢推注0.3%羅哌卡因+0.8%利多卡因混合液0.3ml/kg，待麻藥起效后開始手術。手術結束使用復方亞甲藍注射液依次對肛門周圍3、6、9、12點位進行每個點位2ml復方亞甲藍注射液皮內注射封閉治療;對照組（D組）采用骶管麻醉下行手術，手術結束時不使用封閉治療。

1.3 麻醉藥物成分

復方亞甲藍注射液：2%利多卡因5ml、0.75%布比卡因5ml、亞甲藍2ml（20mg）、0.9%氯化鈉注射液8ml，配成復方亞甲藍注射液20ml。骶管阻滯麻醉藥物：2%利多卡因10ml、0.75%羅哌卡因10ml、0.9%氯化鈉注射液5ml，配成混合液25ml。

1.4 術后鎮痛治療

手術結束，所有患者采用皮下自控鎮痛（PCSA）。鎮痛藥物配方：舒芬太尼3ug/kg+氯諾昔康32mg+0.9%生理鹽水，混合至100ml。泵注速度：2ml/h，單次0.5ml，鎖定時間15min，總輸注時間持續48小時。

1.5 觀察指標

（1）兩組患者術后48h內及第3～7天靜息狀態下疼痛情況。采樣VAS視覺評分法：使用疼痛評分標尺，疼痛以0～10數字表示，分值隨疼痛程度不斷增加。0表示沒有疼痛，10表示疼痛劇烈，難以忍受。

（2）兩組患者術后7天內肛緣水腫情況。水腫評分方法：0分：沒有水腫;2分：出現一處水腫，水腫部位長徑≤0.5cm，患者無明顯不適;4分：出現一處或多處水腫，0.5cm<水腫部位長徑≤1.0cm，患者伴有不適感;6分：出現一處或多出水腫，水腫部位長徑>1.0cm，患者伴有較重不適感，影響活動。

（3）術后傷口愈合：肛門傷口愈合以完全上皮化為標準，計算從術后第一天至傷口完全上皮化所需天數。

1.6 統計學分析

采用SPSS22.0軟件進行數據處理，計量資料采用（x±s）表示，兩組間采用t檢驗比較;計數資料采用[n（%）]表示，兩組間采用X 2檢驗比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后48h內靜息狀態下疼痛差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后第3～7天靜息狀態下疼痛，觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術7天內并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術7天內肛緣水腫評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術后傷口愈合所需時間天數差異無統計學意義（P>

0.05）。見表5。

3 討論

混合痔是肛腸疾病中最為常見的多發病。其是由內痔的靜脈叢吻合支與相應部位的外痔靜脈叢互相融合而形成一體。主要癥狀有：出血、脫出、嵌頓以及疼痛，癥狀較重時嚴重影響患者的生活質量。手術治療療效確切，是混合痔治療的主要方式。但肛門齒狀線以下受陰部內神經支配，感覺敏銳，手術創傷可引起較強烈的疼痛。加上術后傷口為特殊部位，排便、換藥、創緣水腫皆可誘發疼痛。劇烈的疼痛給患者身心帶來不利影響，術后疼痛成為混合痔患者對手術恐懼的最重要的原因。

混合痔術后鎮痛通常采用多模式鎮痛方式[3]。本研究中手術結束后由麻醉科使用非甾體類抗炎藥聯合阿片類藥物應用皮下自控鎮痛持續時間約48小時，獲得了較滿意的鎮痛效果。然而，自控鎮痛使用時間不能太久，否則易發生非甾體類抗炎藥或阿片類藥物的副作用。因此，相對于混合痔術后恢復的漫長時期，常常出現鎮痛不足的情況[4]。

亞甲藍注射液通常作為一種解毒劑應用于臨床，用于治療亞硝酸鹽及芳香胺類藥物中毒引起的高鐵血紅蛋白癥及延遲氰化物中毒。由于注射液為藍色溶液，在手術中也常常被用作追蹤劑，肛瘺瘺管的走向、淋巴管淋巴結的標記等。本研究中，使用了亞甲藍具有的其他特性，即對神經末梢的可逆性損害作用，將亞甲藍注射液與局麻藥混合制成復方亞甲藍用于混合痔手術的恢復期鎮痛[5]。亞甲藍對神經髓鞘的可逆性損害作用造成神經傳導阻滯。亞甲藍對神經組織有較強的親和性，局部注射亞甲藍長效止痛劑后，亞甲藍與肛周神經組織相結合并破壞神經髓鞘，使神經傳導發生阻滯，因此可以緩解混合痔手術病人術后恢復期的疼痛[6]。且亞甲藍對神經髓鞘的這種損害是可逆的。動物實驗發現亞甲藍有很強的神經組織親和性，并通過電鏡證實了早期的神經組織破壞結果和修復后的神經組織纖維結果[7]。此外，亞甲藍在鎮痛作用起效前，約有4～6小時的潛伏期。在潛伏期內，亞甲藍損害神經髓鞘，患者可有燒灼樣疼痛。因此，臨床上通常將亞甲藍與酰胺類局麻藥按照一定比例進行配置，制成復方亞甲藍注射液。利用局麻藥的神經阻滯作用，覆蓋亞甲藍的潛伏期，使患者在注射了亞甲藍的早期感覺不到燒灼痛。亞甲藍長效止痛劑的作用可維持約20天，貫穿了恢復期的大部分時間，減少了混合痔手術患者術后恢復期的大部分疼痛。且通過觀察并未增加術后并發癥的發生及未延遲術后傷口恢復。

多模式鎮痛是術后鎮痛發展方向，可減少并發癥及藥物副作用的發生。本研究中，使用復方亞甲藍注射液在手術結束時肛周浸潤注射，并聯合PCSA進行術后鎮痛，在術后恢復的新鮮傷口期及新生肉芽組織生成期均取得了較好的鎮痛效果，并未增加術后并發癥的發生及未延遲術后傷口的恢復。此外，聯合使用口服鎮痛藥物及局部用藥亦可改善術后排便及換藥過程中短時刺激產生的疼痛。因此，使用復方亞甲藍注射液術后浸潤注射可作為混合痔手術術后多模式鎮痛的其中一種鎮痛技術在混合痔手術術后鎮痛中進行開展應用。

參考文獻：

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[3]阮劍輝，甘國勝，宋曉陽.多模式鎮痛藥物和技術在快速康復外科臨床應用進展[J].廣東醫學，2020，41（23）：2402-2406.

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[6]周訓蓉，李江萍.亞甲藍化學、藥理研究及臨床應用進展[J].中國藥業，2008，17（4）：62-64.

[7]劉桂才，薛振恂.亞甲藍對大鼠眶下神經作用的實驗研究[J].實用口腔醫學雜志，2001，17（5）：391-393.

*通訊作者：

趙孟磊，昆明市中醫醫院。