名老中醫治療痛風性腎病的辨治思路及臨床經驗總結

王琳　張博　周麗雅

【摘要】痛風性腎病又稱高尿酸性腎病，是一種慢性間質性腎炎。其病因為人體內嘌呤代謝失常所引起的血尿酸濃度過高，血液中的尿酸鹽呈現過飽和狀態從而沉積于腎組織，腎髓體和錐體部為其主要沉積部位，主要的臨床癥狀表現為腰疼、尿中可見泡沫、夜尿增多、滲尿、關節紅腫熱痛等癥狀，尿常規中可見尿蛋白、隱血、未分類結晶等。若未進行系統治療，病情進一步加重可導致慢性腎功能不全，甚者可進展為慢性腎衰竭。中醫根據辯證論治，在治療痛風性腎病有著明顯優勢，全文將名老中醫治療痛風性腎病的辨治思路及臨床經驗進行分析，總結出大多醫家都從整體辨治痛風性腎病，認為本病病因是內、外之因相合，發之為病。病機多為脾腎虧虛，濕熱痰瘀互結。病性屬虛實夾雜。在治療上應虛實、標本同治，多以“補益脾腎，清利濕熱痰濁，活血化瘀”為基本治則，強調辨證論治、分期論治。

【關鍵詞】痛風性腎病;名老中醫;辨治思路;臨床經驗

【中圖分類號】R259 【文獻標識碼】A

1 傳統醫學對于痛風性腎病病名的認識

痛風性腎病這一病名，祖國醫學中尚無記載。但根據其臨床癥狀，可在古代醫籍上找到相似癥狀的記載。在本病初起，以關節紅腫熱痛為主要癥狀者，屬于中醫學中的“痹病”范疇;《醫宗金鑒》中曾這樣描述痹?。罕宰C的病因為感受風、寒、濕之邪，可分為風痹、寒痹、濕痹，根據臨床表現、發病部位又可分為筋痹、骨痹、脈痹、肌痹、皮痹。風邪盛則名風痹，寒痹表現為疼痛，濕邪盛則名著痹，其表現為肢體酸楚困重難以行走。在感受邪氣后，皮痹、肌痹多指肢體麻木，脈痹表現為皮色改變，筋痹為肢體痙攣，骨痹表現為肢體沉重。后世稱“痛風”“歷節風”“流火”，皆是行痹的別稱。以泌尿系結石為臨床表現者，屬于“石淋”“腰痛”等范圍;小便排出砂石或腰腹絞痛難忍或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛者為石淋。腰痛一證，前人早有記述?！督饏T要略·五臟風寒積聚病脈證治》載有“腎著”之病，“其人身體重，腰中冷，如坐水.....腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”。疾病后期有明顯腎臟病變者，屬于“水腫”“虛勞”“關格”等范疇?！秲冉洝贩Q水腫為“水”，古代醫籍《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》首先提出了虛勞。漢代張仲景《傷寒論》正式提出了關格病名，認為“關則不得小便，格則吐逆”，宋代張銳《雞峰普濟方·關格》提出了關格病上有吐逆，下有大小便不通。說明痛風性腎病久治不愈可發展為慢性腎功能不全甚至慢性腎衰病。

2 名老中醫論治痛風性腎病的辨證思路與臨床經驗概述

痛風性腎病的病因病機錯綜復雜，中醫根據辯證論治，在治療痛風性腎病的臨床癥狀上有著明顯優勢，下文將各位名老中醫治療痛風性腎病的辨治經驗進行總結，以求能為今后醫家治療痛風性腎病提供經驗與思路，利用中藥手段提高痛風性腎病的治愈率，為患者減輕痛苦。

2.1 內、外治法同用

喻建平[1]將痛風性腎病治法分為內治法和外治法。他認為痛風性腎病發病人群以中、老年者為多，且大多伴隨著肥胖、“三高”，此類病人嗜食肥甘厚味，致脾氣受損、脾胃健運失常而內生濕邪，日久化熱化瘀，故在治療上他主張多側重于清濕熱，補脾腎。常用處方為：黃芪、太子參、白術、茯苓、丹參、當歸、牡丹皮、車前子、山慈菇、菟絲子、山茱萸、蒼術、白豆蔻、龍葵、土茯苓、甘草。方中茯苓、白術、車前子增強脾胃之氣又可利濕化濁;黃芪、太子參補養脾氣;蒼術味苦辛、性溫，白豆蔻味辛、性溫，兩藥相合既能祛除外來之風濕，又可化內停之濕濁;土茯苓淡滲利濕濁的同時又可清熱解毒，通利關節;山慈菇、龍葵擅長清熱解毒，活血消腫;丹參、當歸、牡丹皮三藥相須為用起到補血、活血化瘀的功效;菟絲子、山茱萸補益肝腎;甘草調和諸藥。同時喻老提出給予中藥灌腸療法治療痛風性腎病，中藥處方為：大黃、丹參、槐花、白花蛇舌草、六月霜、蒼術。全方灌腸外用以利毒邪從大便排出，能夠有效降低體內血尿酸濃度。

2.2 根據病因病機、病理狀態調整治療側重點

針對痛風性腎病病因病機、病理狀態不同，各醫家的治療原則、側重點也是截然不同。隋淑梅[2]提出痛風性腎病的病機、病理狀態以脾腎虧虛為本，濕濁血瘀為標。自擬“腎康降酸顆?！?，方中丹參味苦、性微寒，牛膝味苦、性平，姜黃味苦辛、性溫，三藥相須為用活血化瘀通經;澤蘭味甘苦、性微溫，土茯苓味甘淡、性平，薏苡仁味甘淡、性微寒，行淡滲利濕，清熱除痹，通利關節之功;黃芪、山藥同為味甘、性溫之品，能夠補益脾腎;威靈仙、地龍擅走竄搜風，行通絡之功;大黃味苦、性寒，苦寒沉降，可祛瘀泄濁;白花蛇舌草清熱解毒。全方以補益脾腎治其本，祛濁化瘀顧其標，兼顧疏經通絡，在臨床取得了可靠療效，并能夠有效延緩痛風性腎病的發展。鄧偉[3]教授尤注重濕熱內蘊這一病因病機，臨床治療中主張泄濁、健運脾胃、清熱祛濕之法。他認為健運脾胃之氣使其臟腑功能恢復正常，可阻斷因脾胃虛弱而產生濁毒濕邪;利濕氣、泄濁毒于外，以通利大小二便為法，引濕濁毒邪從二陰排出，濕邪清則無郁以化熱，濁邪去則無瘀以堵絡。是謂邪去則氣機暢，經脈通。擬以四妙散加減。藥物組成：蒼術、黃柏、薏苡仁、土茯苓、川牛膝、柴胡、丹參、赤芍、木瓜、杜仲、大黃、虎杖、黃精。

2.3 分為急性發作期和慢性平穩期

根據痛風的發病狀態可將痛風性腎病分為急性發作期和慢性平穩期，有些醫家認為根據其發病時期應采取不同的治療方案。陳以平[4]教授認為痛風性腎病的病因有內、外因，內因主要是患者先天腎氣不充、腎精虧虛，未節制飲食致后天脾胃功能失常，不能運化，加之縱欲過勞、情志不舒致肝腎有損，又復感外邪，正虛邪入，使邪氣難以排除，淫邪于機體內稽留，囤積在經絡、關節纏綿不去，氣血不暢，營養精微難以榮養全身致關節肌肉疼痛，是謂不榮則痛、不通則痛。他認為本病的病理特點為虛實夾雜。其中正虛為其根本，濕濁瘀熱等邪皆由正虛不能驅邪外出、又復感外邪而來;濕熱瘀濁痹阻腰府為其邪實標象。故在治療原則上他遵循“急則治其標、緩則治其本”。在急性發作期時，分為3種常見證型：（1）寒濕痹阻：藥用桂枝、甘草、附片、大棗、生姜。若寒濕郁而化熱，熱象外顯應去附片加知母。（2）濕阻血瘀：方用桃紅四物湯加黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁。（3）濕熱痹阻：可用白虎桂枝湯加清熱利濕之品。疼痛劇烈時口服新癀片、局部紅腫外敷金黃膏。穩定期時亦有3種常見證型：（1）脾腎氣虛，水濕留駐型：方用無比山藥丸加減。伴結石者可加“三金”化石。（2）脾腎陽虛，濕濁內蘊型：方用右歸丸加補血、活血化瘀之品，如桃仁、紅花、當歸、熟地黃、白芍、川芎。伴惡心者加降氣止嘔之品，如紫蘇葉、姜半夏。（3）肝腎陰虛，瘀血內結型：方用左歸丸合四物湯加桃仁、紅花?？杉油淋蜍?、萆薢分清泄濁，以降尿酸。馬曉燕[5]強調在治療痛風性腎病時，要注重整體觀念和辨證論治。急性期多濕熱侵襲，淫邪長時間停留化熱化瘀阻于腎絡之中，故治宜清熱利濕、活血化瘀驅邪外出，同時還應兼顧補養脾腎。藥用半邊蓮、萆薢、黃柏、土茯苓、丹參、牛膝、地龍、黃芪、白術、黨參等。慢性期多脾腎兩虛，久病傷氣耗陰，濕邪留戀，瘀阻腎絡，以虛為主，故治宜補腎健脾、補氣滋陰固養根本，同時應兼顧祛濕邪、化瘀血、通經絡。藥用芡實、牛膝、白術、黃芪、太子參、蓮須、天冬、澤蘭、白花蛇舌草、半邊蓮、土茯苓、枸杞子、山萸肉等。有蛋白尿者加用風藥，如防風、蟬蛻等。尿潛血者，可加白茅根、小薊等。王小琴[6]認為濕熱-脾腎陽虛-陰陽兩虛是痛風性腎病的病程發展走向，對應著本病急性期和慢性期的病機特點。根據本病的病因病機，確立調補脾腎、化瘀泄濁大法。用桂枝芍藥知母湯合四妙散為基礎方進行加減。在急性期時，她常于基礎方之上加用車前草、白茅根、石葦、萆薢等，著重清熱利濕泄濁。在慢性期時，由于病程日久，邪氣久羈損害脾腎，痰濁瘀血等實邪痹阻脈絡，邪實正虛、進而惡性循環。王師認為此期治療的重點在于調整脾腎陰陽、平衡內環境，兼以化瘀泄濁。在臨床上以基本方為基礎、隨證化裁運用。若患者手足關節變形，并可見痛風石者，此為痰瘀互結、痹阻脈絡，可加用活血通絡、化痰散結之品。若患者濕熱痰阻明顯，可加用陳皮、法夏、黃芩、瓜蔞、浙貝等清熱化痰泄濁。

2.4 虛、實證型論治

還有醫家將痛風性腎病根據病性虛實進行分型論治。舒惠荃[7]提出本病多屬本虛標實、虛實夾雜之證。認為正虛分為脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛，邪盛則指濕熱、寒濕。尤為強調血瘀始終貫穿疾病的全過程。她分為以下5種證型：（1）脾腎氣虛兼血瘀。藥用補中益氣之品，如黃芪、白術、黨參、當歸、陳皮、柴胡、升麻、炙甘草。夜尿頻者，可用益智仁。（2）肝腎陰虛兼血瘀。藥用滋陰清熱之品，如茯苓、枸杞子、菊花、牡丹皮、山藥、山萸肉、熟地黃、澤瀉。寐差、多夢者，加合歡皮、夜交藤;口燥咽干、五心煩熱者，加知母、黃柏。（3）氣陰兩虛兼血瘀，藥用補氣滋陰之品，如黨參、黃芪、生地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉。關節紅腫疼痛者，加延胡索以止痛。（4）濕熱蘊結兼血瘀。藥用宣暢氣機、清熱利濕之品，如杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚樸、通草、滑石、半夏、竹葉。大便干結者，加酒大黃;尿頻、尿痛者，加金銀花、蒲公英等清熱解毒之品。（5）寒濕痹阻兼血瘀。藥用溫陽化瘀之品，如桂枝，制附子，炮姜，桑枝，麻黃，白術，紅花，桃仁，川芎，三七。趙紀生[8]教授在正虛證分型上與舒教授持相同觀點，但是在邪實證分型上持不同觀點。他主張辨實證應是辨痰濁、濕熱、瘀濁的不同。治療上應辯各臟腑之虛實以行補虛泄實之法，補虛在于補其脾腎精氣津液，意在恢復脾腎臟腑功能，泄實則以祛除久羈機體之淫邪，治法以清熱利濕，活血化瘀，泄濁通絡為主。他認為臨床常見證型有三。（1）脾腎氣虛濕熱型。常用藥物：太子參、炙黃芪、生地黃、淮山、棗皮補脾腎之氣，滋脾腎之陰;赤芍、白芍、桃仁三藥同用增強活血化瘀之效;薏苡仁、土茯苓、澤蘭、萆薢、蒼術共奏清熱祛濕之功;延胡索能行氣止痛;忍冬藤清熱解毒;炙甘草調和諸藥。（2）肝腎陰虛血瘀型。常用藥物：生地黃、熟地黃相須為用養血滋陰;丹參、紅花、桃仁補血、活血化瘀;菊花、潼蒺藜、磁石清肝明目;桑寄生補肝腎、強筋骨。（3）氣陰兩虛痰濁型。常用藥物：太子參、炙黃芪、生地黃、淮山、棗皮補氣滋陰、補益肝腎;土茯苓、薏苡仁、萆薢擅清下焦之濕熱，使濕邪從二便而出;知母、黃柏增強清熱祛濕之功;法夏、陳皮、枳殼、竹茹理氣化痰，還可止嘔;澤蘭化濕醒脾;忍冬藤、蒲公英清熱解毒。

3 結束語

綜上所述，大多醫家都從整體辨治痛風性腎病，審內因、查外因，認為本病病因是內外之因相合，發之為病。病機多為脾腎虧虛，濕熱痰瘀互結。病性屬虛實夾雜。在治療上應虛實、標本同治，多以“補益脾腎，清利濕熱痰濁，活血化瘀”為基本治則，強調辨證論治、分期論治，方能彰顯療效。同時各醫家認為患者應重視治未病，加強調護，節制飲食。

參考文獻：

[1]賀東紅，喻建平.喻建平教授治療痛風經驗[J].飲食科學，2017，18：60.

[2]李麗琦，王丹丹，蔣鵬娜，等.隋淑梅教授運用腎康降酸顆粒治療尿酸性腎病的臨床經驗[J].內蒙古中醫藥，2014，33（4）：46.

[3]宋慧真，鄧偉，梁玉華.鄧偉教授應用清熱利濕法治療尿酸性腎病經驗摭拾[J].中國保健營養，2016，26（9）：30-31.

[4]金周慧，陳以平，鄧耀毅.陳以平教授治療尿酸性腎病經驗摭拾[J].中醫藥學刊，2005，06：976-977.

[5]方桂琳，馬曉燕.馬曉燕教授治療痛風性腎病[J].實用中醫內科雜志，2014，28（4）：22-23.DOI：10.13729/j.issn.1671-7813.2014.04.10.

[6]李穎霞，吳成態，王小琴.王小琴教授辨治尿酸性腎病經驗淺析[J].湖北民族學院學報（醫學版），2019，36（3）：58-60.

[7]楊小梅，張小玉，楊?？?，等.舒惠荃教授治療慢性尿酸性腎病的經驗[J].實用中西醫結合臨床，2010，10（3）：67，94.DOI：10.3969/j.issn.1671-4040.2010.03.057.

[8]宋衛國，趙紀生.趙紀生教授論治痛風性腎病[J].中醫臨床研究，2012，4（17）：60-61.

*通訊作者：

周麗雅，教授，主任醫師，單位：長春中醫藥大學，研究方向：溫病學，中醫內科學腎病方向。