公立醫院病案首頁數據質量缺陷分析及質量控制方法的研究

施穎

【摘要】目的：通過調查統計所在醫院病案首頁的填寫情況，對影響醫院病案首頁數據質量的相關因素，閉關研究制定相關對策，實現病案首頁信息全流程管理和首頁數據質量的提高。方法：以國家衛計委頒布的《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》對我院2018年2月（參照組，首頁數據質量控制實施前）和2018年6月（研究組，首頁數據質量控制實施后）出院患者的病案首頁信息質量進行分析和研究，找出造成缺陷的主要原因，制定一套完整的首頁質量控制體系。結果：比較兩組患者的病案首頁項數據質量發現，實施質量控制后的研究組患者的填寫缺陷率、主要診斷選擇缺陷率、手術及操作編碼缺陷率、疾病編碼選擇缺陷率、疾病診斷名稱缺陷率與參照組相比均明顯較低，組間數據比較均有顯著的統計學差異存在（P<0.05）。實施首頁數據質量管理后，病案首頁數據質量整體提高達21.00%，數據審核通過率高達99.9%，國家病案首頁數據上報工作順利完成。結論：通過分析首頁數據質量缺陷相關影響因素，構建和實施病案首頁管理全流程質控體系、增強醫院信息化支持、加強臨床醫師培訓等措施，有效的促進了醫院病案首頁數據質量的提升，有利于促進醫院績效考核管理和DRGs付費的有效運行。

【關鍵詞】首頁數據;質量控制;流程管理;存在缺陷;對策分析

【中圖分類號】R197.323 【文獻標識碼】A

病案首頁在病案中占據著最主要和核心的位置，是患者診療信息的高度提煉，作為基礎支撐為院內醫療管理、科學評審及綜合醫療水平評價提供數據支持，為醫療、科研、教學服務提供數據支持服務。在國務院辦公廳發布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》提到26個國家監測指標中有7個指標信息皆來自于病案首頁;并且醫院近期推廣的DRGs付費模式改革、精細化管理以及醫療績效評價體系改革都需要首頁數據的強力支持。國家衛計委也對病案首頁數據質量管理提出明確要求，并于2016年5月31日頒布了《住院病案首頁數據質量管理控制指標（2016版）》受到醫學界人士的廣泛關注。本次研究通過分析總結實施住院病案首頁數據質量管理前后的數據質量情況和實施后近幾年的提升率，來評價公立醫院病案首頁數據質量控制體系實施效果。詳情見下文。

1 基礎資料和方法

1.1 基礎資料

回顧性分析研究所在醫院2016年2月（1200例）和2018年6月（1500例）出院患者的住院病案首頁信息資料。將實施首頁信息質量控制之前的2018年2月出院的1200份病案首頁劃分為參照組，實施首頁信息質量控制之后的2018年6月份的100份病案首頁劃分為研究組。該病案首頁版本為2012年原衛生部發布的修訂版。

1.2 方法

依據住院病案首頁數據2012版第116項內容，依據《住院病案首頁數據質量評分標準》對首頁數據質量進行打分。數據指標共76項，包括患者27項基本信息、29項診療信息、9項住院過程信息、11項費用信息。首頁信息質量控制由醫院專職編碼員和病案質控醫師給予管理。

1.3 統計學分析

收集首頁病案信息資料建立Excel數據庫，借助SPSS22.0版本統計學軟件進行分析處理，采用卡方對缺陷項百分比數據進行驗證，以P<0.05作為組間數據資料有統計學意義的判定標準。

2 結果

2.1 兩組首頁數據質量情況比較（見表1）

檢查2200例患者的病案首頁資料填寫情況，數據填寫不完整、主要診斷選擇錯誤、診斷及手術操作編碼錯誤、疾病診斷名稱不規范、疾病編碼選擇錯誤等方面為參照組首頁填寫缺陷的主要原因。研究人員在總結這些原因的基礎上，制定一系列改進措施并實施后，研究組以上各方面的缺陷的得到大幅度下降，與參照組相比明顯較低（P<0.05），組間比較差異有統計學意義。

2.2 質量體系實施后首頁數據上報合格率（見表2）

本院于2018年6月實施住院首頁病案信息質量控制，配合相應的管理措施對病案首頁數據進行治理后，數據質量提升顯著。

2018年下半年HQMS上報數據通過率為76.50%，此后幾年均逐步上升，到2020年下半年數據合格率達98.5%，病案首頁數據質量提升幅度為22.00%，2020年公立醫院績效考核數據上報通過率為99.5%。

3 討論

3.1 病案首頁填寫質量缺陷分析

（1）部門職責劃分不明確。病案首頁信息涉及部門較多，包括住院處的基本信息、財務處的費用信息、臨床科室的診斷和治療信息、疾病類型和手術編碼歸屬病案室、信息中心為病例信息提供技術支持、病例信息質量管理歸屬醫務處，眾多部門通力協作，互相配合，將本職工作做到完善從而從整體上提高病案首頁整體質量。但是前期存在部門職責劃分不夠明確，職責混淆，導致住院病案首頁數據質量填寫質量不高。

（2）臨床診斷疾病診斷名稱不規范與ICD分類和編碼規則不規范。前期院內存在臨床診斷疾病診斷名稱不規范的現象，ICD分類與編碼規則存在差異，導致臨床醫師學習和掌握難度增加，無法熟練應用。臨床醫師需要在數據編碼庫眾多編碼條目進行瀏覽選擇，而且編碼眾多且比較集中和接近，容易造成疾病或手術操作編碼混淆產生選擇錯誤，給病案首頁信息質量的準確性造成不良影響。

（3）醫院相關培訓次數不足，培訓不到位。由于缺乏系統性、全面的病案首頁信息填寫培訓，臨床醫師無法全面熟練的掌握病案首頁指標填寫要求，比如在“入院病情”項目填寫的過程中，無法準確分辨“情況不明”和“臨床未確定”;無法準確掌握主要手術及主要診斷選擇原則，醫生在數據資料錄入環節容易發生選擇錯誤。

（4）數據及編碼邏輯性缺陷導致信息化支持程度低。比如身份證號與實際出生日期填寫不一致，實際性別和診斷編碼不符，男性患者診斷編碼為女性等;患者出院診斷與離院方式不一致等。當患者住院天數為“0”天時;病案首頁無完整信息，缺失年齡、聯系電話、戶口地址、現居住地、工作單位等信息。以上導致信息化支持基礎較差。

（5）審核流程不合理。對于病例中關于出院診斷的診斷依據，以及主診斷、主手術選擇和排序的合理性缺乏相應的審核機制。

3.2 針對存在的缺陷制定相應改進措施

（1）明確部門職責，加強部門協作。醫院定期組織召開病案管理委員會，明確了病案首頁數據項目負責分工，ICD編碼與病案首頁質控工作交由病案室負責;共116項目錄，其中患者基本信息錄入住院處負責28項;30項費用信息歸集由財務處負責錄入;58項住院過程信息及診療信息由臨床科室負責錄入;病案首頁質量的整體管理交由醫務處負責;技術支持尋求信息中心和軟件公司。

（2）建立并完善醫院疾病診斷和手術操作對照字典數據庫。對手術名稱和臨床疾病診斷名稱進行規范，確保相應編碼的準確性和一一對應性。臨床醫師錄入信息時，依據臨床習慣使用首拼錄入方式，后臺自動顯示對應的疾病及手術編碼，醫生確認后錄入。疾病診斷和手術編碼對照庫對臨床診斷進行了合理的規范，為疾病編碼的準確性提供了保證，效果明顯。

（3）加強醫務人員培訓。由醫院醫務處負責組織編碼人員及病案質控醫師進入臨床科實地開展病案首頁專項知識培訓，對主要診斷的選擇原則進行重點培訓，對臨床診斷進行規范，與病案首頁診療信息相結合，針對以往住院過程信息填寫時所存在的主要問題，進行針對性的講解，增強臨床醫師對病案首頁填寫的熟練度。在數據資料及病案科編碼錄入環節，注意數據完整性、邏輯性及規范性，并加強病例填寫管理約束手段，促進首頁書寫質量的提升。

（4）信息化支持的加強。嚴格遵守《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》中的規定，將其列出的76項必填項目設置為必填項，要求強制填寫完整后方可保存提交。設置邏輯關系，規定新生兒年齡小于28天時必須填寫出生體重和入院體重;患者出院為“死亡”時，尸檢項必填“是”或“否”;手術操作日期填寫必須在入院和出院日期之間;使用公式自動計算“實際住院天數”為出院時間-入院時間的整數部分，不足1天視為1天。數據可自動提取，避免重復錄入，減輕醫師負擔。

（5）病案首頁全流程質控體系構建

醫院針對病案首頁數據質量管理建立了一套閉環管理流程：包括從醫生端-病案科-質控科-醫生端的一個循環往復的循環流程管理。實現首頁數據的產生、審核、質控的全流程覆蓋。（1）基本信息完整性提示。對病案首頁信息輸入程序改造后，“入院記錄”病歷添加時程序會自動觸發“基本信息完整性審核”功能，對患者的身份信息的完整性和準確性進行確認，對錯誤或缺失的部分給予提示糾正或要求給予補充完整。提前確認了信息的準確性和完整性，有利于醫生在院內及時詢問病人對信息進行修改和補充。（2）首頁信息提交時進行審核。系統對病歷文書設置“時限控制”功能，在出院后48h內提示醫生填寫病歷首頁。醫院可根據醫生和患者的配比情況對填寫時限的提示性或強新性進行設置。強制性規范病案首頁書寫時間順應了國家DRGs實時付費制度的要求，首頁信息填寫完成后由上級醫生負責審核提交。醫生觸發“首頁審樓條排”功能時，系統會自動評判首頁數據的完整性和邏輯性，若由其中一項未通過均會返回值信息填寫的醫生，并對不規范處進行標號，方便提示醫生快速定位修正。（3）編碼審核功能。首頁成功提交以后會自動導入病案系統，病案科編碼人員會對手術和診斷進行編碼并保存。保存成功會觸發“編碼審核”功能來對其完整性和準確性進行審核，審核通過后，病歷系統打印標志會自動修改，然后首頁處于可打印狀態。并且根據合理分布各科室編碼人員相應權限，并且規定當日提交清單單日完成編碼，使得首頁數據提交的及時性和準確性得到大幅度地提高。（4）嚴格控制已歸檔病歷。質控科可通過質控管理平臺提取出重點關注的病人的病例信息，調取問題清單，形成質控月表對科室進行反饋，并制定獎罰措施，處罰錯誤率高的醫生和科室，以提高病例信息質量。

4 總結

通過對病案首頁數據質量缺陷進行全面的分析，制定相應質量控制方法并給予落實，通過對臨床醫師加強培訓，加強信息化支持力度，將首頁質控流程前移等措施，大幅度提升了醫院的病案首頁填報的完整率、準確率，利于促進醫院績效考核管理和DRGs付費的有效運行。

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