膿毒性休克患者中心靜脈血氧飽和度變異度的改變與預后的關系研究

范中紅

【摘要】目的：從臨床中探討膿毒性休克患者中心靜脈血氧飽和度變異度的改變與預后的關系，以期為膿毒癥治療提供一新的療效及預后評估指標。方法：選擇德江縣人民醫院重癥醫學科（ICU）2020年1月至2020年12月收治的符合美國危重病醫學會（SCCM）制定的關于膿毒性休克診斷標準的患者。入科后第1小時內及之后每隔6小時通過中心靜脈導管（CVC）抽取血樣本檢測血氣分析，連續72小時共記錄13次中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），計算每例患者的平均ScvO2（ScvO2Mean）及其標準差（ScvO2SD），以中心靜脈血氧飽和度變異系數（ScvO2CV）反應中心靜脈血氧飽和度變異度。ScvO2CV（是ScvO2SD與ScvO2Mean之比的100倍）是衡量監測期間ScvO2穩定性的指標。根據所有研究對象ScvO2CV中位數將患者分為兩組，分析兩組患者的生存特征。結果：本研究共納入102例患者，所有研究對象的ScvO2Mean為68.54±6.50%，ScvO2SD為5.11±2.28，ScvO2CV為7.71±4.01%，ScvO2CV中位數為6.88%。根據ScvO2CV的中位數6.88%將患者分為兩組，其死亡率分別為58.82%（ScvO2CV>6.88%）和19.61%（ScvO2CV≤6.88%），差異有統計學意義（P<0.05），高ScvO2CV有較低的生存可能。結論：在常規治療下中心靜脈血氧飽和度變異度是膿毒性休克患者預后的危險因素，中心靜脈血氧飽和度變異度增高與死亡率的增加有關。

【關鍵詞】膿毒性休克;中心靜脈血氧飽和度;變異度;變異系數;預后

【中圖分類號】R459.7 【文獻標識碼】A

膿毒性休克是重癥醫學科常見的急危重癥，是重癥患者死亡的主要原因，病死率高達30-50%[1]。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）是反映全身氧氣運輸和新陳代謝的有用工具，可以體現組織低灌注，常作為氧輸送（DO2）和氧消耗（VO2）之間平衡關系的監測指標[2]。本研究擬從臨床中探討膿毒性休克患者在常規治療下，中心靜脈血氧飽和度變異度的改變與預后的關系，以期為膿毒癥治療提供一新的療效及預后評估指標。

1 材料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1納入標準

符合美國危重病醫學會（SCCM）制定關于膿毒性休克的診斷標準[3]，且年齡≥18歲、≤85歲的患者。

1.1.2排除標準

（1）各種慢性疾病終末期;（2）腦死亡;（3）心肺復蘇術后;（4）急性心肌梗死、心源性休克;（5）患者或家屬拒絕者;（6）72小時內死亡或放棄治療;（7）重度貧血（血紅蛋白<60g/L）及先天性血紅蛋白病;（8）年齡<18歲或>85歲。

1.1.3研究對象分組

選擇德江縣人民醫院重癥醫學科（ICU）2020年1月至2020年12月收治的102例膿毒性休克患者，根據所有研究對象ScvO2CV中位數為6.88%分為ScvO2CV>6.88%組和ScvO2CV≤6.88%組，分析比較兩組患者的生存特征。

1.1.4倫理學

本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院醫學倫理委員會批準，所有治療和檢查方法均取得患者或家屬知情同意。

1.2 研究方法

中心靜脈導管放置在上腔靜脈，通過胸部X線檢查確認導管尖端的位置?；颊呷肟坪蟮?小時內及之后每隔6小時通過上腔靜脈導管（CVC）抽取血樣本0.5-1ml，用ABL800FLEX血氣分析儀測定ScvO2值，連續72小時共記錄13次ScvO2，計算每例患者的平均ScvO2（ScvO2Mean）及其標準差（ScvO2SD），計算中心靜脈血氧飽和度變異系數（ScvO2CV），ScvO2CV=ScvO2SD×100/ScvO2Mean，以ScvO2CV反應中心靜脈血氧飽和度變異度?；颊呷朐汉缶凑漳摱拘孕菘艘幏吨委?，隨訪追蹤患者28天的結局（生存或死亡）。

1.3 統計分析

使用SPSS21.0軟件處理數據。描述性統計，呈對稱分布的計量資料采用均數+標準差，呈偏態分布的計量資料采用中位數（P25，P75），分類變量采用百分比。ScvO2CV=ScvO2SD×100/ScvO2Mean。根據研究對象ScvO2CV中位數為6.88%將患者分為兩組，分析比較ScvO2CV>6.88%組和ScvO2CV≤6.88%組的生存特征。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料（表1）

本研究共納入102例患者，平均年齡55.70±18.74歲，其中男性58例（56.86%），女性44例（43.14%）。所有研究對象的ScvO2Mean為68.54±6.50%，ScvO2SD為5.11±2.28，ScvO2CV為7.71±4.01%，ScvO2CV中位數為6.88%。

2.2 生存分析

根據所有研究對象ScvO2CV中位數為6.88%，將患者分為兩組：ScvO2CV>6.88%組，死亡30例，死亡率為58.82%，中位生存時間為12天;ScvO2CV≤6.88%組，死亡10例，死亡率為19.61%，中位生存時間為28天;兩組比較差異有統計學意義（P=0.000）（表2）。這表明高ScvO2CV死亡率明顯高于低ScvO2CV死亡率，高ScvO2CV有較低的生存可能（圖1）。這里決定使用中位數是因為尚不清楚病理ScvO2CV的閾值。

3 討論

本研究表明，膿毒性休克患者在常規治療下，中心靜脈血氧飽和度變異度增高與死亡率的增加有關。

在大多數危重患者中，ScvO2是一個通過CVC很容易獲得的參數，而中心靜脈導管在應用血管活性藥物和容量負荷試驗時都需預先留置[4]。在簡單的形式中，ScvO2代表DO2和VO2之間的平衡[5]。休克其特點是氧氣需求與氧氣輸送之間不匹配或氧氣利用障礙[6]。膿毒性休克時氧輸送與氧消耗之間的失衡可歸納為三種類型：（1）大循環障礙：大循環障礙導致氧氣供應減少，組織對氧氣的攝取增加，ScvO2下降。充足的心輸出量（CO）或血流量，是增加氧輸送的必要條件，以抵消組織的氧債[7]。（2）微循環障礙：微循環障礙的原因是多因素的，包括生理分流、分布不均、微血管通透性增加和微血管血栓形成。在某些情況下，可能存在足夠的大循環流動，但微循環障礙阻止氧氣到達組織細胞[8]。（3）線粒體功能障礙：在線粒體功能障礙中，氧氣被提供給細胞，但線粒體功能失調，無法處理氧氣[9]。在后兩種情況下，ScvO2實際上可能升高，增加氧氣供應也不能改善氧輸送與氧消耗之間的失衡[10]。因此，即使具有足夠的宏觀調節流量，微循環衰竭也可以導致所需的和可用的氧氣無法到達重要器官的細胞中。

中心靜脈血氧飽和度變異度是指ScvO2在監測期間總體的波動程度，它反映ScvO2監測期間總體各單位標志值的變異程度和平均數的代表性程度。本研究以ScvO2CV反應中心靜脈血氧飽和度變異度。ScvO2CV是衡量監測期間ScvO2穩定性的指標。在正常生理情況下，全身的氧供與氧耗之間保持相對平穩的狀態，ScvO2波動在一定的正常范圍，不會出現極度的變異。然而，在休克時，機體氧供與氧耗失衡，ScvO2將偏離正常值，ScvO2的穩定性變差將導致中心靜脈血氧飽和度變異度的改變。在一項超過600例膿毒癥患者的多中心觀察研究中也顯示，不正常ScvO2（異常增高或異常降低）與死亡率增加有關[10]。本研究發現：ScvO2CV<6.88%與ScvO2CV≥6.88%兩組患者的生存率比較差異存在統計學意義，高ScvO2CV有較低的生存可能。

綜上所述，在常規治療下中心靜脈血氧飽和度變異度是膿毒性休克患者預后的危險因素。膿毒性休克時，ScvO2隨時發生著改變，而這種改變與疾病本身的嚴重程度、容量狀況、循環的好轉或異常加重以及微觀層面下組織細胞線粒體功能有著密切的關系。中心靜脈血氧飽和度變異度反映了機體在膿毒性休克時氧供與氧耗失衡的程度，其改變意味著氧供與氧耗發生了病理性異常，從而增加膿毒性休克患者的死亡率。

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