宮內輸血的臨床研究進展

陳孝鏵 陳學杰

（廣西醫科大學 廣西南寧530021）

宮內輸血是一門新興的學科，隨著國內胎兒醫學的飛速發展，宮內輸血作為一項療效確定的技術也越來越受到重視。胎兒在母體內發育過程中易由于貧血、缺氧、感染等原因導致各種病癥，隨著胎兒影像技術、圍產醫學和胎兒外科學的發展，出現了宮內胎兒介入治療等新型的治療手段[1-3]。

1.定義及歷史背景

宮內輸血是指由于各種原因導致胎兒貧血而直接給胎兒輸注紅細胞的一種臨床技術。胎兒宮內輸血最早由Liley 在1963年提出，他發現將紅細胞輸注于鐮狀細胞性貧血的非洲患兒腹腔后，紅細胞會轉移到患兒的血管內，使其貧血得到改善[4-5]。他由此提出大膽的推測，腹腔注入紅細胞可以治療胎兒的嚴重貧血[6]。之后他用X 線羊膜腔造影的方法，首次對患有嚴重Rh 溶血病的胎兒實施了腹腔內輸血。隨著超聲技術的不斷發展，1981年，Rodeck[7]報道了在胎兒鏡下直接穿刺胎盤的臍靜脈從而成功進行宮內輸血的病例。1983年， Daffos 在超聲介導下從胎兒臍靜脈穿刺取得了純胎兒血， 1985年，經臍靜脈輸血技術開始用于臨床；1986年，Jac quetm 在B 超介導下經胎兒臍靜脈進行胎兒換血，并且取得了成功。

2.宮內輸血的指征

國內外關于宮內輸血指征較明確，即胎兒貧血。而造成胎兒貧血的原因包括同種異體免疫、微小病毒B19 感染、母胎輸血綜合征、雙胎輸血綜合征、胎兒胎盤腫瘤等，嚴重時需宮內輸血，但最常見的原因仍為紅細胞同種免疫[8-9]。輸血指征可參考以下檢杳：①母親血清抗體效價：Rh 血型不合，母親血清抗體效價在1：32 以上，若是ABO 血型不合者，抗體效價在1：512 以上，這結果提示胎兒溶血嚴重[10]；②羊水膽紅素測定：OD450 值大于0.3 提示胎兒宮內嚴重溶血； ③超聲檢查：胎兒由于嚴重貧血可出現腹水、水腫、心臟擴大，從而使心胸比值增大，胎盤增厚[11]；④臍血紅細胞壓積小于0.3 被大多數學者作為宮內輸血的指證[12]。雖然胎兒的血常規是判斷貧血程度的可靠指標，但是需要臍帶穿刺才可獲取標本。臨床上常常根據病史、抗體效價、超聲榆查以及羊水檢查做出宮內輸血決定，先抽取臍帶血看胎兒血常規情況，根據貧血程度來決定輸血量的多少，輸完血后復查血常規結果來評估輸血效果，再根據患者的實際情況來決定輸血間隔的時間[13]。

3.宮內輸血的方法

（1）采集臍帶血進行胎兒血型鑒定、不規則抗體檢查和交叉配血，明確胎兒血型者需同型輸注；若無法采集臍帶血，宜選用O 型Rh 陰性洗滌紅細胞與母親血漿進行交叉配血，主側配血無凝集無溶血可輸注。最好在取血5 天之內的較為新鮮的血液，經過輻射后減少宿主移植反應，紅細胞壓積在0.7～0.8之間，以0.8 最佳。為了增加紅細胞比容，血液取回后在2～4℃的冰箱懸掛2 小時。如有條件，可用孕婦自身血液制成洗滌紅細胞，與其他供血者相比較，輸母體血母胎間免疫反應較少，母親紅細胞在胎兒體內消耗速度慢，可降低輸血不良反應和減少輸血次數。（2）宮內輸血的途徑包括臍靜脈、腹腔內、臍動脈和心臟，經過多年的實踐，臍靜脈被認為是宮內輸血的最佳途徑。臨床上宮內輸血前，應該充分評價穿刺的部位，孕周較大者根據胎盤附著部位以及胎兒的位置選擇合適的血管內輸血途徑，盡量避免臍動脈穿刺。血液輸注量需要考慮胎兒HCT 和體重，胎兒胎盤循環血量也應該考慮在內。胎兒循環血量估計值為140 ml／kg，輸血體積的計算公式為：血液輸注量=預期的HCT 值× 估計胎兒體重 (g)× 0．14／輸血血液HCT 值。Giannina 推薦的簡化的公式為HCT 每增加O.1，需要輸注的血液為體重乘以0．2%，而目標HCT 值為0.40～0.50。selbing研究認為胎兒官內最佳輸血量為20 ml／kg，可按照公式(妊娠周數一20)× 10 ml 簡化計算。如果胎兒小于400 g 時輸血量應嚴格少于30 ml。腹腔內輸血一般速度控制在5～l0ml／min，同時需要嚴密觀察胎兒心率情況。（3）輸血最早可從妊娠18 周開始，34 周結束。輸血的次數和間隔時間取決于紅細胞壓積（HCT)）的值，輸血后HCT 每天下降0．01，可以間隔1—4周重復輸血,水腫胎兒或者嚴重貧血胎兒首次輸血后HCT 應<0.25，48～72 小時內即可以進行第2 次輸血。

4.宮內輸血的并發癥及胎兒預后

在醫療技術不斷發展和日新月異的今天，宮內輸血被認為是糾正嚴重胎兒貧血的一個相對安全的方式，但存在一過性的胎兒心動過緩、宮內感染、胎膜早破、胎死宮內、緊急剖宮產和新生兒死亡等相關并發癥。2005年一項單中心研究[14]共納入740 例宮內輸血病例，結果顯示，操作相關并發癥的發生率為3.1%，且并發癥的危險因素是：穿刺點選擇游離段、臍動脈穿刺和未應用胎兒麻醉。對宮內輸血存活嬰兒的隨訪，目前仍缺乏對照研究。一般隨訪結果提示宮內輸血兒智力、行為、身高、體重、免疫和肝腎功能均正常，有神經系統疾病者僅占5%。輸血后的胎兒成活率與其疾病狀態、醫生技術水平及輸血方式有關，總的來說，臍靜脈輸血后，無水腫者成活率超過90%，而水腫者預后較差。成活率僅75%[15]。

5.宮內輸血的進展

隨著技術的不斷發展，造血干細胞宮內移植是出生后干細胞移植理論的進一步發展。妊娠早期的胎兒對外源性的抗原有著獨特的免疫耐受，不需進行免疫抑制可接受同源或異源性細胞。胎兒的特定環境使造血于細胞移植不需要進行骨髓抑制。母親子官的理想環境，允許出生前進行免疫重建。隨著胎兒影像技術、圍生醫學和胎兒外科的迅速發展，出現了宮內胎兒的介入治療等新型治療手段。胎兒宮內輸血術是宮內手術治療的類型之一。隨著產前診斷技術的進展，胎兒宮內輸血術由胎兒腹腔內輸血逐漸發展為超聲引導下經臍靜脈胎兒輸血術。成功的造血干細胞宮內移植可使疾病在臨床癥狀出現前得到治療，可避免出生后治療。宮內基因治療是近幾年發展起來的新技術。當某個特定的基因發生缺陷時，可引起某種疾病。宮內基因治療可通過載體將外源性治療基因導入子宮異常胚胎，使之在特定組織器官長期表達，糾正疾病所造成或將要造成的病理缺陷的治療方法。它可在胎兒期疾病早期糾正缺陷基因，從而使降低流產率并分娩出正常新生兒[16]。宮內輸血使許多胎兒疾病在早期得到治愈，或者使得一些疾病得以延緩直至出生后治療。宮內輸血的臍靜脈穿刺法不僅可以進行造血干細胞移植，還可以進行胎兒基因治療。宮內輸血給孕婦和胎兒帶來一系列的并發癥仍需要我們不斷改進治療技術，相信隨著技術的進步和發展，宮內輸血將會不斷完善。