加速康復外科流程在單孔胸腔鏡肺葉切除術圍手術期的應用

任占良 任小朋 張泳 賀太平 韓英杰 張衛鋒 劉云昊 邢明亮

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）結合麻醉、護理、康復及外科手術等多學科，優化圍手術期處理措施，減輕患者生理和心理的創傷應激，減輕術后疼痛，降低并發癥，促進胃腸道功能快速恢復[1]。單孔胸腔鏡技術的特點完全符合ERAS的目的，是胸外科技術的進步[2]。本研究通過優化組合、多模式圍手術期管理，建立單孔胸腔鏡技術與ERAS流程模式相適應、相結合的處理措施，在肺癌圍手術期中取得顯著效果，也為胸外科的應用提供理論依據。

資料與方法

一、一般資料

選取陜西中醫藥大學附屬醫院2017年1月至2019年6月行單孔胸腔鏡肺葉切除術患者42例，其中男17例，女25例，年齡為（59.81±9.28）歲；腫瘤直徑0.5～6.0（4.16±1.07） cm。病灶分布：6例右肺上葉，3例右肺中葉，10例右肺下葉，14例左肺上葉，9例左肺下葉。病理分型：12例鱗狀細胞癌，27例腺癌，3例小細胞肺癌。TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期17例，Ⅲ期7例。

納入標準：①術前支氣管鏡活檢或術中冰凍診斷為肺癌，未放化療治療；②Karnofsky評分≥70；③心肺功能可耐受手術；④無轉移病灶；⑤本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：①腫瘤＞7 cm或侵及血管、主支氣管；②中轉開胸的患者；③有遠處轉移者。

二、方法

所有患者圍手術期采用ERAS流程優化處理,均采用單孔胸腔鏡肺癌根治術，具體實施如下。

1.宣教管理：入院前2周戒煙，入院后與患者及家屬溝通，講解ERAS的具體流程，取得患者知情同意及配合。術前評估心肺功能，指導其戒煙戒酒，特別是對手術及預后存在較多顧慮的患者，需充分溝通及消除顧慮。一部分患者合并有高血壓、糖尿病、冠心病、貧血等其他疾病，因此術前需評估和調控患者的身體情況，改善患者一般情況，糾正電解質紊亂、酸堿失衡、貧血，改善心肺功能，調控患者的血壓與血糖。

2.飲食管理：包括圍手術期飲食結構及注意事項。存在營養不良的患者，術前給予適當的營養支持。手術前6 h開始禁食，術前4 h可飲糖水200 mL，術后6 h進水，術后8 h流食，術后第1天清晨正常清淡飲食，補充維生素、纖維素及蛋白類食物。

3.氣道管理：術前呼吸功能訓練及心功能儲備鍛煉，包括使用呼吸功能鍛煉器、爬樓梯或吹氣球等；對于高齡、合并中到重度慢性阻塞性肺疾病患者，吸煙史大于800年支患者，建議術前進行肺康復訓練，如消炎、祛痰平喘等，霧化吸入糖皮質激素（布地奈德混懸液）或支氣管擴張劑（硫酸特布他林霧化液）等，制訂呼吸鍛煉計劃、指導患者進行有效咳嗽、胸背部拍擊及吹氣球等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，提高肺功能，減少術后呼吸系統并發癥。如咳痰黏稠較多，加吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入，減少痰液分泌。如男性且吸煙患者，需要加強氣道管理及排痰，而女性不吸煙患者則主要改善氣道高反應性緩解氣道痙攣。術后氣道管理與術前相同。

4.液體管理：術前不做腸道準備，術中限制性補液，使用血管活性藥物升壓，術中控制輸液速度和總量＜1 500 mL。術后根據生命體征、尿量及胸腔引流量嚴格控制液體入量，以＜1 500 mL為控制目標。

5.麻醉管理：麻醉醫生和手術醫生同時進入手術室，做好查對工作?；颊呷胧仪?0 min將手術室溫度調至22 ℃以上，麻醉誘導前用加蓋毛毯實施保溫，消毒時注意保暖，術中亦可應用毛毯、外科中單膜等為患者保暖，靜脈輸血液制品時可加溫至37 ℃，沖洗液使用保溫箱內42 ℃液體，保持患者體溫約36 ℃?？茖W控制麻醉藥量，使用半衰期較短的藥品，首選丙泊酚、芬太尼，縮短術畢拔管時間。

6.鎮痛管理：目前主張預防性鎮痛及多模式鎮痛；預防性鎮痛旨在減輕圍手術期刺激的影響，降低疼痛程度，減少對鎮痛藥物的需求。術后采用自控靜脈鎮痛泵止痛管理，手術結束時開始使用，72 h后停止；術后鎮痛效果較差的患者，追加肌注鹽酸布桂嗪注射液鎮痛處理，鼓勵咳痰。術后6 h后出現惡心、嘔吐，給予胃復安止吐治療；查找原因，如是自控靜脈鎮痛泵導致，暫停自控靜脈鎮痛泵給藥。

7.管道管理：術后放置胸腔引流管自切口引出；術后24 h內行床頭胸部X線片檢查，必要時調整胸管。胸管30 min擠捏一次，保持引流通暢。拔管指征：胸腔引流管無氣體排出，胸腔積液色淡黃，胸部X線片示肺復張良好，24 h胸腔引流量＜200 mL盡早拔除。麻醉后下尿管，女性患者術后6～8 h拔除，男性患者如果合并前列腺增生可適當延長至術后24 h。

8.康復管理：術中操作輕柔，遵守無瘤原則。醫護人員在患者入院時評估深靜脈血栓風險，填寫風險評估表，根據評估結果采取相應的檢查和預防措施，包括深靜脈血栓風險評估表評分（基于Caprini模型）＞3，雙下肢有腫痛、外傷，肥胖等，需查下肢靜脈彩超。并叮囑患者術后早期活動，術后及時預防性抗凝治療、下肢氣壓治療等，降低術后下肢深靜脈血栓的發生率。術后當日指導患者主動活動下肢、家屬按摩下肢肌群及下肢氣壓泵治療預防深靜脈血栓。術后第1天鼓勵下床活動4～6次，每次約10 min，并行呼吸功能訓練，術后第2天增多下床活動時間。術后肺康復訓練同術前。

9.出院標準：傷口甲級愈合，體溫正常，復查胸部X線片無明顯胸腔積液、肺部感染，患者活動無特殊不適，飲食正常。

三、觀察指標

記錄患者手術時間，術中補液量，術后24 h、48 h、72 h晨起視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)疼痛評分，胸腔引流量，胸管留置時間，住院時間，術后并發癥及總發生率，術后炎性指標。

結 果

所有患者采用單孔胸腔鏡肺癌根治術，圍手術期采用ERAS流程優化處理模式?；颊呤中g時間（167.53±53.86）min、術中補液量（696.20±148.49）mL，術后24 h、48 h、72 h晨起疼痛評分分別為3.11±0.62、3.27±0.48、2.69±0.81，術后胸腔引流總量平均（627.38±76.35）mL，拔胸腔引流管時胸腔引流量（141.07±35.22）mL，胸腔引流管拔除時間（3.50±1.73）d、術后住院時間（7.16±1.58） d。術后第1、4、7天C-反應蛋白水平分別為（49.20±17.48）mg/L、（31.66±17.30）mg/L、（13.37±9.42）mg/L，白細胞計數分別為（14.04±2.55）×109/L、（10.17±1.25）×109/L、（7.71±0.83）×109/L，D-二聚體檢測結果分別為（4.03±1.10）mg/L、（2.92±1.54）mg/L、（1.79±1.14）mg/L。術后肺部感染合并肺不張2例、肺漏氣合并皮下氣腫2例、胸腔積液3例、心律失常1例，并發癥總發生率19.05%（8/42）。其中5例患者術前有不同程度的慢性阻塞性肺疾病，術后出現肺部感染合并肺不張、胸腔積液，給予抗炎、祛痰霧化、肺功能鍛煉等對癥治療后治愈出院；術后肺漏氣合并皮下氣腫2例患者，帶管加強營養支持治療8 d后痊愈。出院時復查胸部CT無氣胸及明顯胸腔積液，無肺部感染。

討 論

根據國家腫瘤登記中心（National Central Cancer Registry of China，NCCR）的數據，2015年全國肺癌新增人數和死亡人數分別為73.33萬和61.02萬，發病率和病死率逐年上升，成為危及人類健康的第一大腫瘤[3]。近年來采用低劑量薄層螺旋CT行肺癌篩查，越來越多的早期肺癌被發現，采用手術治療以提高肺癌的治愈率[4-5]。手術技術進步、手術器械改進，單孔胸腔鏡技術是微創外科又一次進步，被越來越多的胸外科醫生所接受，該術式切口更小、更美觀、術后疼痛更輕[6]。伴隨著胸外科進入微創化、精準化時代，在ERAS模式下微創手術的優勢更顯著，ERAS也成為胸外科未來發展的方向，能減少手術創傷應激及并發癥，又能促進術后快速康復和節約醫療資源[7]。

ERAS從疾病治療轉向康復管理的多學科協作，重新組合成新的學科，如加速康復學科等[8]。本研究應用單孔胸腔鏡聯合宣教管理、飲食管理、氣道管理、液體管理、麻醉管理、疼痛管理、管道管理、康復管理等九大模塊，完善ERAS流程管理模式，優化肺癌根治圍手術期處理方式，將各模塊應用在肺癌術前、術中及術后，各管理模塊措施優化組合，產生協同交叉作用，降低圍手術期應激反應，加快康復。結合單孔胸腔鏡技術的優勢及特點，完全符合ERAS，單孔胸腔鏡技術是ERAS所提倡的微創化手術方式。術前宣教管理，可減輕患者生理及心理應激反應。飲食管理方面，術前存在營養不良的患者，術前給予適當的營養支持，增強術后抵抗力、機體愈合能力；術前縮短禁食時間，可減輕術后胰島素抵抗；術后早期進食能促進腸功能恢復，減少液體輸入。有學者[9]發現，術中與術后大量輸液可以提高患者抗利尿激素的分泌量，增加心血管負擔，延長腸麻痹時間，甚至出現胃腸功能紊亂。氣道管理是圍手術期ERAS重要的環節；高齡、吸煙、術前低肺功能等均為肺癌術后并發癥的危險因素[10]。因此術前戒煙、心肺功能儲備鍛煉、按照圍手術期氣道管理專家共識藥物霧化吸入，可明顯降低圍手術期肺部并發癥的發生率[11]，減輕氣道的高反應性。

液體管理至關重要，肺葉切除后肺容積減小，術中、術后出現低血壓，在保證有效循環血容量的前提下，ERAS模式限制性輸液，優先用血管活性藥物升壓，保證其循環與代謝的穩定性。因輸大量的晶體液維持血壓，負荷過大的循環血容量導致體液外滲，機體出現水鈉潴溜，增加心肺負荷，術后腸胃功能麻痹，住院時間延長；同時抑制糖皮質激素與兒茶酚胺的分泌，造成肺水腫與肺部感染、心率失常等并發癥的發生[12]。麻醉管理需在ERAS模式下科學控制麻醉藥量，使用半衰期較短的藥品，縮短術畢拔管的時間，縮短手術時間。麻醉也會影響外周溫度與中樞調節機制，因此在手術過程中若未充分做好保溫措施，可顯著降低術中體溫[13]。因低體溫會影響多個器官系統的功能，會導致出血量增加、心腦血管不良事件發生、蘇醒延遲、蘇醒期寒戰、傷口感染等?；颊呷胧仪皩⑹中g室溫度調至22 ℃以上，麻醉誘導前用加蓋毛毯實施保溫，術中亦可應用毛毯、外科中單膜等為患者保暖，靜脈輸血液制品時可加溫至37 ℃，胸腔沖洗用溫箱內42 ℃生理鹽水等措施，可保證患者體溫的穩定性[14]。術中保持正常體溫可減少出血、降低機體分解代謝，減輕術后感染[15]。在ERAS模式下限制性輸液及科學的麻醉管理模式應用，術后使患者肺功能保持良好狀態，避免術中低體溫的發生，是術后加速康復的基礎保障。

疼痛管理是ERAS的重要組成部分。單孔胸腔鏡手術通過減少手術切口、降低肋間神經損傷、保持胸壁完整性等措施減輕術后疼痛。尹遜亮等[16]研究顯示：單孔胸腔鏡手術患者術后疼痛評分降低，與本研究結論一致。術后用自控靜脈鎮痛泵鎮痛可減輕機體應激反應，抑制交感神經興奮，抑制機體釋放兒茶酚胺、皮質激素、醛固酮等多種激素，避免因術后應激導致心動過速和心律失常。管道管理要改進：患者術后的疼痛主要由胸腔引流管引起，胸腔引流管壓迫肋間神經且刺激胸膜和膈??；其次胸腔引流管刺激胸膜炎性分泌增加，增加胸引流量，導致疼痛。因此胸腔引流管的口徑、數量、安放位置、胸腔引流管帶管時間和引流量是影響術后疼痛的重要因素。王毅等[17]報道單孔胸腔鏡肺癌根治術后采用細胸腔引流管安全可行，可明顯減輕術后疼痛。Herbert等[18]研究指出：盡早拔除胸腔引流管能夠降低患者的疼痛閾值，減少肺部并發癥。術后早期拔除尿管可減輕尿道的刺激和不適感，同時降低尿路感染。夏平會等[19]研究：麻醉清醒前拔除尿管能提高患者術后舒適感，不增加術后尿潴留的風險。在ERAS模式下合理應用管道管理及鎮痛管理，術后患者早期下床活動，可降低肺部并發癥，促進胃腸功能加速恢復。

康復管理是ERAS模式中最重要的環節，在術前、術后無處不在。術前宣教肺功能鍛煉，術后肺功能訓練可促進余肺擴張，預防肺部感染。手術過程采用切口保護套保護切口，操作流程參照劉倫旭教授的精準外科技術，利用腔鏡卵圓鉗對肺進行牽引，用腔鏡吸引器對肺做壓、撥、挑、吸等動作，以電凝鉤及超聲刀等能量器械作為主要手段；操作輕柔，減輕手術過程中的損傷及創傷，屬于手術中間ERAS的重要組成部分。術后盡早拔除胸腔引流管，可減輕疼痛，促進患者早期下床活動有助于加速血液循環、增加肺活量，有利于肺充分復張、預防下肢靜脈血栓形成和肌肉萎縮，降低術后肺部并發癥的發生。手術后接受下肢氣壓機械性的治療，預防性抗血栓治療，如合適的彈力襪、間歇性壓力梯度儀治療；而有盆腔手術史、惡性腫瘤、有多種合并癥及高凝狀態是深靜脈血栓的高危人群；對于高危人群預防性使用低分子肝素鈣抗血栓預防也是有效的。為研究肺癌圍手術期應用ERAS的有效性，Huang等[20]研究顯示：對比單孔胸腔鏡（采用ERAS措施）與三孔胸腔鏡（常規處理措施），結果單孔組術后第3天VAS更低，胸腔引流管留置時間更短，住院時間也更短。夏燕等[21]納入1 241例患者進行薈萃分析，結果顯示：與對照組（采用傳統措施）比較，ERAS組術后住院時間和胸管留置時間明顯縮短，術后并發癥發生率和住院費用明顯降低。

ERAS多模式以循證醫學為依據，在圍手術期優化組合處理方式，使患者治療、護理、康復形成統一整體，降低患者心理與生理的應激創傷，加速術后康復[22]，其目的是縮短住院時間[23]，被認為是對傳統胸外科學的補充和完善[24]。盡管目前國內外有報道單孔胸腔鏡聯合ERAS在肺癌中的應用，但缺乏多中心、前瞻性研究，尚未形成單孔胸腔鏡聯合ERAS指南和專家共識，但有理由相信“理念與技術”結合可以發揮明顯優勢[25]。單孔胸腔鏡結合ERAS模式優化組合，有助于加快肺癌患者的術后康復。肺癌術后并發癥的發生率及病死率較高，提高肺癌的治療效果、降低并發癥和病死率需要多學科相互協作、多元化模式相結合，這是胸外科醫師努力的方向。

本研究以單孔胸腔鏡手術為基礎，聯合ERAS多模式管理，治療效果顯著，為臨床實踐應用提供理論依據。未來胸外科醫學理念的更新、醫學模式的優化組合才能達到治療的最佳效果，最終使患者受益，發展前景廣闊，具有更高的臨床與社會價值。