微創外科聯合加速康復外科在食管癌圍手術期的應用

劉偉 仲崇俊 楊長剛

食管癌是貧困地區常見高發惡性腫瘤之一，男性發病率高于女性[1]，手術在食管癌治療中至關重要，目前早期食管癌想要達到較好的治療效果，手術仍是首選。食管癌手術，無論選擇開胸還是微創方式，對人體的的損傷仍然較大，而且消化道重建步驟繁雜，圍手術期管理需要細致認真，食管癌術后總體仍然預后較差[2]。這些年食管癌研究進展放緩，預后不良的結局改善不大[3]。加速康復外科是手術前、手術中、手術后通過呼吸功能鍛煉、免管免禁、術中精細熟練操作，疼痛管理、早期經口進食、早期拔管等措施，減少手術給患者帶來的創傷、減少患者手術的應激反應，利于患者康復的最佳康復模式[4]。食管癌加速康復外科“免管免禁”——術后不放置胃管、鼻腸營養管或空腸造瘺管，術后第1天經口進食，跟傳統治療模式大相徑庭，國內只有少數醫療機構在實施此模式，部分專家對此快速康復模式存疑[5]。大部分臨床研究均表明微創手術能夠降低術后并發癥，并縮短住院時間。加速康復外科鼓勵應用微創技術，如胸腔鏡、腹腔鏡、胸腹腔鏡聯合或機器人技術等[6]。微創手術為加速康復食管癌外科的一個方面，能夠降低手術創傷對患者的刺激，降低應激反應的不良影響[7]。本研究旨在分析海安市人民醫院的32例微創手術聯合加速康復外科管理的食管癌患者資料。

資料與方法

一、資料

搜集2020年1月至2021年6月海安市人民醫院微創食管癌手術32例患者的臨床資料。本研究進行前獲得海安市人民醫院醫學倫理委員會批準。所有病例實施快速康復模式?？焖倏祻凸芾砟Ｊ郊{入標準：①術前病理診斷為食管鱗癌；②經術前檢查明確為胸段食管癌，且臨床分期為cT1～4aN0～2M0；③一般狀況良好，心、肺、肝、腎等功能正常；④患者及其家屬知曉并接受快速康復管理。男性22例，女性10例；年齡（66±9）歲；BMI為（20.9±2.6）kg/m2；有高血壓病史8例，糖尿病病史2例；食管上段癌7例，中段癌16例，下段癌9例；腫瘤長度（4.2±1.8）cm。

二、圍手術期管理

在食管癌快速康復模式管理下，從患者入院第1天開始，包括術前、術中、術后，整個診療過程以及步驟均按照臨床路徑走。

1.術前：患者入院當天空腹，完善血尿糞三大常規、肝腎功能、電解質、血凝、乙肝兩對半等傳染疾病、腫瘤指標等血清學檢驗；行胸腹部CT增強檢查評估腫瘤情況以及全身狀況；指導患者飲食、戒煙、戒酒和鍛煉肺功能，并對存在基礎疾病的患者請相關科室會診，指導用藥及注意事項。對患者進行心理測評，了解他們的營養狀況、深靜脈血栓風險程度和疼痛閾值。進行入院后第1次詳細溝通談話，讓患者了解并能配合診療行為。術前6 h停止進食固體食物，術前2 h口服無渣流質，如果患者無糖尿病史，術前2 h飲用400 mL含12.5%碳水化合物的飲料，如有糖尿病的患者，可囑醫院營養科配置專用低糖術前口服補液，術前2 h口服400 mL，可減輕饑餓感、口渴、消除焦慮情緒，降低高血糖的概率，減輕手術的應激反應。

2.術中：術中麻醉管理也是食管癌微創手術快速康復的重要環節。通常采取全身麻醉單腔氣管插管麻醉，可選擇起效快、作用時間短的麻醉藥物。嚴格計算術中補液量，并根據手術中具體情況進行調整。詳細手術過程：①胸腹腔鏡聯合食管癌根治術（minimaly invasive esophagectomy，MIE）已在大型醫療機構常規進行。目前大部分胸部操作采用側俯臥位，最新有少部分醫療中心采用全俯臥位以更好地暴露手術操作視野。我院胸部操作仍采用側俯臥位，在左側90°臥位的基礎上，再向前傾30°。取右側腋中線第7肋間為操作孔，二氧化碳建立人工氣胸（胸腔內壓力8～10 mmH2O）后，置入胸腔鏡探查，于右腋前線第4肋間及右腋后線第8肋間作切口長約1.0 cm，右腋后線第4肋間取切口長約0.5 cm。充分游離食管，同時喉返神經旁、氣管旁、隆突下、食管旁、下肺韌帶旁、膈肌旁淋巴結予以清掃。淋巴結清掃總數為（18±7）枚，其中胸部淋巴結（12±4）枚，左側喉返神經旁淋巴結（3±2）枚，右側喉返神經旁淋巴結（2±1）枚。手術關胸前于切口上下各2個肋間，直視下予2%羅哌卡因行肋間神經阻滯。②平臥位，臍下緣作長約1.5 cm切口，CO2建立人工氣腹（13 mmH2O），置入腹腔鏡探查，于臍右側5 cm、右鎖骨中線肋弓下緣3 cm指處分別作長約1.5 cm、0.5 cm切口為主操作孔；平臍左側6 cm、劍突下緣分別作長約0.5 cm、1.5 cm切口為輔助操作孔。打開小網膜，分離肝胃韌帶向下至幽門。提起胃體，骨骼話胃左血管后予以離斷。注意保護胃網膜右血管弓；超聲刀處理胃短血管，上至食管裂孔。清掃 16、17、18、19 組淋巴結合計（6±3）枚。③取左頸部小切口，把食管從左頸部切口牽出，于頸部橫斷食管，遠端食管鉗夾，近端與負壓球引流管一根縫合固定。④上腹正中延長原輔助操作孔約4 cm，將胃體、胃底、賁門以及游離的食管從食管裂孔拉入腹腔并經小切口拖出腹腔外，用直線切割縫合器沿胃大彎側裁制成管狀胃，將小彎側胃組織、胃底、賁門及食管（含腫瘤）移除。胃殘端處連續縫合避免殘胃瘺，將管狀胃拉提至頸部，注意防止管狀胃扭轉。將管狀胃打開，與頸部正常食管行T型吻合。

3.術后：術后鎮痛泵鎮痛，清醒6 h后改清流質飲食，術后第1天，鼻飼葡萄糖溶液，如有糖尿病可改用生理鹽水或溫開水，第2天鼻飼半量腸內營養液，第3天開始鼻飼全量腸內營養液，根據患者進食后營養狀況決定停用時間。術后前3 d，腸內、腸外營養結合支持治療。術后3 d后，根據患者恢復狀況，逐漸減少靜脈輸液，半流質飲食，術后1周復查上消化道造影，觀察無吻合口瘺等情況，病情穩定可考慮出院。

三、術后隨訪

根據患者不同病情，個體化訂制不同的術后隨訪方案，記錄患者病情轉歸情況。

結 果

食管癌快速康復管理模式下的32名患者，圍手術期恢復順利，均按時出院。32例患者手術時間（352.5±76.9）min，出血量（93.2±34.5）mL；系統淋巴結清掃（5±2）站，（18±7）枚；胸管留置（5.1±2.7）d，胸腔引流量（1256.2±685.9）mL；術后住院時間（10.5±3.6）d。并發癥如下：吻合口瘺3例；術后腹脹9例；肺部感染2例；乳糜胸1例；術后聲嘶2例。

討 論

食管癌快速康復順利開展最關鍵的一個環節是醫生是否選擇了微創的手術方式[8]。微創手術和加速康復外科作為新時代的外科理念，兩者相輔相成，缺一不可[9]。食管癌加速康復外科的發展，需要食管癌微創外科的支持；食管癌微創外科的進步促使食管癌的進一步快速康復[10]。我科能順利實施食管癌圍手術期加速康復，首先是保證食管癌微創手術較高的質量，在嚴格遵循腫瘤治療原則前提下，精細化操作，切除腫瘤，同時注重減少副損傷，減少手術應激及全身炎性反應。本組32例病例，喉返神經損傷2例（6.2%）。吻合口瘺發生3例（9.3%），本中心吻合口瘺發生率與國內外其他大的臨床中心相差不大。高質量的食管癌微創外科技術是食管加速康復外科研究順利進行的保證，高質量的食管癌吻合技術是術后快速康復的核心[11]。

食管癌臨床路徑是加速康復外科順利開展的前提[12]。多學科合作是食管癌快速康復的保證。食管癌加速康復外科管理理念中早期經口進食及免管免禁、早期下床活動等思想，打破了傳統的外科圍手術期處理的原則[13]。這些措施在一些大型臨床中心已陸續應用，并且有快速康復優越性相關的臨床報道[14]。我科開展食管癌加速康復外科管理模式，遵循臨床路徑，并貫穿整個治療過程。其中呼吸道管理和營養管理最為關鍵。

食管癌術后最常見的并發癥之一是肺部感染，主要原因為呼吸道管理欠缺。我科患者在入院后行呼吸功能評估及鍛煉，吸煙患者需提前戒煙2周以上，術前應用霧化吸入等藥物增強肺功能。術中采樣單腔氣管插管麻醉，建立人工氣胸。術中暴露手術操作視野注意保護肺組織，減少術后肺損傷。術后讓患者早期下床活動、胸管拔除指征放寬、減輕患者疼痛，這些措施均有利患者術后有效咳嗽，促進肺功能康復，減少術后肺部感染發生。關于食管癌術后胸管拔除時機，按照傳統理論，24 h胸腔引流量≤100 mL才能拔出胸管，引流管留置時間較長，增加了患者疼痛和感染的機會。目前尚無食管癌術后胸管拔除指征的循證醫學證據及權威的臨床指南，我院胸管拔除指征放寬至胸腔引流量≤300 mL/d，能縮短患者術后住院時間，減輕患者疼痛，加速患者康復，并未增加患者術后并發癥風險。

營養支持是患者術后康復的重要環節，包括腸內和腸外營養支持治療。食管癌微創術后早期經口進食安全可行，可促進患者消化系統功能的快速恢復，還可以減輕患者的術后容量負荷[15]。食管癌的快速康復管理才剛剛起步，微創技術的應用以及早期經口進食理念的推廣只是實現快速康復的手段之一。在不久的將來，會有更多新的技術以及理念將食管癌的快速康復提到一個新的高度[16]。