關節鏡下雙后側入路活瓣擴大切除聯合囊壁切除術治療腘窩囊腫療效分析

徐江波,李祖濤,翁友林,蔡昱,孫俊剛

(新疆維吾爾自治區人民醫院骨科創傷病區,新疆烏魯木齊 830001)

腘窩囊腫是臨床常見病,傳統治療以開放手術切除為主。隨著對腘窩囊腫解剖認識的深入,逐漸發現膝關節囊與半膜肌腓腸肌滑囊是該病的解剖基礎[1],當膝關節腔內各組織結構出現病變時,關節積液致關節腔內壓力增高,膝關節囊后壁與腓腸肌半膜肌之間出現裂隙并形成單向瓣膜,導致關節液單向進入腓腸肌半膜肌滑囊而形成囊腫[2]?；趯Πl病機制及解剖基礎的認識,臨床越來越多地采用關節鏡治療腘窩囊腫。本文回顧性分析2018年1月至2020年6月在我院手術治療的52 例腘窩囊腫患者的臨床資料,比較關節鏡下活瓣擴大切除聯合鏡下囊壁切除術與傳統開放手術的臨床療效,報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

納入標準:①經MRI 證實為腘窩囊腫;②患側膝關節發脹感、疼痛、屈伸活動受限;③Rauschning-Lindgren[3]分級＞Ⅰ級以上;④非手術治療3～6 個月無效。排除標準:①凝血異?；蜷L期口服抗凝血藥;②合并內科疾病需較長時間調整;③骨性關節炎,Kellgren-Lawrence 分級為3～4 級;④復發病例;⑤術后并發癥需其他科室干預治療;⑥未獲得完整隨訪的病例。

1.2 一般資料

共52 例患者納入本研究,其中男性22 例,女性30 例,年齡38～65 歲。所有患者經術前MRI證實為腘窩囊腫,囊腫直徑3～8 cm,平均(4.52±2.31)cm。Rauschning-Lindgren 分級: Ⅰ級15 例,Ⅱ級30 例,Ⅲ級7 例。合并骨關節炎26 例。

所有患者按手術方式分為兩組: A 組26 例,均行傳統開放囊腫切除術,其中男性12 例,女性14 例,年齡38～65 歲,平均(50.23±5.51)歲。囊腫直徑3.5～8 cm,平均(4.12±3.06)cm。術前Rauschning-Lindgren 分級:Ⅰ級8 例,Ⅱ級14 例,Ⅲ級4 例。合并骨關節炎14 例,Kellgren-Lawrence分級:0 級6 例,Ⅰ級5 例,Ⅱ級3 例。B 組26 例,均行關節鏡下活瓣擴大切除聯合鏡下囊壁切除術,其中男性10 例,女性16 例,年齡42～61 歲,平均(53.12±3.62)歲。囊腫直徑3～7 cm,平均(3.82±2.81)cm。術前Rauschning-Lindgren 分級:Ⅰ級7 例,Ⅱ級16 例,Ⅲ級3 例。合并骨關節炎12 例,Kellgren-Lawrence 分級:0 級5 例,Ⅰ級6 例,Ⅱ級1 例。兩組患者性別、年齡、囊腫大小以及Rauschning-Lindgren 分級等基線資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 手術方法

兩組手術均采用全麻(喉罩)+神經阻滯麻醉,大腿根部綁氣囊止血帶。

1.3.1 A 組

患者取俯臥位,在腘窩部做“S”形切口,依次切開皮膚、皮下、深筋膜(注意保護小隱靜脈及腓腸內側皮神經),屈曲膝關節,松弛腓腸肌、半膜肌,顯露囊腫。鈍性分離囊壁與周圍軟組織,直至囊腫基底部,切除囊壁后將蒂部殘端縫合結扎以閉合通道。檢查無血管神經損傷后,用生理鹽水沖洗切口,放置負壓引流管,依次縫合筋膜、皮下組織、皮膚,關閉切口。術后下肢彈力繃帶加壓包扎2～3 天。

1.3.2 B 組

患者取平臥位,于髕韌帶外側1 cm“膝眼”處做切口置入光源,髕韌帶內側1 cm“膝眼”處做切口置入操作器械。依次檢查髕上囊、髕股關節、內側溝、內側間室、髁間窩、后內側間室、外側溝、外側間室。探查到不同部位、不同類型半月板損傷,行半月板成形或次全切除術;同時對退變關節軟骨進行磨削、鉆孔、微骨折等處理,清理增生滑膜組織,摘除關節腔游離體。由前外側入路置入鏡頭,被動屈曲膝關節擺成類似“4”字位,從股骨髁間窩、后交叉韌帶、內側半月板后角之間的間隙進入后內側間室,右側膝關節在約3 點鐘方向,左膝約在9 點鐘方向,用0.6 mm 長穿刺針穿入后內側間室,鏡頭直視下判斷是否進入,尖刀切開約0.6 cm 切口,直血管鉗分離擴大后內側入路直達后內側間室,置入刨刀,打開后內側關節囊、囊腫反折部位,即囊腫內口,采用刨刀及離子刀擴大囊腫內口。定位腓腸肌內側頭,置入交換棒,鏡頭交換至后內側間室,順腓腸肌內側頭滑入囊腫內,可見淡黃色囊壁、囊液。建立低位后內側入路,置入刨刀,用刨刀清除囊壁。經后內側切口放置負壓引流管,縫合皮膚關閉切口。術后下肢彈力繃帶加壓包扎2～3 天。

1.4 評價指標

記錄兩組患者手術出血量、切口大小、手術時間、住院時間、神經血管損傷、復發情況,比較手術前后Lysholm 評分、VAS 評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。定量資料以均數±標準差(±s)表示,采用成組t檢驗進行比較;定性資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準取雙側0.05,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術治療。A 組手術時間50～60 min,手術出血量25～45 ml,手術切口長6～10 cm,住院時間6～10 d;B 組手術時間55～65 min,手術出血量5～15 ml,手術切口長0.7～1.3 cm,住院時間3～7 d。組間比較,B 組患者手術出血量、切口長度及住院時間均明顯少于A 組,差異有統計學意義(P＜0.05),而兩組手術時間比較無統計學差異(P＞0.05) ,見表2。

兩組患者術后均獲得隨訪,隨訪時間6～30 個月,平均(11.32±4.47)個月?；颊甙Y狀及關節功能較術前均明顯改善,均對療效滿意。兩組術前VAS 評分及Lysholm 評分比較無統計學意義差異(P＞0.05),至術后末次隨訪,兩組患者VAS 評分及Lysholm 評分均較術前明顯改善(P＜0.05),且B 組VAS 評分及Lysholm 評分均優于A 組,差異均有統計學意義(P＜0.05),見表3。隨訪期間,A 組2 例分別于術后12 個月和18 個月囊腫復發,B 組無一例復發。

表2 兩組患者圍手術期指標比較(±s)

表2 兩組患者圍手術期指標比較(±s)

分組例數手術出血量(ml)切口大小(cm)手術時間(min)住院時間(d)A 組2631.46±5.837.56±3.2354.35±4.967.48±3.26 B 組2611.26±2.361.13±0.4857.26±6.824.58±2.32 t 值-16.24-12.18-5.681.87 P 值＜0.01＜0.010.0710.032

表3 兩組患者手術前后VAS 評分、Lysholm 評分比較(±s,分)

表3 兩組患者手術前后VAS 評分、Lysholm 評分比較(±s,分)

注:與術前比較: ①t=-6.816,P＜0.01;②t=-7.431,P＜0.01;③t=18.571,P＜0.01;④t=15.716,P＜0.01

VAS 評分分組例數Lysholm 評分術前 術后術前 術后A 組266.86±1.352.38±0.78①54.18±4.5374.73±4.18③B 組267.28±1.211.28±0.48②52.44±4.0588.38±4.18④t 值0.624-4.26-0.13215.034 P 值0.583＜0.010.873＜0.01

3 典型病例

患者,女性,44 歲,因左側膝關節酸脹、疼痛10 個月入院。術前MRI 示腘窩囊腫,大小約5.8 cm×4.3 cm。入院后第3 d 在全麻+神經阻滯麻醉下行關節鏡下左側膝關節探查清理、滑膜切除+活瓣擴大切除+鏡下囊壁切除術。術中見關節腔滑膜褐色結節狀,術后病理證實為色素沉著絨毛結節性滑膜炎。術后囊腫消失,隨訪1年未復發,左膝疼痛較術前明顯緩解,VAS 評分由術前7 分降至術后3 分,Lysholm 評分由術前46 分升至術后83 分(圖1～5)。

圖1 術前MRI 示腓腸肌-半膜肌間隙一卵圓形單房T2WI 呈均勻高信號影,約5.8 cm×4.3 cm

圖2 術中見關節腔黃褐色結節

圖3 術中擴大囊腫內口

圖4 刨刀清除囊壁前

圖5 刨刀清除囊壁后

4 討 論

腘窩囊腫是腘窩深部滑囊腫大或膝關節滑膜囊向后膨出的總稱,可分為先天性和后天性[4]。先天性腘窩囊腫多見于兒童,在4～7 歲中多見[5],囊腫不與關節腔相通,極少合并關節內病變。后天性腘窩囊腫患者以35～75 歲中老年人居多,常伴有膝關節病變,如半月板損傷、軟骨退變、滑膜增生、髕骨軟化癥、滑膜皺襞綜合征等。Sansone 等[6]對47 例腘窩囊腫患者MRI 圖像進行分析,結果證實腘窩囊腫與其他關節內病變之間存在強關聯,并且這種強關聯不可能是偶然的。內側半月板撕裂,尤其是后角的撕裂,發生率為71%,內側和外側半月板同時撕裂的發生率可達83%。十字韌帶損傷的發生率為31.9%。腘窩囊腫的發生與關節內病變關系密切,尤其是內側半月板損傷和關節軟骨退變。當關節退變時,產生過多關節液導致關節腔壓力增高,關節液被“單方向”泵入腓腸肌半膜肌滑囊而導致高張力性囊性病變。正是這種機制的存在,使得腘窩囊腫隨疾病進展不斷增大,并且很少會自然消失,其保守治療效果較差,尤其是對于成年人繼發性腘窩囊腫。

傳統開放手術雖然學習曲線較短,但手術創傷較大,對組織剝離較多,極易發生關節粘連、切口瘢痕愈合,術后恢復周期長,并且不能同時處理關節腔內病變,導致術后復發率較高,文獻報道達42%～63%[7]。Yang 等[8]的一項前瞻性研究提出,關節鏡清理關節后同時行開放手術切除囊壁較單純囊壁切除術后復發率低。雖然降低了復發率,但該手術方式僅僅是兩種手術的疊加,并未對腘窩囊腫手術方式有質的提升,且術中需更換體位、二次消毒,增加了手術的繁瑣度,延長了手術時間。

Kim 利用關節鏡觀察后內側關節囊的解剖結構,根據囊結構將其分為三種類型:無囊狀褶皺無開孔型(Ⅰ型),有囊狀褶皺無開孔型(Ⅱ型),有囊狀褶皺有開孔型(Ⅲ型)[9],為關節鏡下囊腫切除術提供了解剖學基礎。隨著關節鏡設備與技術的發展,以及對腘窩囊腫與關節內疾病聯系的深入認識,關節鏡在腘窩囊腫治療中的作用已經得到廣大臨床醫師的認同,為外科醫生提供了一種具有顯著優勢的替代方法[10]。多項研究報道通過關節鏡處理關節腔內病變的同時擴大單向瓣膜可有效治療腘窩囊腫[10-11]。但該術式并未對囊壁進行切除,術后復查或患者觸摸時仍可有囊腫存在,易導致患者誤解,增加醫患矛盾。

大多數學者在關節鏡下處理關節病變后更換體位開放切除囊腫,或關節鏡下行單純內引流術,或術中更換體位后行鏡下囊壁切除術,均取得了良好的臨床效果。本研究探討同一體位“4”字征下雙后側入路行活瓣擴大切除聯合鏡下囊壁切除術的可行性及手術療效,結果顯示關節鏡下活瓣擴大切除聯合鏡下囊壁切除術均能在同一體位下順利完成,且在手術出血量、住院時間、切口大小、術后Lysholm 評分及VAS 評分上均優于傳統開放手術組,臨床效果良好,減小了手術創傷,并且術中不需要更換體位二次消毒,簡化了手術操作,適合臨床推廣應用,更符合現代微創的手術理念。然而,有學者認為囊壁切除并不能提高手術療效,反而存在延長手術時間及增加術中血管神經損傷的風險。倪建龍等[12]研究發現,關節鏡下內引流技術與關節鏡聯合后方小切口技術治療合并關節內病變的腘窩囊腫,臨床療效相當,但創傷更小,術后恢復更快。袁伶俐等[13]研究發現關節鏡下內引流術聯合囊壁切除術明顯優于傳統開放手術,但是該項研究與本研究均未設置單純關節鏡下內引流術作為對照組,并且僅進行短期療效隨訪,因此不能確定是否需要對囊壁進行切除。Zhou 等[14]檢索了腘窩囊腫外科治療文獻并進行Meta 分析,結果顯示關節鏡下處理關節內病變,同時擴大囊腫-關節腔交通口聯合切除囊壁是較為可靠的治療手段,但仍需高質量的RCT 試驗來直接比較關節鏡下內引流術聯合鏡下囊壁切除術與單純內引流手術的治療效果。目前,對于腘窩囊腫行關節鏡下內引流術是否需要聯合囊壁切除術,仍存在爭議,但本研究顯示同一體位聯合鏡下囊壁切除并未延長手術時間及帶來副損傷,因此作者更傾向于聯合行鏡下囊壁切除。

對于同一體位“4”字征下雙后側入路行活瓣擴大切除聯合鏡下囊壁切除術,作者認為,對于關節間隙良好且囊腫位置較淺者,術中操作相對容易,“4”字體位時關節鏡容易從股骨髁間窩、后交叉韌帶、內側半月板后角之間的間隙進入后內側間室;囊腫位置淺時,通過另一后內側切口,刨刀容易進入囊腫內并對囊壁進行完整切除,并且對血管神經干擾較小,此種情況建議對囊壁進行完整切除。對于關節間隙狹窄、囊腫位置較深在,特別是脛骨髁間嵴增生的病例,“4”字體位時關節鏡不易從股骨髁間窩、后交叉韌帶、內側半月板后角之間的間隙進入后內側間室,有時需對增生骨質進行磨削處理,以增大間隙才能順利操作;囊腫位置深在時刨刀不易進入囊腫內,完整切除囊壁非常困難,并且對血管神經干擾較大,容易損傷周圍血管神經,需更加精細的手術操作。此種情況下若操作不熟練,為避免繼發血管神經損傷,可以僅行活瓣擴大切除術。

綜上所述,關節鏡下活瓣擴大切除聯合鏡下囊壁切除術創傷小,出血少,患者癥狀及關節功能均明顯改善,臨床療效滿意,值得推廣應用。但本研究為回顧性對照研究,可能發生偏倚,有待今后積累病例、延長隨訪時間進一步研究,為臨床治療提供參考。