基于傾向性評分匹配法分析ERAS在胰腺手術的安全性及近期療效

陳國棟,李傳富,邱俊,蔡新宇,丁成明,賀軍

(南華大學附屬第一醫院肝膽胰外科,湖南衡陽 421001)

由于胰腺疾病有病情復雜、生理機制特殊、手術難度高、術后并發癥多等諸多客觀因素存在,在胰腺手術患者圍手術期按照加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)管理標準實施管理,對術后康復有著良好的效果[1]。2018年全球十大前沿醫療創新項目——加速康復外科,使外科醫生習以為常的圍手術期處理原則發生了革命性的變化。ERAS 的臨床應用越來越廣泛,但如何在胰腺外科領域開展,尚有一定的爭議[2]。目前國內外均有報道ERAS 在胰腺外科中的應用,但大多數為回顧性分析,缺乏循證醫學的驗證[3],故本研究創新性采用傾向性評分匹配分析(propensity score matching,PSM),將實驗組跟對照組的研究對象進行合理匹配,降低混雜因素存在的影響,保證對照的均衡性,達到近似隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)的臨床研究結果[4],從而評估ERAS 應用于胰腺手術圍手術期的安全性和近期療效,并為其應用推廣提供相應證據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集南華大學附屬第一醫院2014年1月至2018年11月實施胰腺手術的95 例患者臨床資料。其中,2016年8月至2018年11月54 例胰腺手術患者實施ERAS 流程(ERAS 組);2014年1月至2016年7月41 例胰腺手術患者實施傳統處理流程(傳統組)。本研究通過醫院倫理委員會批準,ERAS 組患者和家屬均知情同意。

1.2 納入和排除標準

納入標準:①有行胰腺手術的指征;②意識清楚,無智力障礙;③無精神疾病;④一般情況可耐受手術,無嚴重的心、肺、腦、肝、腎等器質性疾病;⑤合并有其他臟器病變,但能在術中一并切除(如胰體尾腫瘤累及脾臟);⑥患者及家屬知情同意并配合實施流程。排除標準:①急癥手術;②惡性腫瘤晚期并遠處轉移;③妊娠;④根據術中的實際情況(如手術范圍較大),評估術后實施ERAS 管理風險較高者;⑤術后發生嚴重并發癥ERAS 流程無法繼續實施者;⑥患者或家屬拒絕參加本研究或中途退出者;⑦患者依從性差不能完成試驗流程及資料不全者。根據標準共納入121 例患者,排除26 例患者:急診手術者2 例,晚期腫瘤并遠處轉移13 例,拒絕參加或中途退出11 例。最終納入研究的患者共95 例:ERAS 組54 例,傳統組41 例。

1.3 圍手術期處理

以國內外ERAS 指南及專家共識為參考依據[5-7],立足于我國當前的國情,結合我科的實際情況,建立現階段相適應的胰腺手術ERAS 實施流程。具體處理流程見表1。

1.4 觀察指標

①術后臨床觀察指標:首次下床活動時間、首次進食時間、首次排便時間、胃管拔除時間、導尿管拔除時間、腹腔引流管拔除時間、術后住院時間、術后住院費用。②術后并發癥情況:中重度疼痛發生率、胰瘺B、C 級(根據ISGPS 2016 版胰瘺的定義和分級,A 級胰瘺屬于生化漏,無需臨床處理,亦對患者預后無影響,因此未納入觀察指標)、膽漏、出血(胰瘺腐蝕腹腔血管出血、吻合口出血、上消化道出血)等并發癥的發生率。

1.5 傾向性評分分析

為避免兩組患者的基線資料不一致而造成混淆,采用PSM 來均衡組間的基線資料。根據患者以下的臨床特征計算傾向性評分,包括:性別、年齡、美國麻醉醫師協會(American Society of Aneshesiologists,ASA)分級、Child-Pugh 分級、疾病診斷(胰腺癌、壺腹周圍癌、胰腺良性腫瘤或交界性腫瘤)、手術方式[開腹胰十二指腸切除術(open pancreatoduodenectomy,OPD)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)、開腹胰體尾切除術(open distal pancreatectomy,ODP)、腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)、胰腺局部切除術]及手術時間。

1.6 統計學方法

PSM 及其他統計分析均應用SPSS 24.0 軟件。傾向分數由Logistic 回歸計算,按1 ∶1最鄰近匹配法進行模型匹配,取卡鉗值為0.1。采用Shapiro-Wilk法檢驗資料正態性,定量資料符合正態分布時采用獨立樣本t檢驗,不服從正態分布采用對數轉換后行統計分析。計數資料采用χ2檢驗或Fisher's 精確檢驗。用數目或頻率(%)來表示所有的分類數據,用±s或中位數來表示所有的連續數據。P＜0.05(雙側)為差異具有統計學意義。

表1 圍手術期處理方案

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

表2總結了匹配前后ERAS 組與傳統組患者的一般資料,經PSM 匹配后ERAS 組和傳統組均為37例。單變量SD 散點圖顯示傾向性評分匹配后的標準差異較匹配前明顯集中,說明PSM 的效果較好(圖1);匹配后傾向性評分ROC 曲線下面積(area under curve,AUC)為0.566,提示匹配后兩組平衡性良好(圖2)。

2.2 術后臨床觀察指標比較

與傳統組相比,ERAS 組的術后首次下床活動時間、首次進食時間、首次排便時間、導尿管拔除時間及術后住院時間均縮短,術后住院費用減少,差異具有統計學意義(P＜0.05);ERAS 組和傳統組的胃管拔除時間(輸入袢減壓或單純胃腸減壓)及腹腔引流管拔除時間無明顯差異(P＞0.05)。見表3。

表2 ERAS 組與傳統組基線特征比較

圖1 單變量SD 散點圖

圖2 匹配后ROC 圖

2.3 術后兩組中重度疼痛發生率比較

本研究采用VAS 分級法標準進行評分(給患者提供無痛、輕微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極度疼痛五個描述疼痛強度的形容詞,要求患者從中選擇一個最能恰當描述自己疼痛強度的詞),其中除無痛及輕微疼痛外的患者均納入為中重度疼痛。發現ERAS 組的中重度疼痛發生率比傳統組少,為37.8%(14/37)vs.70.3%(26/37)(χ2=7.835,P=0.005),詳見表3。

表3 ERAS 組和傳統組胰腺手術患者術后臨床觀察指標比較(±s)

表3 ERAS 組和傳統組胰腺手術患者術后臨床觀察指標比較(±s)

注: *為χ2 檢驗

臨床觀察指標 ERAS 組(n=37)傳統組(n=37)t/χ2 值P 值首次下床活動時間(d)2.69±2.053.82±2.222.2090.031首次進食時間(d)5.86±3.888.16±5.282.1310.036首次排便時間(d)4.32±2.125.35±2.092.0560.044胃管拔除時間(d)單純胃腸減壓2.56±1.013.63±1.691.6080.129輸入袢減壓5.68±3.406.32±2.750.7590.452導尿管拔除時間(d)3.03±1.564.08±2.302.3080.024腹腔引流管拔除時間(d)12.80±6.8513.31±6.930.2850.777中重度疼痛[例(%)]14(37.8)26(70.3)7.835*0.005術后住院時間(d)19.38±11.7225.43±12.352.1630.034術后住院費用(萬元)4.06±2.095.13±2.122.1850.032

2.4 術后并發癥比較

ERAS 組和傳統組術后總并發癥發生率相比無明顯差異(P＞0.05),尤其在胰瘺發生率、膽漏發生率和術后出血發生率方面比較無明顯差別(P＞0.05)。ERAS 組與傳統組各有1 例因術后發生嚴重并發癥而導致死亡,各有1 例因術后出血而行再次手術(P＞0.05)。見表4。

表4 ERAS 組和傳統組胰腺手術患者術后并發癥情況比較[例(%)]

3 討 論

胰腺手術圍手術期實施ERAS 不應僅僅被看作是一種圍手術期實施措施,而是要發展成為有循證醫學證據、體現胰腺外科特色、堅持個體化原則的外科理念,和深層次立體合作支撐下的多學科綜合治療(multi-disciplinary team,MDT)模式。ERAS 理念以周詳的術前準備(術前宣教減輕焦慮恐懼、合理優化營養狀況、積極進行體能鍛煉、術前口服適量的碳水化合物可在一定程度上減輕術后胰島素抵抗;術前穿彈力襪預防下肢靜脈血栓),精細合理的術中管理(復合型麻醉、控制性輸液、預防低體溫、避免濫用各種引流管),完善的術后治療護理(多模式鎮痛、早期下床活動、早期進食促進胃腸功能恢復、在評估安全的情況下早期拔除各種引流管),實現手術創傷應激的最低化,從而加快胰腺手術患者術后的康復進程,縮短術后住院時間,減輕患者在心理上、生理上及經濟上的負擔[8]。

本研究在參考國內外加速康復外科指南、專家共識及筆者等前期實踐的基礎上[5-7,9],從我國現階段醫改國情出發,結合我科目前的實際情況,通過優化和改良相關傳統圍手術期諸多處理措施,建立了一套切實可行的胰腺手術患者ERAS 實施流程。為減少回顧性臨床研究中存在的選擇偏倚和混雜因素,本研究采用PSM,盡量將相關的臨床變量作為協變量納入統計模型來計算傾向性評分,并采用目前最常用的標準化差異(單變量SD 散點圖)來檢驗匹配是否平衡,散點圖結果說明PSM 的效果較好;進而ROC 曲線結果也提示兩組患者經匹配后各協變量指標均衡;同時,匹配后兩組患者的基線特征比較無明顯統計學意義,具有可比性。PSM 得到的實驗結果具有一定的信度和證據等級。

該研究顯示:在術后臨床觀察指標中,通過實施ERAS 管理措施能夠使胰腺術后患者早期恢復飲食,進而促進胃腸功能早期恢復,但兩組相比胰瘺發生率并無明顯差異,這與Sun 等[10]的觀點一致。在術后引流管拔除方面,ERAS 組短期內拔除導尿管,有利于降低術后尿路感染風險,同時早期促進患者下床活動,不會增加尿潴留的風險,這與朱州等[11]的觀點一致。兩組胃管(輸入袢減壓或單純胃腸減壓)及腹腔引流管拔除時間無明顯差異,表明胰腺手術患者胃管和腹腔引流管能否早期拔除需視具體情況而定,尤其不能盲目和片面地追求術區引流管的早期拔除,應根據個體化治療原則結合影像學檢查來進行綜合評估,視情況予以早期拔除[12]。本研究中則以患者腹腔內引流管連續2 d 出現24 h 內引流液少于50 ml,引流液淀粉酶檢測正常,且術后復查B 超或CT 提示引流管引流區域內無明顯積液作為拔除腹腔內引流管的標準。ERAS 組采用非甾體類抗炎藥物為基礎的復合型鎮痛理念(預防、按時、多模式鎮痛),能夠顯著降低術后中重度疼痛的發生率,從而促使患者術后早期離床活動,加快機體功能的恢復,這與Qi 等[8]的觀點相一致。本研究提示ERAS能夠明顯縮短患者的術后住院時間,減少術后住院費用,并提高患者術后康復過程的舒適性,也與既往研究[13]結論一致。在術后并發癥方面,實施ERAS 并沒有降低胰瘺等特有并發癥的發生率和減少死亡率及再手術率,因此,ERAS 在胰腺手術圍手術期得以實施的前提和核心取決于精準嫻熟的手術操作[14]。

筆者等認為現階段在胰腺手術圍手術期實施ERAS 措施需要在MDT 模式下開展,協調多學科相互配合,使ERAS 在胰腺手術圍手術期的各個實施環節能夠得到有效銜接。不能盲目地追求ERAS 在胰腺手術圍手術期實施的數量和應用的速度,應統籌考慮胰腺手術的復雜性、特殊性等一系列臨床實際情況,從而制定出標準化、流程化、個體化的ERAS 實施方案,并建立有效的質控標準[15],使其安全有效地完成治療過程,真正做到讓患者在ERAS 中受益。

但本研究亦存在著一定的局限性,本研究所篩選的胰腺手術病例中包括了少部分非微創手術患者,對本研究觀察終點可能存在一定的干擾,希望今后能夠在積累足夠病例數后再進行微創胰腺手術患者的分析。