內環縫合修復技術在Ⅲ型腹股溝斜疝TAPP術中的應用

鄒斌,莫崖冰,梁晟

(婁底市中心醫院普外科,湖南婁底 417000)

隨著腹腔鏡微創技術在疝外科領域的迅速發展,腹腔鏡下經腹腹膜前修補術(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)憑借其創傷小、恢復快、應用廣、并發癥率低等優勢,已成為目前腹股溝疝的主流手術方式之一[1]。依據中華醫學會疝與腹壁外科學組對于腹股溝疝的分型,Ⅲ型腹股溝疝為內環缺損大于3 cm、腹股溝管后壁缺失的一類疝,其術后血清腫、疼痛等并發癥及復發率相對較高[2]。為了尋找一種簡單安全的方法降低術后并發癥率,本研究回顧性分析我科采用內環縫合修復技術重建內環口的15 例腹股溝斜疝患者的臨床資料,探討該技術的臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年5月在我院普外科行TAPP 術中采用內環縫合修復技術重建內環口的腹股溝斜疝患者15 例,均為男性,年齡35～78 歲,平均(62.5±11.7)歲,體重指數23.1～29.3 kg/m2,平均(25.9±2.2)kg/m2。按照美國麻醉醫師協會(ASA)分級標準為1～2 級,均無明顯手術禁忌證。

納入標準:①術前體查及超聲檢查符合中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組修訂的分型法中Ⅲ型腹股溝疝;②診斷為單側腹股溝斜疝。排除標準:①存在急性嵌頓;②有下腹部手術史;③1 周內服用過抗凝藥物或抗血小板藥物;④合并不易控制的腹壓增高因素,如大量腹水、頑固性便秘、嚴重排尿困難、咳嗽等。

1.2 手術方法

手術均由同一組醫生完成。術前排空膀胱,常規不進行導尿。

均行靜脈吸入復合麻醉。手術采用三孔法,在臍上置入10 mm Trocar 作為觀察孔,雙側腹直肌外緣臍下一橫指處各置入一枚5 mm Trocar 作為操作孔。先探查腹腔,確認單側腹股溝斜疝,距內環口上方1 cm 處切開腹膜(圖1),充分游離內側Retzius 間隙和外側Bogros 間隙。于內環處游離疝囊至盡可能遠端后予以橫斷(圖2),遠端曠置,精索去腹膜化超過6 cm。用輸尿管導管測量缺損最大徑≥3 cm (圖3),使用2-0 倒刺線將內環外下方的髂恥束與外上方的弓狀下緣連續縫合縮小內環至≤1 cm (圖4),注意采用連續縫合方式,針距約1 cm,由外向內縫合,收緊縫線時保持適度張力,組織拉攏對合即可,末尾打結收緊,縫合過程中避開疼痛三角區域的神經。將自固定補片(9 cm×15 cm)四角裁剪成弧形后置入并鋪平(圖5),患者均未留置引流管,縫合關閉腹膜裂隙(圖6)及切口。

1.3 圍手術期處理

術后6 h 患者進食半流質及下床活動,予疝帶包扎2～3 d。囑患者術后1 周及1 個月后門診復查,隨后電話隨訪,隨訪內容包括疼痛、血清腫等并發癥的發生及疝復發情況。

圖1 切開腹膜

圖2 橫斷疝囊,見肌恥骨孔周圍解剖結構

圖3 測量斜疝內環缺損大小

圖4 倒刺線縫合縮小內環至≤1 cm

2 結 果

圖6 縫合關閉腹膜裂隙

所有患者均順利完成TAPP 手術,手術時間50～90 min,平均(69.7±10.9)min,術后住院時間1～4 d,平均(2.3±0.7)d,術后24 h 疼痛VAS 評分1～4 分,平均(2.7±1.0)分,見表1。1 例發生血清腫,保守治療1 個月后消退。本組15 例均獲得1年隨訪,無復發及慢性疼痛病例。

表1 本組15 例Ⅲ型腹股溝斜疝患者圍術期臨床資料

3 討 論

中華醫學會外科學會疝與腹壁外科學組對腹股溝疝的分型考慮了疝的處理難度和術后并發癥的發生率,Ⅲ型腹股溝疝由于其內環大,腹股溝管后壁完全缺失,加上病程長,多為較大陰囊疝,內環周圍纖維化程度高等因素,手術操作難度增大,術后發生血清腫等并發癥以及復發率較高。腹股溝斜疝隨著腹壁缺損的擴大,正常腹股溝管由外向內的斜行走向逐漸消失,腹股溝管變成平直走向突入陰囊,如單純行TAPP 手術而不處理內環,補片以橋接方式覆蓋在寬度達3 cm 以上的缺損后方,由于術后腹腔壓力的持續作用,壓力通過補片向前方傳導而缺少肌筋膜層的承載,從而具備了疝復發率增加的理論依據[3]。

對于缺損較大的腹股溝疝或者部分復雜腹股溝疝,可以參照切口疝的修補理念進行手術。常規腹股溝疝腹膜前修補是用補片覆蓋整個肌恥骨孔,而切口疝的修補理念是在關閉肌筋膜缺損的基礎上用補片加強腹壁[4]。對于TAPP 術,一般使用的補片寬度在10 cm 左右,如果內環缺損大且不予處理,則補片對于超出內環上下緣的有效覆蓋范圍就會縮小。作者在Ⅲ型腹股溝疝的TAPP 術中,采用內環縫合修復技術將內環縮小至1 cm 以內,從而增加補片對于重建后內環上下緣的有效覆蓋范圍,補片由單純的覆蓋肌恥骨孔變為在接近關閉腹股溝區缺損的基礎上加強肌恥骨孔區域。隨著時間的推移,合成補片攣縮率可以達到10%～30%[5],而增加補片的有效覆蓋范圍可以降低補片卷曲或者攣縮引起的復發風險。

在本組病例中,術后24 h 疼痛VAS 評分平均為(2.7±1.0)分,與王雋[6]等報道的Ⅲ型腹股溝疝TAPP 術中采用橫斷疝囊方式的患者術后24 h 疼痛評分相近(2.41±1.67)。目前尚無內環縫合修復技術引起術后疼痛加重的證據。當然,在縫合過程中需要特別注意內環外下方的區域縫合位置不要過低,以避開疼痛三角區域,采用倒刺線縫合時注意縫合張力,重建的內環口保留一定的間隙防止通過的精索及神經卡壓。

國內外學者發現,TAPP 術后血清腫的發生率達到3%～8%,且與疝的大小、類型、疝囊處理方式有關,陰囊疝術后需要穿刺處理的血清腫的發生率可達10%以上[7]。在手術過程中,應盡可能將疝囊分離至底部,此處疝囊往往與精索接觸廣泛,過多的游離反而增加手術創傷,甚至引起精索血管的損傷,導致術后多種并發癥的發生,因此本組選擇在此處橫斷疝囊。而重建的內環口在1 cm 以內,有利于殘留疝囊因血流、淋巴回流受阻引起的積液回流至腹膜前間隙[8],即使發生積液,也能在后期逐步吸收而避免出現需要穿刺引流處理的血清腫。本組有1 例患者術后發生血清腫,采用芒硝外敷、托高陰囊、穿疝褲等保守治療1 個月后消失。而采用內環縫合修復技術對于血清腫發生率是否有影響,將在后續更多病例的對比研究中探討。

Ⅲ型腹股溝斜疝患者TAPP 術中采用內環縫合修復技術重建內環口,術后并發癥發生率低,可獲得良好的手術效果,其臨床應用是可行的,手術醫生應熟悉其解剖特點并熟練操作。而其相對于常規TAPP 術的優勢,還需要更大樣本的臨床研究和對比分析來證實。