從祛風、化痰、逐瘀論治哮喘-慢阻肺重疊

王恬 夏駿 蘭央草 陳裕文

摘要：哮喘-慢阻肺重疊（ACO）是指在臨床上同一患者具備哮喘和慢性阻塞性肺疾病的多項臨床特征，通常導致更頻繁的發作次數、更高的醫療資源消耗度。ACO根據其臨床證候的不同，可歸屬于中醫學“喘證”“哮病”及“肺脹”范疇。2021年全球哮喘防治倡議（GINA）提出ACO最新臨床特征及治療原則，但關于ACO的中醫學認識尚未達成共識。本文嘗試從風、痰、瘀角度探討ACO的病因病機及治法。

關鍵詞：祛風;化痰;逐瘀;哮喘-慢阻肺重疊;病因病機;治法;綜述

中圖分類號：R256;R563 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2021）06-0070-05

Abstract： Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap （ACO） is a clinical description of the same patient with multiple clinical characteristics of asthma and chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. It usually leads to more frequent attacks and higher consumption of medical resources. According to its different clinical symptoms， ACO belongs to the categories of “asthma”， “panting” and “lung distention” in TCM. The 2021 GINA guidelines put forward the latest clinical features and treatment principles of ACO， but there is no consensus on the understanding of ACO in TCM. This article attempted to explore the etiology， pathogenesis and treatment methods of ACO from the perspective of wind， phlegm and blood stasis.

Key words： expel wind; resolve phlegm; expel blood stasis; ACO; etiology and pathogenesis; treatment methods; review

臨床上支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺”）是呼吸科最常見的兩種慢性疾病，目前對這兩種疾病的中西醫診治已越來越規范化。與此同時，我們常常觀察到部分患者兼具哮喘與慢阻肺兩種疾病的臨床特點，其中醫學相關認識尚未達成共識。本文嘗試從風、痰、瘀角度，探討哮喘-慢阻肺重疊的病因病機及治則治法。

1 現代醫學對于哮喘-慢阻肺重疊的認識

哮喘-慢阻肺重疊（ACO）是指在臨床上同一患者具備哮喘和慢阻肺的多項臨床特征。支氣管哮喘和慢阻肺是呼吸系統最常見的兩種慢性疾病，臨床上觀察到這兩種疾病可以合并存在，這種假說最早由荷蘭研究員迪克·奧里（Dick Orie）于1961年提出，又被稱為“荷蘭假說”[1-2]。2015年，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Disease，GOLD）和全球哮喘防治倡議（The Global Initiative for Asthma，GINA）聯合提出哮喘-慢性阻塞性肺病重疊綜合征（Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome，ACOS）的概念，可稱之為GOLD/GINA標準[3-4]，該標準提出ACOS的定義是以持續性的氣流限制為基本特征，有幾個特征與哮喘有關，也有幾個特征與慢阻肺有關的一類綜合征。隨著ACOS越來越受到關注，臨床上發現ACOS并不能作為一個單獨疾病與哮喘和慢阻肺獨立開來，綜合征這一描述顯得不夠準確，故而ACOS逐漸被ACO代替。2019年，GINA指南[5]提出ACO并不是一種病名，而是將其定義為臨床上患者同時具有哮喘和慢阻肺相關特征的一種描述性用語，包含了哮喘和慢阻肺的不同臨床表型。這一概念的提出有利于強調對該類患者的關注和個體化治療。

據報道，與單純的哮喘或慢阻肺相比，ACO患者通常有著更頻繁的急性加重次數、更低的生活質量水平、更快速下降的肺功能、更高的醫療資源消耗度，甚至更高的死亡率[6-8]。2019年的一項研究結果表明，在一般人群中ACO的合并患病率為2.0%，哮喘患者中ACO的合并患病率為26.5%，慢阻肺患者中ACO的合并患病率為29.6%[9]，并且隨著哮喘及慢阻肺發病率的上升，ACO的患病人數亦隨之增加。

關于ACO的診斷標準眾說紛紜。曾有西班牙和日本指南標準[4，10]發布了診斷算法，通過量化呼出一氧化氮和血清免疫球蛋白E（IgE）水平，客觀評估嗜酸性和過敏性氣道炎癥，但并未得到公認與推崇。2021年GINA指南[11]指出，ACO（亦稱為哮喘+慢阻肺）兼具哮喘與慢阻肺特征，其臨床表型（成人慢性呼吸癥狀）包含胸悶、呼吸困難、咳嗽咳痰、氣喘，與單純哮喘或單純慢阻肺相比，ACO具有以下臨床特征：⑴癥狀間歇或周期性發作，可在40歲之前或者之后發病;⑵可見吸煙史和/或其他毒性氣體暴露史、肺結核等其他呼吸系統疾病;⑶有誘發因素（如大笑、運動、過敏原、季節性）但癥狀可自行改善，或使用支氣管擴張劑/吸入性糖皮質激素治療后緩解，既往或現下診斷為哮喘;⑷肺功能呈持續性氣流受限，伴或不伴有支氣管擴張劑可逆性。GOLD2021戰略報告提出ACO的藥物治療應當按哮喘治療，即使用吸入性糖皮質激素[12]。

2 中醫對哮喘-慢阻肺重疊病因病機的認識

中醫學沒有與哮喘-慢阻肺重疊相對應的疾病名稱，臨床上通常在辨證論治原則指導下，根據其證候的不同，將其歸入“喘證”“哮病”“咳嗽”“肺脹”“痰飲”等疾病范疇，其中以“喘證”“哮病”“肺脹”最常見。類似ACO的中醫描述最早可以追溯至《內經》，《素問·陰陽別論篇》有言“陰爭于內，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”;對此類疾病的臨床表現也有相關描述，如《靈樞·五邪》云“邪在肺……上氣喘，汗出，咳動肩背”，《靈樞·本藏》云“肺高，則上氣，肩息咳”，《靈樞·脹論》云“肺脹者，虛滿而喘咳”，《靈樞·經脈》云“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨脹而喘咳”，描述了該病常見的咳喘、胸悶、呼吸困難等臨床表現。

2.1 風與哮喘-慢阻肺重疊

有研究表明，ACO患者均有陣發性喘息和呼吸困難，與單純哮喘及慢阻肺相比，ACO存在過敏體質的頻率更高[13]，表明ACO患者往往具有個人易感基因，氣道高反應性與過敏體質存在密切關系，最突出的表現是機體暴露于某些環境因素下出現發作性咳嗽、咳痰、喘息。

風邪是導致ACO最常見的病理因素，也是其發作的關鍵性因素。中醫學風邪包含外風及內風。外風即外感風邪，為六淫邪氣之首、百病之長。根據中醫取象比類的認知方式，現今對于外風的定義更為廣泛，包括一切吸入性過敏原（如花粉、塵螨、煙霧等）、氣候變化因素、理化因素、呼吸道感染等。肺為華蓋，風邪易襲陽位，首先犯肺，病位在肺，又稱肺風。風邪襲肺，肺衛不固，宣降失調，肺氣上逆，發為咳喘。ACO具有哮喘相關特征，其發病特點可呈突發性，發作時氣道攣急、胸悶如窒，癥狀時發時止，有時可自行緩解，符合風邪善行而數變的特點。內風多責之于肝、脾、腎三臟。ACO患者常反復發病，病程日久，久病入絡，除外感風邪外，伏風更為常見。肝與肺聯系緊密，足厥陰肝經通于手太陰肺經，肝屬木、肺屬金，肝氣以升發為宜，肺氣以肅降為順，肝肺二者相互協調、相互制約。張錫純有言“風自肝起”;《雜病廣要》記載：“人之為風，有外之風，亦有內生之風……故無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內因?！盵14]肝為風木之臟，風氣與肝相通，肝為剛臟，體陰而用陽，肝主藏血，肝臟陰血不足，血虛生風，故肝風內動;肝失條達，氣機不暢，日久氣郁化火，氣火可循肝經犯肺，內外相引，致氣管攣急，發為咳喘。脾主運化，為后天之本，脾失健運則難以運化水谷精微物質，氣血生化乏源，臨床上表現為納差、乏力、消瘦。而低體質量指數（BMI）正是ACO的基本特征之一。一項研究表明，低BMI與慢阻肺死亡率呈正相關[15]。根據五行相生關系，脾為肺之母，肺為脾之子，脾氣虧虛，脾陽不振，母病及子，肺氣隨之虧虛，肺衛不固，故而肺脾兩虛，機體防御能力下降，易感邪而發哮喘。另《素問·風論篇》首載“脾風”之說，《秘傳證治要訣》有言，“有人一生不可食雞肉獐魚動風等物，才食則丹隨發，以此見得系脾風” [16]，據此可表明脾風與食物過敏有關，可引發哮喘。

肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎二臟金水相生，為母子之臟。ACO病程日久，肺氣久虛及腎，腎元不固，腎失攝納，氣不歸根，氣機上逆作咳;腎主水，肺為水之上源，腎虛不能制水飲，水飲上逆亦可發為咳嗽、咳痰。從經絡學說而言，若腎陰虧虛，虛火上炎，循腎脈上貫肝而入肺，則刑金灼肺，津液煎灼化為痰，亦可導致咳喘不止。由此可見內風的形成亦與腎相關。腎為先天之本，主宰先天稟賦，ACO患者大多具有特應性體質，腎氣虧虛易化生內風。

2.2 痰與哮喘-慢阻肺重疊

朱丹溪提出“哮喘專主于痰”，《景岳全書·喘促門》云“喘有宿根，遇寒即發或遇勞即發者，亦名哮喘”[17]，清代醫家吳澄有言“伏痰，略有感冒，便發哮嗽”[18]，表明伏痰是哮嗽反復發作的宿根。痰伏于肺系，機體復感外邪，內外相引，伏痰阻于氣道，使氣機失調發為咳喘[19]，故而伏痰在ACO發病機制中不僅是重要的致病因素之一，也是主要的病理產物。從臨床表型來看，ACO急性發作期，痰隨氣機上升，氣因痰氣交阻，痰氣互結，壅塞氣道，故氣道攣急而發痰鳴、喘息與胸悶;慢性遷延期，ACO患者肺脾腎三臟本虛，《證治匯補·痰證》有言“腎為生痰之本，脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，腎主輸布和排泄水液，脾主運化水液，肺主通調水道，三臟協調，水液運化輸布有節，而三臟功能失調均可導致水液運化輸布失司，從而化生痰邪?，F代研究表明，ACO患者的氣道高反應性受可逆因素和不可逆因素調控，可逆因素包括伴隨氣道炎癥的介質和自主神經系統的變化，不可逆因素包括氣道直徑的改變[20]。氣道炎癥介質如白細胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13等，一方面增加黏液的分泌、炎性細胞的浸潤，另一方面可以激活肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞等，并將這些細胞因子聚集于氣道，形成氣道慢性炎癥，正與伏痰相對應。

2.3 瘀與哮喘-慢阻肺重疊

現代研究表明，氣道重構是ACO患者重要病理特征之一[20]，ACO患者可出現肺血管增生、氣道上皮細胞增殖等一系列復雜的生理病理變化，導致氣道增厚甚至狹窄。ACO通常為慢性疾病，病程日久，久病必瘀，久病入絡。一方面，伏痰阻于肺絡，氣血循行受阻，久而化瘀;另一方面，肺主治節，外邪襲肺，肺氣失宣，血隨氣阻，加重血瘀。瘀血阻肺，可加重胸悶、氣喘癥狀。正如唐容川《血證論》云，“蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，又云“瘀血乘肺，咳逆喘促”[21]。故瘀血是導致ACO的遷延難愈的關鍵所在。

3 從風、痰、瘀論述哮喘-慢阻肺重疊的治則治法

3.1 治風

治風可分為疏散外風和平息內風兩種。疏散外風以疏風宣肺為法，可選用祛風藥物，如防風、荊芥、升麻、葛根、薄荷、紫蘇葉、蘇梗、羌活、獨活等祛風解表藥以解表達邪、調暢氣機。需要注意，對于ACO伏風入絡，一般祛風藥物難以到達病所，應適當增加蟲類等祛風力強的藥物，利用蟲類藥善行峻逐、走竄之力極強的特點以搜伏風，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等[22]。平息內風法以治肝熄風，兼顧健脾益腎為原則，代表方劑選鎮肝熄風湯與天麻鉤藤飲，兩者區別在于鎮肝熄風湯潛鎮降逆之力較強，兼可條達肝氣，而天麻鉤藤飲平肝息風之力弱，兼有清熱活血之力，臨床上可辨證選用。秦伯未認為，肝風本質屬虛，不僅肝血虛，同時存在腎陰虛，治理肝風應從填補肝腎、滋陰養血入手，藥選生地黃、白芍以養血滋陰，方選鎮肝熄風湯化裁[23]。ACO是一種慢性消耗性疾病，BMI指數較低，遵循中醫治病必求其本的原則，應當顧護脾胃以培土生金，健脾助運補肺，可融參苓白術散、四君子湯之義，以增強患者營養狀況和免疫功能。

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（收稿日期：2021-07-30）

（修回日期：2021-08-30;編輯：魏民）