豎脊肌平面阻滯聯合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術中麻醉鎮痛效果觀察

徐 赟

河南省安陽市腫瘤醫院麻醉科 (河南 安陽 455000)

肺癌作為全球發病率及死亡率居于首位的惡性腫瘤，病情危重。而據研究顯示：我國肺癌發病率每年增長速度達3%～5%，在惡性腫瘤中占比超20%[1]?，F今主流外科手段為胸腔鏡肺癌根治術，其優勢在于創傷輕微，出血量少，且可降低并發癥。但是所處胸壁位置痛覺敏感，易出現術后劇烈疼痛，若鎮痛效果不佳，可產生肺不張、肺部感染等并發癥[2]，故行有效疼痛管理十分必要。既往全身麻醉術中使用麻醉維持藥物劑量較大，所起鎮痛效果一般。為提升鎮痛效果，多聯合輔助鎮痛策略。常規硬膜外導管麻醉雖有較佳鎮痛表現，但可出現骨髓損傷及血腫，且部分患者不適用，神經阻滯中肋間需行多點阻滯，易導致氣胸或血管神經損傷，胸椎操作復雜，難以掌握實施。豎脊肌平面阻滯(erector spinal plane block，ESPB)，作為新興阻滯技術，可使患者神經病理性疼痛有效緩解[3]。為此，本研究擬以ESPB聯合全身麻醉應用于胸腔鏡肺癌根治術患者中，旨在探析麻醉鎮痛效果；具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料擬以2018年10月至2019年10月經本院收治且確立可行胸腔鏡肺癌根治術78例肺癌患者開展研究，遵照隨機數字表法，分設對照組和觀察組，各39例。

納入標準：符合2018版《中華醫學會肺癌臨床診療指南》中診斷標準[4]且由本院行胸腔鏡肺癌根治術；由美國麻醉醫師協會(ASA)分級屬Ⅰ或Ⅱ級，體質量(BMI)≤30kg/m2，年齡40～70歲；所遞交研究申請已獲本院醫學倫理委員會審批，納入受試者均自愿參與，受試者及其家屬知情同意。排除標準：既往阿片類藥物長期服用史者；術前行放化療者；心、肝、腎功能嚴重障礙者；麻醉藥物過敏史者；合并精神病癥無法配合治療者；術中大出血及中轉開胸手術患者。其中，對照組：男23例，女16例；年齡42～68歲，平均年齡(56.74±4.15)歲；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級22例；BMI(23.24±2.65)kg/m2。觀察組：男22例，女17例；年齡41～69歲，平均年齡(56.49±4.12)歲；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級24例；BMI(23.18±2.68)kg/m2。上述兩組行胸腔鏡肺癌根治術肺癌患者性別、年齡、ASA分級及BMI等基線資料呈同質性，可行對比(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前患者禁飲禁食4～8h，實時監測心電圖(EGG)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)等常規指征。

1.2.2 術中方法 兩組均行全身麻醉，術中行機械通氣及麻醉藥物維持。觀察組則在麻醉誘導前行ESPB。實施方法如下：1)ESPB：取患者側臥位，消毒鋪巾，將美國GE公司Voluson S8型彩色多普勒超聲診斷儀中高頻線陣探頭放于第5胸椎(T5)矢狀位，沿后中線掃查，至超聲由偏圓肋骨轉為偏方橫突影像，定位表面覆蓋豎脊肌、斜方肌的T5橫突，行平面外22G神經阻滯針穿刺進針。若針尖抵達橫突骨質表面回抽無血，可注入15mL0.5%羅哌卡因(國藥準字：H20051075，海南斯達制藥有限公司)，于此時觀察藥物在豎脊肌與橫突擴散情況，20min后，行針刺法評測阻滯效果良好，進入全身麻醉誘導階段。2)全身麻醉誘導：行0.05mg/kg咪達唑侖(國藥準字：H20040096，瑞士巴塞爾豪夫邁·羅氏有限公司)、0.2mg/kg依托咪酯(國藥準字：H32022379，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)、0.5mg/kg舒芬太尼(國藥準字：H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司)及0.3mg/kg羅庫溴銨(國藥準字：H20093186，浙江仙琚制藥股份有限公司)靜脈注射；3)機械通氣及麻醉藥物維持：(1)機械通氣：采用肺隔離技術，設置通氣參數：VT 6～8mL/kg，PEEP 3～6H2O，呼吸比1.0/1.5～2.0，行1%～2%七氟烷吸入(國藥準字：H20160431，Baxter Healthcare Corporation)；(2)麻醉藥物維持：在適宜輸注速率下，采用0.4μg/kg丙泊酚(國藥準字：H20100646，Corden Pharma S.P.A)及5μg/mg瑞芬太尼(國藥準字：H20030197，宜昌人福藥業有限公司)作麻醉藥物維持，宜控制血壓波動幅度≤基礎血壓±20%，腦電雙頻指數40～60，并于手術結束前5min停用。

1.2.3 術后方法 至術后48h患者均采用靜脈自控鎮痛(patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA)，以2μg/kg舒芬太尼、100mg氟比洛芬酯(國藥準字：H20041508，北京泰德制藥股份有限公司)及10mg托烷司瓊(國藥準字：H20041374，西南藥業股份有限公司)混合生理鹽水稀釋至100mL，在每次1.5mL自控劑量，速率2mL/h下實施滴注，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標觀察兩組臨床指標、血流動力學水平、麻醉鎮痛效果、應激反應水平及并發癥及不良反應狀況。其中，1)臨床指標：涵蓋手術時間、拔管時間及住院時間。2)血流動力學水平：包括平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，以入手術室前(T1)、術中30min(T2)及術后拔管時(T3)進行測定；3)麻醉鎮痛效果：以術中藥物維持劑量及術后PCIA使用次數情況及疼痛程度綜合評定。(1)術中藥物維持劑量：即丙泊酚、瑞芬太尼術中所用維持劑量；(2)疼痛程度：以視覺模擬法(VAS)評估，分靜息及運動態，時間段選取蘇醒時(T4)、蘇醒后24h(T5)及蘇醒后48h(T6)，總分10分，分值越高，提示疼痛越劇烈。4)并發癥及不良反應狀況：(1)并發癥：主要包含氣胸、硬膜外損傷及心動過速三種癥狀；(2)合計惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留及呼吸抑制四種表現。

1.4 統計學方法擬用SPSS 22.0軟件對整合數據作統計處理，以“%”表示并發癥狀況，χ2檢驗，以(χ-±s)表示臨床指標、血流動力學水平、麻醉鎮痛效果，行t檢驗，組間行LSD-t檢驗，組內行SNK-q檢驗，重復測量數據方差分析，F檢驗，P＜0.05，為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較兩組手術時間比較無統計學意義(P＞0.05)，觀察組拔管時間、住院時間均較對照組更短(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標比較(±s)

表1 兩組臨床指標比較(±s)

2.2 兩組血流動力學水平比較兩組T1、T2、T3時MAP、HR水平波動幅度呈先上升后下降趨勢(P＜0.05)，且在T2時，觀察組MAP、HR水平與對照組比較更高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學水平比較(±s)

表2 兩組血流動力學水平比較(±s)

注：a表示觀察組與對照組比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。下同。

2.3 兩組麻醉鎮痛效果比較觀察組術中丙泊酚、瑞芬太尼維持劑量及術后PCIA使用次數相比于對照組均更低(P＜0.05)；兩組T4、T5、T6時靜息或運動VAS評分變化幅值呈先上升后下降趨勢(P＜0.05)，且于T4、T5、T6時，觀察組靜息或運動VAS評分較對照組更低(P＜0.05)，見表3、表4。

表3 兩組麻醉鎮痛效果中術中藥物維持劑量及術后PCIA使用次數比較

表4 兩組麻醉鎮痛效果中靜息及運動VAS比較(±s)

表4 兩組麻醉鎮痛效果中靜息及運動VAS比較(±s)

2.4 兩組并發癥及不良反應狀況比較兩組均未出現氣胸、硬膜外損傷及心動過速等嚴重并發癥，而不良反應狀況中，觀察組不良反應總發生率為10.26%，相較于對照組(38.46%)更低(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應狀況比較[n(%)]

3 討論

肺癌呈周圍型及部分中心型宜采用胸腔鏡肺癌根治術，但在實施過程中，較長手術時間，不恰當器械操作，留置引流管刺激等易使肋骨及周緣肌肉、神經損傷，故患者多伴有術后劇烈疼痛，生理功能欠佳[5]。由此術后諸如高碳酸血癥、肺不張等并發癥發生較為常見，為避免此類情形，實施有效鎮痛極為必要[6]。既往常規硬膜外導管阻滯及肋間、胸椎神經阻滯麻醉或多或少有一定不足。Luis-Navarro[7]的研究指出，硬膜外導管阻滯聯合全身麻醉于胸外科較為常用，但部分患者因導管放置問題難以實施。此外，還存在操作難度系數高，伴發并發癥較多等問題，至于胸椎神經阻滯因阻滯位置深，有造成胸膜誤傷可能。因此，尋求一種更為安全易行且有效輔助鎮痛的方案甚為關鍵。

由Krishnan等[8]的研究指出：ESPB于2016年首次在肋骨和肋骨骨折轉移性疾病患者的胸神經性疼痛成功應用，發展至今，已在Nuss手術，開胸手術，經皮腎鏡取石術，腹側疝修補術，甚至腰椎融合術得到廣泛應用。De Cassai等[9]的研究亦表明行ESPB治療慢性胸痛可發揮切實有效的鎮痛作用，可減低阿片類藥物使用，且首次鎮痛時間較長。且據Kot等[10]的研究通過論證符合條件125項研究，審查98例病例報告證實豎脊椎平面阻滯在慢性疼痛和急性疼痛可發揮良好鎮痛效果。此外，Forero等[11]的研究通過新鮮尸體解剖及放射學研究發現，ESPB可作用于胸椎神經的背側和腹側，且在2例嚴重神經性疼痛獲得成功應用。故在慢性神經性疼痛及急性術后或創傷后疼痛中，ESPB通過超聲視圖下進行導管放置，且采用平面穿刺技術，可對大動脈相對較遠神經或血管結構以及胸膜進行識別，有望成為一種簡單安全的麻醉技術。而其聯合全身麻醉應用于胸腔鏡肺癌根治術患者研究較少，故其安全性、療效尚未得到確鑿驗證?；诖?，本研究以此為切入點開展研究，旨在為選取合理輔助麻醉技術提供重要依據。本研究結果表明，臨床指標中，觀察組術后拔管、住院時間均短于對照組，可見行胸腔鏡肺癌根治術患者使用ESPB聯合全身麻醉，患者病情恢復加快?；颊卟∏楦纳剖怯捎谶_到良好的鎮痛效果，從而使機體功能得到改善。因此，本研究對納入受試者監測諸如MAP、HR等血流動力學參數，并以術中麻醉藥物劑量使用、術后PCIA使用次數情況及VAS評分評估麻醉鎮痛效果。本研究結果顯示，兩組MAP、HR水平波動幅度隨時間產生程度不一變化，觀察組波動幅度低于對照組。表明采用ESPB聯合全身麻醉，可使行胸腔鏡肺癌根治術患者血流動力學平穩。而由T2時刻觀察組MAP、HR水平高于對照組，與行ESPB阻滯可對胸肌及椎旁發揮鎮痛作用有關，且觀察組丙泊酚、瑞芬太尼維持劑量及術后PCIA使用次數低于對照組，且T4、T5、T6靜息或運動VAS評分均維持在3以下，說明施以ESPB聯合全身麻醉治療行胸腔鏡肺癌根治術患者，可提升麻醉鎮痛效果。分析其原因：(1)ESPB使操作直觀可視化，且定位精準，由此麻醉阻滯效果好；(2)適應證廣，患者凝血功能要求降低，且不產生較大呼吸循環功能影響；(3)利用超聲辨別胸部解剖結構，可避免不清晰解剖結構干擾[12～13]。這與Bang等[14]的研究將ESPB用于3例原發性腺癌需行電視輔助胸腔鏡肺葉切除并縱隔淋巴結清掃術患者，且通過留置羅哌卡因和造影劑混合物行計算機斷層掃描結果顯示，在未行急救鎮痛藥情形下，患者術后5d，VAS評分控制＜3分，且計算機斷層掃描發現，其阻滯范圍增加呈較大類似性。而以ESPB聯合全身麻醉安全性分析，觀察組未見并發癥狀況。在不良反應狀況中，觀察組僅出現4例惡心嘔吐，遠低于對照組。究其原因：(1)在超聲引導下行ESPB聯合全身麻醉，行胸腔鏡肺癌根治術患者體內所注射麻醉藥物擴展充分，可達尾部四個椎體水平，使全面阻滯目的達到，由此術后鎮痛效果良好；(2)T5橫突上無重要血管、器官，且針尖不接近脊髓神經及胸膜，故血管損傷、阻滯失敗發生率降低[15～16]。這與Forero等[17]的研究結果一致。不過在實施過程中，需注意避免椎旁擴散不穩定情況，據經驗，可采用阻滯針于肋橫突韌帶開幾個小孔，阻滯完畢后指導患者行俯臥位，可借助重力作用使局麻藥物擴散充分，且連續直觀有助于鎮痛效果更好發揮。此外，Kalagara等[18]的研究則報道了ESPB治療1例肺尖腫瘤綜合征患者，通過長期有效鎮痛使其擺脫了阿片類藥物的影響，提示在涉及結構更深且疼痛區域更廣的肺部惡性腫瘤亦可嘗試此類麻醉阻滯技術。由此可見ESPB在未來臨床麻醉應用上的潛能所在。

綜上所述，行胸腔鏡肺癌根治術患者采用ESPB聯合全身麻醉，拔管時間提前，住院時長有所縮短，血流動力學表現平穩，且具有良好麻醉鎮痛效果，不良反應較為輕微，具有較高應用價值。