運用品管圈優化中藥處方處置系統

夏金娥，姚旭穎，張夏炎，王瑋婷，樂 韻

(海軍軍醫大學長海醫院藥學部，上海 200433)

中藥處方處置是指對中藥處方進行審核、登記、核對、提取后，根據患者的需求，將處方分流為在院調配或錄入代煎代配信息，形成藥品追溯信息等工作流程的統稱。隨著醫藥衛生體制改革的逐步深入，藥學服務模式正逐漸向“以患者為中心”和“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”轉變[1]。藥房作為醫院提供醫療服務的重要窗口，其服務質量直接影響醫院的品牌形象。為了不斷提高藥學服務質量，保障患者用藥安全，藥學工作人員不斷嘗試各種科學管理手段和工具[2]。如何為患者提供優質的藥學服務，指導安全、合理用藥，是每一位藥學人員都應該認真思考的問題[3]?，F代化社會信息技術迅猛發展，傳統中醫藥服務能力的提升速度需要緊跟時代步伐，與信息化技術相結合成為提升中醫藥服務能力的必然趨勢[4]。近年來，中醫藥服務技術逐漸發展，聯合互聯網、信息技術，將線上線下資源進行整合，研發出多種服務平臺與智能設備，大大提高了中醫藥的服務水平[5]。信息系統的優化升級，特別是中藥配送體系信息化平臺的建設顯著提高了中藥房的工作效率。海軍軍醫大學長海醫院中藥房自2016年開始實施中藥配送服務，近兩年來本院中醫科就診人數激增，中藥處方調配存在處置系統流程繁瑣、患者登記時間較長等問題。因此，本院中藥房于2020-05-04至2020-11-20開展了以“提高中藥配送體系信息化工作效率”為主題的品管圈活動，以提高中藥處方處置工作效率和質量，現報道如下。

1 資料來源

收集品管圈活動開展前4周(2020-05-25至2020-06-19)的中藥處方6694張，以及品管圈活動開展后4周(2020-08-03至2020-08-28)的中藥處方6985張。統計得到品管圈活動開展前4周的6694張處方中，有2008張軍人處方需要修改帖數和用法，397張處方因患者的家庭住址變化需更換配送信息，211張處方因患者更換就診卡造成歷史信息丟失，需重新輸入信息。上述3類特殊處方均需手工修改和錄入配送信息，占總處方量的39.08%。品管圈活動開展后4周的6985張處方中，有2218張軍人處方，均無需修改帖數和用法；有410張處方因患者的家庭住址變化需更換配送信息，可自由切換歷史地址信息；有199張處方因患者更換就診卡造成歷史信息丟失，在系統中增加了信息聯想功能，提高輸入效率。這3類處方占總處方數的40.47%。與開展品管圈活動前相比，開展品管圈活動后需手工修改和錄入配送信息的處方明顯減少，比較兩個時間段處方處置的工作效率及處方處置問題發生頻次，評價此次品管圈活動的效果。

2 方法和結果

2.1 品管圈活動組圈 2020年5月，本院中藥房8名中藥師組成品管圈活動小組，由1名主管藥師擔任圈長。圈名為“杏仁圈”，內涵是“藥師全心全意為患者服務，用愛心關心呵護患者用藥安全”?！靶尤省迸c“信任”諧音，代表藥師與患者、藥師與醫護人員之間的信任。

2.1.1 主題選定 在品管圈活動的實踐中，全體圈員結合實際工作情況，集思廣益，以頭腦風暴的方式提出7個備選主題。通過對主題進行評價討論，從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面，由8名圈員按設定的分值進行評分。(1)對上級政策的評分：“沒聽說過”為1分，“偶爾聽說”為3分，“常常提醒”為5分。(2)對可行性的評分：“不可行”為1分，“可行”為3分，“高度可行”為5分。(3)對迫切性的評分：“半年后再說” 為1分，“下次解決”為3分，“盡快解決”為5分。(4)圈能力評分：“需要多個部門配合” 為1分，“需要一個部門配合” 為3分，“本部門能解決” 為5分。全體圈員對7個備選主題的評分結果見表1。將得分最高者作為本次活動的主題，最終選定主題為“提高中藥配送體系信息化工作效率”。按照PDCA循環制訂本次活動程序，確定活動具體項目的實施時間及主要負責人，確保各步驟循序開展。

表1 全體圈員對7個備選主題的評分結果Table 1 Scoring results of the quality control circle theme by all the circle members

2.1.2 現狀調查 對品管圈活動開展前的中藥處方處置情況進行調查。(1)處方登記情況調查：觀察每天上午9：00～11：00的處方登記情況，結果顯示該時間段內的平均處方量為153張，藥師需在47 s內完成每張處方的審核、登記。對該時間段內的處方進行分析，發現正常操作的處方有92張，每張耗時55 s；需修改帖數和用法的軍人處方有44張，每張耗時67 s；因患者的家庭住址變化需更換配送信息的處方有9張，每張耗時129 s；因患者更換就診卡，需重新輸入患者信息的處方有5張，每張耗時129 s。除了正常操作的處方，其余處方均會增加患者在窗口逗留的時間，導致人員堆積、排隊。(2)處方提取及傳輸情況：調查處方信息由中藥房傳送至藥品配送公司的耗時，原系統采用掃描二維碼的方式生成處方傳輸信息。經觀察，藥師手動掃描及保存12個二維碼的時間約為5 min，藥師平均每天在二維碼掃描環節需耗時1小時40分鐘，此過程不僅耗費時間和人力，處方傳輸過程還需要以互聯網平臺為依托，外界干擾因素多，安全性和穩定性也較低。(3)梳理中藥處方處置過程中存在的問題：主要從藥師、醫師、患者、系統、外界共5個方面分析處方處置過程中存在的問題。①藥師因素：操作不熟練，操作流程不統一，習慣性錯誤操作，責任心不強；②醫師因素：處方開具不規范，代煎信息易遺漏；③患者因素：患者個人信息無留存，登記信息時描述有誤；④系統因素：登記系統不智能，二維碼提取信息與傳輸過程慢；⑤外界因素：藥品庫存不足，更換藥品規格，處方量增加，調配人員少，藥房調配窗口少。改善前處方登記、處方提取與傳輸產生的問題件數分別為每周18.00和13.75次。

2.2 品管圈活動開展

2.2.1 目標設定 根據主題選擇和調查結果，確定本次品管圈活動的3個目標：(1)優化本院中藥處方處置系統，簡化處方登記及提取流程；(2)降低處方處置問題件數，設定處方處置過程中發生的問題件數目標值為每周14.53次；(3)制訂中藥處方處置的標準操作規程。本次活動按照品管圈常規10大步驟開展。

2.2.2 對策和實施 確定品管圈活動的目標后，依據調查結果進行問題要因分析，確定對策并實施。(1)優化處方登記系統，對圖1的中藥處方處置流程的手動錄入處方信息增加了記憶功能，將患者的歷史信息全部保存，可以隨意選擇、切換患者的多個地址，軍人處方也無需手動更改帖數和用法。處方登記系統的這項優化有效避免了人工錄入誤差。(2)簡化處方提取與傳輸流程，取消以二維碼為信息傳輸介質的模式，簡化了操作流程，刪除了生成二維碼、掃描二維碼、保存并再次提取信息的步驟，只需一鍵提取待審處方信息即可核對、傳送，不受網絡環境影響，節省了時間和人力，避免了人為操作失誤及外界影響造成的差錯。(3)規范工作流程：制作疑問處方聯系單，對處方代煎代配信息與患者描述不符的情況進行書面記錄，減少因醫師處方因素造成的問題件數；增設患者信息核對表，雙份打印患者的處方登記信息，藥房和患者各留一份，并在核對表中增加了中藥房與藥品配送公司的聯系方式，方便患者咨詢；規范藥師工作流程：每周五全體圈員進行一次交流互動，總結經驗心得，并及時推廣到實踐工作中。

圖1 中藥處方處置流程圖Figure 1 Disposal flow chart of traditional Chinese medicine prescriptions

2.3 品管圈活動取得的成果

2.3.1 有形成果 (1)處方處置效率的提升：對開展品管圈活動后的6985張處方進行分析，發現3類特殊處方占比為37.37%，其中軍人處方無需修改帖數和用法，每張登記耗時55 s；經常更換家庭住址的患者處方無需重新輸入信息，每張登記耗時62 s；更換就診卡的患者處方因系統增加了記憶功能，輸入部分字詞即可提取歷史配送信息，每張登記耗時74 s。與開展品管圈活動前相比，在處方量和3類特殊處方占比均大致相同的情況下，處方登記時間明顯縮短，大大提高了處方登記的工作效率。并且處方處置流程中省略了二維碼生成和掃描步驟，所有處方由手動掃描二維碼改為電腦直接傳輸，平均每天節約1小時40分鐘的人力。為了提高患者滿意度，保障患者辦理中藥代配代煎后的藥學咨詢服務，圈員們加強了藥學專業知識和滿意度溝通培訓，開設了單獨的咨詢窗口，并提供藥學服務電話咨詢。此外，還成立了藥房與藥材配送公司線上互動討論小組，實現了藥學服務的多樣化。(2)處方處置正確率的提升：簡化流程后，處方處置全過程中的問題件數顯著下降(見表2)。開展品管圈活動前的處方信息登記問題及提取問題分別為每周18.00和13.75次，開展品管圈活動后分別為每周8.25和3.75次。品管圈活動的目標達標率為101.26%。品管圈活動的目標達標率=[(改善前問題發生件數-改善后問題發生件數)/(改善前問題發生件數-改善后問題發生件數目標值)]×100%=[(36.75-11.14)/(36.75-14.53)]×100%=115.26%。品管圈活動前后進步率=[(改善前問題發生件數-改善后問題發生件數)/改善前問題發生件數]×100%=(36.75-11.14)/36.75×100%=69.69%。通過本次品管圈活動,對中藥處方處置流程中的冗余步驟進行調整，建立了兩套中藥處方處置標準操作規程：中藥處方登記操作人員標準操作規程、中藥處方提取與傳輸標準操作規程，并對中藥房全體藥師進行了培訓。

表2 品管圈活動前后處方處置問題數的比較Table 2 Comparison of the number of problems in prescription disposal before and after the quality control circle activities

2.3.2 無形成果 開展品管圈活動前、后，分別采用調查問卷對圈員的解決問題能力、溝通協調、團隊凝聚力、愉悅感、品管手法、責任榮譽這6個方面進行評價。由8名圈員對活動前、后的上述6項指標進行評分，每項1～5分，總分40分?；顒映砷L值=開展品管圈活動后平均得分-開展品管圈活動前平均得分。(1)解決問題能力：活動前平均得分為2.25分，活動后平均得分為4.50分，活動成長值為2.25分；(2)溝通協調：活動前平均得分為2.50分，活動后平均得分為4.75分，活動成長值為2.25分；(3)團隊凝聚力：活動前平均得分為2.75分，活動后平均得分為4.75分，活動成長值為2.00分；(4)愉悅感：活動前平均得分為2.00分，活動后平均得分為4.75分，活動成長值為2.75分；(5)品管手法：活動前平均得分為1.25分，活動后平均得分為5.00分，活動成長值為3.75分；(6)責任榮譽：活動前平均得分為2.25分，活動后平均得分為5.00分，活動成長值為2.75分(見圖2)。由雷達圖可見，圈員們的工作能力和責任意識在品管圈活動后均有明顯提升。

圖2 品管圈活動的雷達圖Figure 2 Radar chart of the quality control circle activities○：開展品管圈活動前；●：開展品管圈活動后

3 討 論

目前，醫療環境不斷優化，醫療機構間的競爭日益激烈，而醫療服務質量是醫療機構之間競爭的關鍵因素，擁有良好醫療服務水平的醫療機構更易在競爭中脫穎而出[6]。門診藥房直接面向患者，藥房取藥是患者就醫體驗的最后環節，因此藥學服務的質量直接影響患者對醫院的滿意度[7]。品管圈作為提升質量管理的有效模式，運用成熟有序的步驟和活潑新穎的手段，激發了圈員的主觀能動性，使圈員自主、自發地發掘問題并改善問題，提高了團隊的工作效率。通過本次品管圈活動及改善對策的實施，明顯提升了本院中藥房的藥學服務品質。

本次品管圈活動優化了中藥處方處置系統，通過簡化處方登記、處方提取與傳輸流程，降低了處方處置產生問題的件數，還制訂了兩套標準操作規程。對醫聯系統平臺而言，中藥處方處置系統流程優化節約了人力和時間成本；對患者而言，簡化了中藥處方登記的流程后，縮短了患者在窗口登記與等待的時間。優化中藥處方處置系統后，中藥房開設了單獨的咨詢窗口并提供電話咨詢，使患者有更多的時間和途徑咨詢用藥，顯著提高了本院門診中藥房的藥學服務水平[8]。本院中藥房在優化中藥處方處置系統的實踐中發現仍有一些問題需要進一步完善，如目前還不能全流程實時跟蹤所有企業配送的藥品；質量監管還需加強，藥品配送公司的日常管理還需制度化，包括定期和不定期的現場監管、視頻監控。這些都將成為中藥房今后工作需要改進的地方。