腫瘤藥學門診規范化建設實踐與成效

徐 嶸，王永剛，趙新才，朱萬虎，郭 澄，張劍萍*

(1.上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科，上海 200233;2.上海交通大學附屬第六人民醫院腫瘤內科，上海 200233)

惡性腫瘤是危害人類健康、引起死亡的主要原因，給患者和社會帶來巨大壓力[1]?！吨袊乐温圆≈虚L期規劃(2017-2025年)》也已經將癌癥列入慢性病管理。研究表明，腫瘤患者中老年患者居多，往往患有多種疾病，用藥復雜，并且由于腫瘤對機體代謝的影響、抗腫瘤治療的不良反應等，使得腫瘤患者往往同時患有多種疾病或存在臟器功能障礙[2]。服用5種以上藥物成為腫瘤患者的普遍問題，多重用藥的患者既有接受多種藥物治療的必要性，又有過度或不合理用藥風險，如藥品不良反應(ADRs)、藥物間相互作用、治療依從性下降等[3-5]。因此，開設腫瘤藥學門診對促進合理用藥、提高抗腫瘤治療效果至關重要。近年來，我國政府也發文要求藥師轉型，加強合理用藥工作，有條件的開設藥學門診。開展藥學門診工作不僅可以推動臨床藥學加速發展，助力醫院藥學轉型，也是為門診患者提供藥學服務的有效方式。為幫助腫瘤患者解決復雜的用藥問題，上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科與腫瘤內科加強合作，在職能部門的支持下，于2018-06-06開設了上海市首個腫瘤藥學門診。藥師與醫師組成治療團隊，共同為腫瘤患者提供診療服務，對提升治療效果及節約治療費用發揮了積極的作用。本文主要介紹本院腫瘤藥學門診的規范化建設及成果，以期為國內藥學門診的開展提供參考。

1 腫瘤藥學門診的建設

1.1 藥師門診工作站的設計開發 藥師門診工作站的設計及應用主要是為了規范腫瘤藥學門診的管理與運行，提高藥學服務效率，為分析和提高藥學門診質量提供依據。本院藥師基于前期對腫瘤患者藥學服務需求的調查，參考美國藥物治療管理(medication therapy management, MTM)模式服務要點[6-7]，結合本院門診實際工作流程，與衛寧健康工程師合作開發門診腫瘤患者藥學服務管理軟件，并獲得中華人民共和國國家版權局計算機軟件著作權(六院藥師工作站，專利號：2018SR916520)。六院藥師工作站用藥管理信息化平臺一期項目已經投入使用。工作站涵蓋五部分內容：藥物治療回顧、藥物治療評估(medication therapy review,MTR)、藥物治療干預計劃(medication-related action plan,MAP)、個人用藥記錄(personal medication record,PMR)、隨訪評估。藥師門診工作站的功能主要整合了就診患者歷史病情資料，在藥師問診過程中可以結合歷史病情進行結構化數據的自動提取，再由藥師綜合患者的整體情況和需要解決的藥物相關問題的優先順序提供干預方案及用藥建議，醫師根據藥師的建議調整治療方案。

1.2 工作模式及工作流程 自2017年起，本院藥師就開始了腫瘤?？扑帉W門診工作模式的探索，通過一年的腫瘤科病房工作經驗的積累以及藥學門診相關培訓，取得了良好的成效。2018-06-06起，本院腫瘤藥學門診正式開診，開診時間為每周1個半天(周三下午，遇節假日暫停)，每名患者平均接診時間為20～30 min。該門診屬于專病門診，按照本院門診收費標準收取掛號費，開設地點位于本院新門診大樓二樓單獨一間診室，由經過規范化培訓的腫瘤內科臨床藥師和醫師共同出診。醫師對患者進行臨床診療，臨床藥師為患者提供藥學服務。臨床藥師上崗之前獲得藥學門診培訓證書，對腫瘤內科常見腫瘤用藥規范、診療指南均進行了系統的學習，并在腫瘤內科病房從事藥學工作2年以上，具有豐富的臨床用藥經驗和合理用藥知識。出診的藥師不得輕易調換和更改出診時間或停診。

腫瘤藥學門診具體工作流程見圖1，藥師按照工作流程為患者提供藥學服務。服務內容主要包括藥師工作站涵蓋的五部分內容。

圖1 腫瘤藥學門診工作流程Figure 1 The flowchart of oncology pharmacy outpatient service

1.2.1 藥物治療回顧 患者掛號就診，首次就診的患者需建立信息檔案，藥師詳細記錄患者現病史、既往史、用藥史、過敏情況和ADRs等信息，整理記錄患者目前所有用藥(包括中藥、保健品)。非首次就診患者詢問最近是否有用藥調整，如有調整及時記錄到信息系統中。詳細記錄患者具體用藥劑量、服用頻次、服藥時間、服用周期等。如卡培他濱片，一般要求餐后30 min內整片吞服，服藥2周后停藥1周，3周為一個療程。既往在腫瘤藥學門診患者中發現有連續服藥3周的情況，造成嚴重手足綜合征ADRs。

1.2.2 藥物治療評估 通過梳理患者所有用藥，藥師對患者藥物治療效果、ADRs以及用藥依從性等進行評估，評價是否存在藥物治療相關問題(drug-related problems,DRPs)。藥師根據美國衛生系統藥師協會(American Society of Health-System Pharmacists,ASHP)的藥物相關問題分類系統對DRPs進行分類[8-9]，并進行適當的修改，包括：(1)無適應證用藥；(2)需要增加藥物治療；(3)藥品沒有起效；(4)給藥劑量過低；(5)給藥劑量過高；(6)藥物不良事件；(7)藥物相互作用；(8)用藥依從性差；(9)其他，并分析原因、干預措施和干預結果。詳細評估并記錄患者ADRs發生情況。本研究采用美國國立癌癥研究所常見不良事件評價標準(CTCAE)5.0版對ADRs進行評定。

1.2.3 藥物治療干預計劃制訂 針對患者藥物相關問題，藥師制訂藥物治療干預計劃，包括醫師層面、患者層面及藥物層面的干預。(1)醫師層面：提出有關化療劑量和化療方案的治療建議，評估實驗室檢查結果或其他與患者藥物治療方案有關的討論等；(2)患者層面：常見ADRs的監測與管理，伴發疾病管理，必要時預約實驗室檢查和提供適當的轉診等；(3)藥物層面：藥物用法用量調整，用藥指導等。然后通過面對面或在線的方式向醫師、患者提出建議，并在患者隨訪期間重點隨訪干預計劃的執行情況。

1.2.4 患者個人用藥記錄 藥師向患者提供個人用藥清單，根據醫師及患者對藥師干預計劃的接受程度更新患者用藥清單，并詳細標明用法用量及注意事項，為腫瘤患者提供用藥教育，提高患者用藥依從性。

1.2.5 隨訪評估 藥師為患者制訂隨訪計劃，必要時為患者預約下次就診時間。發生DRPs的患者重點隨訪干預計劃的執行情況以及DRPs的解決情況，定期查看患者檢驗檢查結果，全程為患者提供用藥咨詢和用藥指導。如下情況時，DRPs被認為已解決：(1)患者接受藥師干預計劃進行用藥調整；(2)經藥師評估后不良事件嚴重程度改善，用藥依從性評分提高，患者掌握用法用量及如何用藥等。另外，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，患者也可通過云診室+配送模式將藥物配送到家，選擇藥學門診線上就診，通過微信關注“上海市第六人民醫院互聯網醫院”，選擇線上咨詢，藥師可以在線上對患者的用藥做隨訪和評估，給腫瘤患者提供居家藥學服務，得到患者的好評。在隨訪過程中，采用李克特(Likert)態度量表的評價方法對腫瘤藥學門診患者進行滿意度測評，4分為非常滿意，3分為滿意，2分為一般，1分為不滿意，0分為非常不滿意，得分越高表示患者滿意度越高。

2 工作成效

2.1 藥學門診概況 2018-06-06至2020-12-31，腫瘤藥學門診共接待323例患者951例次就診，平均每天約7.4例次，其中男性153例(47.4%)，女性170例(52.6%)，年齡4～99歲，平均年齡(52.89±20.93)歲。均經病理學組織檢查確診為腫瘤患者，按腫瘤原發部位分類，患者基本特征見表1。

表1 患者的基本特征Table 1 Basic characteristics of the patients

2.2 運行效果 基于藥師工作站的工作記錄，對腫瘤藥學門診的運行效果作了初步評價。在研究期間，共發現并處理97例次藥物相關問題，發生率較高的藥物相關問題為藥物不良事件(38例次)，其次是需要增加藥物治療(19例次)、用藥依從性差(13例次)和藥物相互作用(9例次)。截止統計時間，經過藥師干預和2～3個療程隨訪后，88例次藥物相關問題被確認為已經解決，解決完成率為90.7%(見表2)。針對藥物相關問題的類型及發生原因，藥師制訂并且記錄了138條藥物治療干預計劃，包括醫師層面32條(接受率為93.8%)、患者層面54條(接受率為94.4%)及藥物層面52條(接受率為98.1%)。在這些干預措施中，預防及治療化療后不良反應、預約實驗室檢測、患者用藥教育是最常見的干預類型，95.7%(132例次)的干預計劃被患者或醫師接受。

表2 藥物相關問題的類型和處理情況Table 2 Types and treatment of drug-related problems

藥師記錄并處理患者ADRs 244例次，包括常見的ADRs如骨髓抑制(166例次)、便秘(25例次)、皮疹(24例次)、腹瀉(21例次)，以及特殊ADRs如呃逆(1例次)、尿潴留(1例次)。其中，97.5%的ADRs經藥師干預后改善(見表3)。另外，藥師還處理患者其他伴發疾病619例次，其中伴發免疫功能低下252例次，疼痛78例次，骨質疏松74例次，營養不良73例次，腸道菌群紊亂44例次，高血壓35例次，失眠30例次，糖尿病14例次，血栓10例次，乙型肝炎9例次。

表3 藥品不良反應相關問題的類型及數量Table 3 Types and numbers of adverse drug reactions-related problems

2.3 患者評價 滿意度測評結果顯示，患者總體滿意度為100%(滿意度測評≥3分)，其中，非常滿意的患者占90.5%，表明藥師的專業價值得到患者極大的認可?；颊邼M意度高不僅有利于其配合醫護人員執行治療方案和控制疾病，也有利于其接受藥師的指導和干預，提高用藥依從性。另外，本研究中患者的無進展生存期、總生存期數據還需要更長時間的觀察和積累。

3 討 論

3.1 如何增加就診人數 腫瘤藥學門診的患者很多都是住院接受治療并在門診定期隨訪的患者，在院期間對患者進行藥學監護和出院帶藥宣教，藥患之間有較強的信任感，也會引導患者來腫瘤藥學門診就診。就診過程中藥師會詳細梳理患者的用藥，給出個體化用藥方案，但目前腫瘤藥學門診開診時間只有每周三下午，適當增加開診時間也可增加就診人數。有部分患者是由腫瘤內科的醫師根據患者的用藥情況轉診而來，特別是一些有慢性疾病、服用多種藥物的患者，因此合作科室的支持對增加就診人數有很大的幫助。每一位就診的患者都要確保能解決其用藥相關的所有問題，即使在診室里未當場解決，后續也要通過電話、微信等方式告知患者，既真正解決實際用藥問題，也能提高患者滿意度，患者口口相傳，對提高就診人數也會有益。

3.2 如何更好地開展隨訪和宣教工作 大數據時代對合理用藥干預的軟硬件、信息化溝通手段提出了更高的要求。為了更好地對患者開展隨訪和宣教工作，擬將“六院藥師”微信公眾號與藥師門診工作站信息化平臺對接，方便腫瘤患者通過微信平臺實時向藥師咨詢和與藥師溝通，藥師也可通過微信端對藥學門診患者進行隨訪及用藥宣教。同時，也可以將本院三級聯動覆蓋的所有醫院納入這個平臺，通過互聯互通，了解雙方的需求，在磨合中逐步找到合適的合作模式，最終讓更多的患者在醫聯體內專業藥師的全程(住院及非住院)指導下，安全、有效、合理地使用藥品。

綜上所述，腫瘤藥學門診的開設還在起步和探索階段，需要在實踐中積累數據，不斷提升臨床用藥管理水平和藥師的合理用藥水平，并讓更多的患者意識到有關合理用藥的問題可以向藥師咨詢。藥學門診是非住院患者解決用藥相關問題的平臺，有助于醫院藥學服務品質的提升和促進藥學服務轉型。