無痛腸鏡下聚桂醇泡沫硬化劑治療內痔的療效分析

趙 冉，譚學明，陳 浩，卜遲斌，張丹丹，侯孝濤

0 引 言

內痔指肛門齒狀線以上直腸黏膜下靜脈從發生的靜脈曲張團塊，其中包含一定量的結締組織，臨床上主要表現為便血及痔核脫出，可伴有肛周潮濕、瘙癢等[1]。美國一項流行病學調查顯示，痔病的患病率大于50%，且以中老年人群患痔病的風險最高；我國肛腸疾病研究結果顯示，全國18周歲以上人群中肛腸疾病患病率高達50.1%，其中痔病占98.09%，明顯高于美國,且以內痔最為常見，占痔患者數的59.86%，其中絕大部分為Ⅰ～Ⅲ度內痔(99.47%)[2]。透明帽輔助無痛腸鏡下聚桂醇泡沫硬化注射療法是內痔微創治療方案，因其操作簡便、安全性高且成本低，無需特殊設備，對我國龐大的內痔患者人群將獲益匪淺。我科對50例Ⅰ～Ⅲ度出血性內痔患者行無痛腸鏡下硬化劑栓塞硬化治療取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性納入2021年1月-2021年12月就診于東南大學附屬中大醫院江北院區消化科Ⅰ～Ⅲ度且臨床表現為便血的內痔患者共50例。按照完全隨機法將納入對象分為泡沫硬化劑組及傳統液體硬化劑組，分別記錄2組患者性別、年齡、內痔分級、術前血紅蛋白水平等一般情況；記錄術中硬化注射點位及劑量、注射點出血情況，術后并發癥等指標。術前患者均完善凝血功能、肝腎功能檢查并簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審核(批準號：2022ZDSYLL145-P01)。

1.2 納入及排除標準納入標準：①年齡18～75周歲；②通過保守治療無效的Ⅰ～Ⅲ度出血性內痔；③患者有意愿行內痔硬化治療,簽署知情同意，可完成隨訪者。排除標準：①不符合痔診斷標準；②化膿性肛門病變(肛周膿腫等)；③嵌頓性內痔已有炎性反應嚴重者；④患有炎癥性腸病，下消化道穿孔、出血；⑤妊娠；⑥高血壓及糖尿病未控制者、肝硬化或門脈高壓的患者；⑦凝血機制障礙而尚未糾正者；⑧免功能低下者；⑨依從性差，無法完成隨訪者；⑩嚴重心、肺、肝、腎等疾病，無法耐受手術。

1.3 治療器械奧林巴斯290或260電子腸鏡；波科一次性注射針4 mm×240 mm；聚桂醇注射液(10 mL∶100 mg，陜西天宇制藥廠)；20 mL注射器2支，三通管1個。

1.4 方法

1.4.1 腸道準備采用復方聚乙二醇電解質散(和爽，深圳萬和制藥)分次口服行腸道準備。術前一晚1盒加1000 mL水，1 h內飲完即可；另2盒于檢查前4～6 h內飲完，同時口服西甲硅油乳劑1瓶(柏西，美納里尼集團)減少腸道泡沫。

1.4.2 泡沫硬化劑制備泡沫硬化劑于治療前臨時制備。應用聚桂醇注射液通過 Tessari法以1∶4比例制備泡沫硬化劑。即取1支20 mL注射器抽取2 mL聚桂醇注射液；另1支20 mL注射器抽取8 mL空氣。2支注射器間以1個三通管連接，然后快速反復于注射器中來回抽吸制備成10 mL外觀呈均勻白色泡沫的泡沫硬化劑。

1.4.3 注射過程泡沫硬化劑組：靜脈麻醉滿意后，在電子腸鏡(奧林巴斯 260或290結腸鏡)頂端固定常規直型透明帽,在充氣條件下充分暴露硬化的靶痔區域。從鉗道孔插入專門設計的波科一次性注射針(4 mm×240 mm)，向痔核基底部或黏膜下注射聚桂醇泡沫硬化劑。注射點位于痔核齒狀線以上區域，直視下斜面進針，仔細觀察各注射點表面顏色變化，直至黏膜下聚集白色混合泡沫。注射結束后原位留針觀察注射點出血情況，必要時予透明帽壓迫止血。退鏡前盡量抽吸腸腔內容物(氣體和腸液)以減少術后腹脹、腹痛及排便需求。液體硬化劑組按照常規硬化注射即可。

1.5 評價指標比較2組患者術中硬化劑注射點數、注射總劑量、注射局部出血情況。其中局部無出血判定為無，局部少量出血可自行停止為輕度,出血需透明帽輔助壓迫止血為顯著。記錄術后24 h并發癥發生情況，包括術后出血、肛門部疼痛及墜脹感、肛門部燒灼感、發熱等。

1.6 療效判定術后3個月通過電話及門診肛門指檢隨訪患者臨床癥狀改善情況。治愈：患者便血或痔核脫出癥狀消失；好轉：患者便血較治療前改善且痔核縮??；無效：患者便血較治療前無變化且痔核大小無變化。有效=治愈+好轉。

2 結 果

2.1 一般情況納入本研究50例患者中，男29例、女21例，年齡24～74歲，平均(52.22±11.92)歲。其中Ⅰ度內痔21例、Ⅱ度18例、Ⅲ度11例。術前血紅蛋白(134.54±20.71)g/L。術前凝血功能、肝腎功能檢查均無異常。2組患者在年齡、性別、內痔分級、術前血紅蛋白水平等指標中比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 泡沫硬化劑組及液體硬化劑組內痔患者一般情況比較

2.2 術中情況50例患者均完成腸鏡下聚桂醇硬化治療。2組患者注射點數比較差異無統計學意義(P=0.102)，而泡沫硬化劑組較液體組硬化劑注射總量更少(P<0.001)，且術中注射部位局部出血發生率更低(P=0.026)。見表2。

表2 術中入組內痔患者注射點數、注射劑量及局部出血情況比較

2.3 術后并發癥2組患者術后均無發熱。泡沫硬化劑組及液體硬化劑組術后出血分別為1例及3例，肛門部燒灼感分別為2例及4例，2組比較差異無統計學意義(P=0.602、P=0.663)。泡沫硬化劑組術后肛門局部疼痛或墜脹感3例，明顯少于液體硬化劑組9例，差異有統計學意義(P=0.047)。見表3。

表3 術后入組內痔患者并發癥比較[n(%)]

2.4 近期療效評價泡沫硬化劑組治愈18例、好轉5例、無效2例，有效率92%；液體硬化劑組治愈16例、好轉8例、無效1例，有效率96%。2組患者近期療效差異無統計學意義(χ2=1.143，P=0.814)。

3 討 論

我國痔病診療指南提示目前內痔主要包括3類治療方法：保守治療、微創治療和手術治療等[1]。微創治療主要為內鏡下治療，其主要包括內鏡下硬化術及內鏡下套扎術。傳統治療方法因術后肛部疼痛劇烈、恢復慢，具有一定出血風險，且需要一定時間的飲食或者排糞管理，已不能滿足人們對痔病治療的需求。聚桂醇內痔硬化注射療法通過使痔核組織發生無菌性炎性反應并逐漸纖維化，使曲張充血的痔靜脈叢血管閉塞，成為早期內痔微創治療的優選方法[3]。既往研究報道內鏡下注射治療安全有效[4-5]；但理論上聚桂醇硬化治療亦可能出現注射部位黏膜潰瘍、壞死和感染等并發癥[6]。故指南推薦硬化治療應選用4～6 mm的黏膜注射針以減少錯位注射及避免進針過深導致注射部位黏膜壞死[2]。與傳統外科 ferguson 閉合式痔切除術相比，內鏡下硬化治療具有一定優勢，劉先秒等[7]研究提出腸鏡下微創治療內痔患者的手術時間、術中失血量、創面愈合時間、住院天數及治療費用情況均顯著低于傳統外科手術組。

本研究通過對50例行泡沫硬化劑及傳統液體硬化注射患者對比研究，發現聚桂醇硬化治療內痔整體有效率高(2組均>90%)。在2組治療有效率及注射點數無明顯差別情況下，泡沫硬化劑組硬化劑平均注射總量3.86 mL較液體硬化組6.62 mL明顯減少，且術中注射點局部出血發生率更低，與沈峰等[8]研究結果一致。泡沫硬化劑由于被空氣稀釋，具有高安全性特點[2]。盡管硬化注射相對安全，過量注射硬化劑亦可導致直腸或肛門深潰瘍、術后疼痛等并發癥，因此在達到相同治療效果情況下，更小劑量硬化注射可提高安全性，泡沫硬化注射較傳統液體注射可顯著減少注射劑量，從而有效提高硬化注射治療的安全性，同時可大大縮減手術成本。由于泡沫硬化劑微泡粘附作用可壓迫微血管，故實驗組術中注射部位出血明顯低于對照組，從而提高了手術安全性。2組患者術后出血、肛門部燒灼感發生率均較低，泡沫硬化組術后肛門部疼痛及墜脹不適較傳統硬化相比明顯減低，其顯著減少了患者痛苦，從而提高了術后舒適度及滿意度。鑒于此，泡沫硬化劑較傳統液體硬化治療具有低劑量注射，高安全性及舒適性優勢。

超聲引導下泡沫硬化注射術最早被多次報道用于下肢靜脈曲張治療可獲得良好的效果[9-11]。近年來研究提出將聚桂醇硬化注射術應用于內痔治療亦可取得較滿意效果[12-15]。20世紀80年代隨著電子內鏡出現,消化內鏡的發展正式步入“快車道”[16]。目前結腸鏡為臨床上檢查各種結直腸疾病的常用方法,同時也是診治相關疾病的金標準[17]。無痛腸鏡下內痔硬化術為患者帶來的益處還包括可以同期行結腸鏡檢查、腸鏡下結直腸息肉切除術、結直腸可疑病變活檢等，痔瘡治療只是其核心治療目標之一。本研究通過腸鏡正鏡操作下對入組的50例出血性內痔患者行聚桂醇栓塞治療均達到治療目的,期間所有患者均未更換為胃鏡,且通過一次腸道準備同時完成了結直腸檢查。

本研究中無痛腸鏡下聚桂醇泡沫硬化注射治療內痔有效率高。與聚桂醇液體硬化治療相比，在治療有效率無差別情況下具有注射劑量更低，術中注射部位出血、術后肛門部疼痛發生率更低等特點，適合在基層醫療機構進行普及和推廣，以解決廣大痔病患者的病痛，具有良好的經濟社會效益。