經鼻高流量濕化氧療在宮腔鏡手術患者全憑靜脈麻醉中的應用

肖 悅，曹雅男，毛暢遠，段文斌，胡益民

0 引 言

宮腔鏡是用于子宮腔內檢查和治療的一種纖維光源內窺鏡，屬于一種比較新型的婦科診療技術檢查，具有創傷小、術后恢復快等優點，目前在婦科疾病的治療過程中得到了廣泛應用[1-2]。但因術中需擴張宮頸管以及切除宮腔內膜及腔內異物，大部分的患者在檢查時伴隨著難以忍受的疼痛。因手術時間短，操作對肌松沒有要求，一般情況下采用不插管的全憑靜脈麻醉方式。但由于麻醉藥物起效快，并且沒有外界對氣道進行干預，所以手術過程中患者發生低氧血癥的風險高。尋求簡易且能迅速及長效的維持患者氧合的供氧方式一直是臨床醫師關注的重點。經鼻高流量濕化氧療(humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一種新型的非插管供氧方式，通過高流量純氧沖刷上呼吸道生理死腔，形成氣道正壓，持續供氧以維持患者的氧合[3-4]。目前HFNC在麻醉方面主要用于麻醉誘導前的預充氧、無痛胃腸鏡檢查，在宮腔鏡檢查中的應用文獻報道少。本研究將HFNC應用于宮腔鏡手術的非插管全憑靜脈麻醉，以期在保證患者舒適性和安全性的基礎上，同時維持較好的氧合。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇我院2021年10月-2022年2月擇期擬行經宮腔鏡手術患者60例，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重指數(BMI)19～30 kg/m2。排除對麻醉藥物過敏、鼻腔畸形或有鼻部手術史、術前預計的困難氣道、上呼吸道梗阻或疾病史、肺部手術史、術前嚴重低氧血癥、嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、妊娠、哺乳期婦女、精神難以配合或長期服用阿片或精神安定類藥物、試驗前3個月曾參加藥物實驗的患者。采用隨機數字表法，將患者隨機分為對照組和經鼻高流量濕化氧療組(HFNC組)，每組30例。本研究方案經常州市第二人民醫院倫理委員會批準[(2021)KY019-01]，所有患者均在術前簽署知情同意書。2組患者的年齡、身高、體重、BMI差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組行經宮腔鏡手術患者一般資料比較

1.2 方法所有患者術前均需禁食8 h、禁飲4 h，入室后在平臥位下，開放上肢靜脈通道，乳酸鈉林格式液維持輸注。采用多功能監護儀連續監測患者心電圖(ECG)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。改截石位后，患者頭偏向右側，HFNC組患者給予經鼻高流量濕化氧療(Fisher & Paykel Health-care，NZ)，加濕度100%，吸入氧氣溫度 37 ℃，氧濃度為100%，設置初始吸入氧流量10 L/min，預充氧3 min后開始誘導，待患者入睡睫毛反射消失后，將氧流量調整至60 L/min，溫度37 ℃。對照組患者選用傳統鼻導管吸氧，預充氧和術中維持氧流量在6 L/min。2組均采用全憑靜脈麻醉方法，麻醉誘導給予舒芬太尼0.1 μg/kg,丙泊酚1.5～2.5 mg/kg,待患者睫毛反射消失后進行宮腔鏡手術操作。術中持續泵注丙泊酚3～5 mg/kg·h，根據患者的生命體征和對手術刺激的反應適量追加丙泊酚和舒芬太尼的用量。術中患者發生體動導致手術暫停時，追加30 mg丙泊酚；當患者出現亞臨床呼吸抑制(90%

1.3 監測指標主要觀察指標：低氧血癥(SpO2<95%)的發生率，患者入室時(T0)、手術結束即刻(T2)動脈血氣分析血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)；次要觀察指標：記錄各組患者入室時(T0)、手術開始即刻(T1)、手術結束即刻(T2)及手術結束30 min后(T3)的HR、MAP、SpO2，觀察患者圍術期低血壓(MAP <70 mmHg)、高血壓(MAP >105 mmHg)、心動過速(HR>100次/min)、心動過緩(HR<60次/min)、低氧血癥、惡心嘔吐、鼻干癥、鼻出血等不良反應發生情況，記錄手術時間、麻醉藥用量以及患者滿意程度。

2 結 果

2.1 患者手術和用藥情況比較2組患者手術時長、舒芬太尼用量差異均無統計學意義(P>0.05)，但HFNC組丙泊酚的總用量明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 入組行經宮腔鏡手術患者手術時長和藥物用量比較

2.2 圍術期血流動力學及SpO2變化比較與對照組相比，HFNC組在各時間點的心率均低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。對照組患者T3時刻的心率較T0時刻低，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者MAP、SpO2在各時間點的變化差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 入組行經宮腔鏡手術患者各時間段心率、血壓、氧飽和度比較

2.3 手術前后動脈血氣比較2組患者入室即刻(T0)的動脈血氣分析PaCO2、PaO2差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較，HFNC組PaCO2在T2時間點，與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)，但PaO2明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 入組行經宮腔鏡手術患者手術前后血氣分析結果比較

2.4 手術期間的呼吸情況2組患者手術期間均無臨時需要置入喉罩或氣管導管的病例。HFNC組SpO2<95%的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。HFNC組開放氣道、經面罩通氣及手術中斷發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 入組行經宮腔鏡手術患者相關不良事件及干預情況的比較[n(%)]

3 討 論

宮腔鏡能夠比較精確地觀察到患者子宮內部出現病灶的實際部位、病灶的大小以及性質。但因為經宮腔鏡電切或檢查時間短，所以麻醉必須起效快、蘇醒快并且能夠充分的鎮靜鎮痛。探索在非插管靜脈麻醉下的最佳給氧方式、給藥量以及給藥速度對患者的影響，一直是麻醉醫師臨床工作的目標[5-6]。目前臨床對于接受宮腔鏡檢查術的患者多數情況下采用丙泊酚全憑靜脈全麻，但由于實際所產生的鎮痛效果不是十分理想,即使復合少量阿片類藥物，大多數時候都需要加大藥物的應用劑量才能達到手術要求，這就會使患者在術間或術后出現血壓下降、呼吸抑制、蘇醒延遲等情況[7]，并且單純用面罩吸氧或經鼻導管吸氧方式，并不能較好地維持患者術中的氧合情況，需增加開放氣道或者輔助呼吸的方式來輔助呼吸。此種形式不僅不利于患者術中的氧合以及術者的操作，并且也增加了臨床麻醉醫師的工作負擔。HFNC是新型無創的氧療方式，通過鼻導管給患者提供恒定的吸入氧濃度(21%～100%)、溫度(31～37℃)、濕度(相對濕度100%)的高流量(最高80 L/min)氣體，有利于快速改善氧合[8-9]。

本研究發現，使用HFNC后，約73.3%的患者在宮腔鏡手術期間SpO2可以維持在較高水平(>95%),明顯優于對照組46.7%(P<0.05)。術中出現氣道干預及輔助呼吸的情況，HFNC組也明顯優于對照組。手術結束即刻的動脈血氣結果也顯示出HFNC組的PaO2明顯優于對照組(P<0.05)，這可能與HFNC提供的較高濃度的FiO2，增強患者體內的氧儲備；高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻和口部解剖無效腔的氣體，減少CO2的殘留和復吸相關[10]。相比于傳統的經鼻導管氧療法提供的干燥氣體，HFNC提供濕化及溫化的空氧混合氣體，可降低口鼻部干燥的發生，助于稀釋痰液和排痰，修復呼吸道上皮細胞和纖毛的結構和功能，共同促進患者的耐受性和舒適度，降低下呼吸道感染的風險[11]。值得注意的是，HFNC組患者術后動脈血氣分析PaCO2顯著高于對照組，這與以往的多數研究結果均相似[12-15]。但在研究過程雖未出現因PaCO2過高導致患者出現二氧化碳麻醉的情況，但是隨著手術時間的延長，HFNC仍有可能引起二氧化碳的持續蓄積；并且對于有高碳酸血癥風險患者，比如慢性阻塞性肺疾病及肥胖患者，HFNC的安全性更有待進一步驗證[16]。因此對于HFNC在非插管靜脈麻醉下長時間手術的安全性仍有待進一步的研究論證。

本研究結果顯示，2組宮腔鏡手術時長、舒芬太尼用量差異無統計學意義(P>0.05)，但HFNC組丙泊酚的用量顯著大于對照組(P<0.05)，這可能與麻醉醫師為了減少術中患者的體動便于外科醫師手術操作，會根據經驗適度加大麻醉深度，但由于HFNC組患者術中氧合與對照組相比維持在較高且穩定水平，使得用量比對照組增加。在宮腔鏡操作過程中，內窺鏡及宮腔鏡置入、宮頸干預、子宮膨脹及子宮內膜活組織采樣等操作時，患者會在這些時刻因刺激出現明顯的體動。而本研究結果顯示，HFNC組體動率為6.7%，明顯低于對照組43.3%，這可能與術中HFNC組丙泊酚用量增加，保證患者氧合的情況下提供了最大的麻醉深度，因此減少了術中患者發生體動的機率，這不僅為外科醫師提供了滿意的麻醉深度和操作條件，同時也減少了患者因術中刺激加大帶來的不適感，提高患者的舒適性。

本研究存在一定的局限性。試驗無法設置雙盲，HFNC設備是一套獨立的供氧系統，于傳統的鼻導管吸氧設備在外觀上有很大的差異性，這有可能導致試驗者在實施時會出現偏倚；無法對手術過程中的動脈二氧化碳進行實時監測：在試驗過程中，本研究只采集了患者入室和手術結束時的即刻動脈血氣分析，對于整個手術過程二氧化碳的變化趨勢尚不得而知。

綜上所述，在宮腔鏡手術下使用HFNC，不僅能為患者提供更優化的氧供條件和更充分的氧合，減少術中低氧血癥的發生率，保證患者的舒適性和安全性，同時在保證氧合的基礎上適當加深麻醉，從而降低了因麻醉過淺造成患者體動而影響手術操作進程，提高了手術操作者的滿意度，加快手術進程，減輕了麻醉醫師的工作負擔的同時，提高了外科醫師的工作效率。HNFC為臨床上患者的氣道管理提供了一種新的思路，但對于長時間的手術仍需要加強對患者動脈血氣二氧化碳的監測。