程曉昱教授治療冠心病合并失眠經驗

劉超 程曉昱

摘要：程曉昱教授辨治冠心病合并失眠癥臨床經驗總結。程老師認為其病與郁、痰、瘀、虛有密切關系，提出了冠心病合并失眠“一本三因”的病因病機觀點，即心脾兩虛為“本”，肝郁、痰飲、瘀血為“因”。治療以疏肝解郁為先導，以祛痰通脈、活血化瘀為主線，以健脾益氣、寧心安神為根本。自擬宣痹安神方以達到扶正祛邪，標本兼顧之用。

關鍵詞：冠心病;失眠癥;郁痰瘀虛;程曉昱

中圖分類號：R256.23?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0002-03

導師程曉昱教授深耕臨床30余年、為安徽中醫藥大學第一附屬醫院老年心血管科主任醫師、教授、博士生導師、安徽省名中醫、全國首屆杰出女中醫、全國優秀中醫人才，安徽省中醫藥領軍人才培養對象，新安醫學程氏內科第九代傳人。程老師將古代大家理論與自身實踐相結合，運用中醫、中西醫結合方法治療冠心病合并失眠癥，積攢了豐富的臨床經驗。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）是指冠狀動脈粥樣硬化導致血管變窄或阻塞，或（和）冠狀動脈痙攣引發心肌細胞缺血、缺氧或壞死所致的心臟疾患[1]。據《中國心血管病報告2018》顯示，我國目前CHD 患者1100 萬人，且其患病率處于逐年上升趨勢，死亡率位居世界前列[2]。失眠是一種典型的睡眠障礙，其具體表現為難以入眠、入眠后多夢、輾轉反側、睡眠質量下降等，同時還伴有白天瞌睡、精力下降（精神難以集中）等癥狀[3]。

1 病因病機

根據冠心病的臨床癥狀應歸屬中醫學“胸痹”這一范疇，胸痹的癥狀描述最早可追溯至《內經》?！端貑枴づK氣法時論》說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛?！痹摬〔∫蚨嗯c寒邪、飲食、情志、年齡等相關。病機為心脈痹阻，本虛標實，其總綱為陽微陰弦[4]。失眠癥則屬中醫學“不寐”范疇，由心神失養或心神不安導致?！秲冉洝分胁幻路Q之為“不得臥”“目不瞑”，認為是邪氣潛伏臟腑，衛氣行于陽而不入陰所致。本病的發生多與飲食、情志、勞累、久病體質虛等有關;總屬陽盛而陰衰，陰陽失和[5]。

多年以來，程老師對于冠心病合并失眠癥的病因病機進行較深入的研究，根據其發病、證候、轉歸及預后等特點，認為二者雖屬相異的疾病，但是其病因相關聯，病機上歸納特點為“一本三因”，即心脾兩虛為本，肝郁氣滯，痰飲內潛，瘀血久停為因。

1.1 肝郁氣滯是發病的基礎 肝條暢氣機具有通達情志之用，是人體氣機調節的重要器官。明代《薛氏醫案·求臟篇》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！薄堆C論》所謂：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈通暢”。若情志不暢，郁怒易傷及肝臟，肝失其疏泄，氣血津液分布失常，從而產生瘀血、痰濁等病理之物，若壅阻心臟血管，則心脈痹阻，發為胸痹心痛。若肝氣郁遏，日久化火，陽亢難入于陰;又或是肝郁化火變重，火熱灼陰損氣，由實而轉為虛，陰虛不能納受陽，則發為不寐。

肝臟藏其魂，肝氣郁，則易擾及肝魂，魂受擾則難寐多夢;據五行相生之理，肝屬木，心屬火，火為木所生，心為肝之子臟，母受病易殃及子，肝之病易犯心則心病，肝失其調達則氣滯，氣滯心胸或氣滯血瘀阻遏胸中，皆可致心痛。

1.2 痰瘀互結是病程纏綿的關鍵 痰、瘀二者在疾病中既有所區別，又相互關聯?！端貑枴け哉撈分杏性疲骸靶谋酝凑?，亦有頑痰死血”?！夺t林改錯》中有“失眠一證乃氣血凝滯”之說。根據多數患者病程日久、易反復發作等特點并結合經典，程師認為病人體內存在致其疾病纏綿難愈的致病關鍵，即痰飲和瘀血。二者均為人體內水液代謝異常所化生的病理之物，且二者一旦形成又會變成新的致病因素?！吨T病源候論》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，故痰瘀交結為其久治不愈之關鍵。實邪痰濁瘀血交結，壅扼本虛之心陽，心脈壅塞不通發為胸痹，此驗證了胸痹總屬“陽微陰弦”。氣血暢達則陰陽和，若痰濕、瘀血阻遏，氣血失其調達，則夜寐失常;痰瘀交搏，膠著難化，或阻滯心脈血絡，或蒙蔽清竅，心神失其養，腦府失其濡，則睡眠難安。

1.3 心脾兩虛為疾病發展的根本 心者，君主之官;脾胃為氣血生化之源。胸痹合并不寐其病位在心，心氣、心血充足則可溫煦濡養心脈，推動脈道血行，脾氣、脾陽健運可化生水谷精微并上輸于心胸，貫心脈、助心行血。若心脾兩虛則心主血脈功能異常，心氣難以推動氣血運行，氣滯痰阻，脾運亦受損，久之則心脾兩虛，心神失養，心無所主，神無所歸;憂思傷脾，飲食不節，脾氣虧虛，化源不足，心失所養而“不榮則痛”;髓海不充則夜寐難眠?？傊?，本虛標實是冠心病合并失眠的病因病機總特征，本虛為心脾兩虛，標實為郁痰瘀夾雜。

2 證治特點

2.1 以疏肝解郁為先導 《靈樞·本神》：“憂愁者，氣閉塞而不行”?！毒霸廊珪び糇C》：“情志之郁則總由乎心，此因郁而病也”。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，且肝氣易逆易亢，肝臟有病，亦常延及其他臟腑。說明肝氣郁滯亦可影響心的功能。程師臨床上善用理氣藥川楝子、佛手為藥對，川楝子功用疏肝泄熱，行氣止痛，用于肝郁化火，胸脅、脘腹脹痛;佛手功用疏肝理氣，和胃止痛，用于肝胃氣滯，胸脅脹痛;二者相須為用，共奏疏肝解郁，行氣寬胸之功。

2.2 以祛痰通絡，活血行瘀為主線 程老師根據百病多由痰作祟的經典理論，冠心病合并失眠患者多病程日久，痰濁久伏于胸中，每遇肝氣郁滯而引動伏痰，以致痰氣搏結于胸中而發病。且程師認為瘀血和痰飲皆屬陰邪，二者可共同致病，進而導致冠心病合并失眠纏綿難愈。程老師強調二者合并乃久病頑疾，瘀血亦是一個重要方面，臨床治療本病不僅要重視辨痰治痰，亦不能忽視活血化瘀中藥的使用。痰瘀互結貫穿始末，程老師強調臨床應以祛痰通絡，活血行瘀為主線，治療本病善用二陳湯和血府逐瘀湯化裁加減，常選用川貝母、姜半夏、川芎、郁金、當歸、赤芍、丹參等。程師臨床善用蟲類中藥，常用烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣、全蝎、地龍等加強活血之功。

2.3 以健脾益氣，寧心安神為根本 《素問.逆調論》載“胃不和則臥不安”。程老師臨床多從脾論治，強調脾氣虛與心氣虛并見乃冠心病合并失眠癥的根本原因。心屬火，脾屬土，母子相依，且脾為氣血生化之源，若脾氣健旺，氣血充實，則心血充盈，通體舒暢。心主血脈的功能亦影響脾氣的運化和布散功能，胸痹、不寐日久耗傷心陰，母病及子則脾氣虛亦重，即心氣虛與脾氣虛相互影響，日久則會形成心脾兩虛的病理狀態。程老師方用黨參性味甘平，可補益脾氣生津;麥冬味甘微苦性微寒，可養陰生津、除煩安神;黃芪味甘，性微溫，可補氣固表。3味藥合用可培補氣陰、生津安神。安神藥則用茯神、酸棗仁、合歡皮、煅龍牡、五藥同用共奏助眠之功。

程老師針對臨床，自擬宣痹安神方加減治療冠心病合并失眠癥。其藥用黨參15 g，黃芪30 g，川楝子10 g，佛手10 g，炙甘草9 g，川芎9 g，郁金10 g，川貝6 g，茯神12 g，酸棗仁 15 g。方中黨參、黃芪共為君藥，補心脾之虛治其本;川芎、郁金為臣藥，活血化瘀治其標;佐以川楝子、佛手疏肝解郁、行氣散結，鑒于“氣為血之帥，氣滯則血停，氣行則血運”，在活血化瘀藥中加用行氣藥，寓行氣于其中;再佐川貝祛濕化痰;予茯神、酸棗仁寧心安神助眠;并使甘草調和諸藥。全方行而不滯，滋而不膩，共奏補脾行氣，化痰祛瘀、寧心安神之效。若患者久病體虛，心脾耗傷，可加用麥冬養陰益脾、清心除煩;若合胸悶脅痛明顯可加瓜蔞仁皮、陳皮理氣寬胸、解胸中之悶滯;若瘀血日久，痛有定處，可加用當歸、赤芍、丹參活血行瘀止痛;痰濁者以二陳湯為底，以其理氣和中之法治痰濁，痰開則氣血順;若有食滯兼夾可使焦三仙;若患者難以入眠，或眠后易醒，則加合歡皮、煅龍牡安神幫助睡眠。同時，在臨床上注重配合針灸推拿、穴位貼敷雙心俞、脾俞和膻中穴，取得了較好效果。

3 典型病案

患者徐某，男，67歲，2020年6月30日就診。主訴：反復胸悶痛伴失眠1年余?；颊呒韧w弱，1年余前與人爭論后出現胸悶痛兼失眠;自訴胸口時有悶痛，入睡較困難，睡后易醒，醒后感勞倦，每次睡眠時間2～3h;曾舌下含服硝酸甘油0.5 mg，胸悶稍好轉，睡眠無改善。主要癥狀：胸悶痛，休息后稍緩解，伴入睡困難，心煩易怒，性情急躁，脅肋脹痛，善太息，納差，大便正常，小便微黃，舌質暗紅，舌下靜脈迂曲，苔膩，脈沉弦澀。輔助檢查：心電圖：（1）竇性心律，（2）ST段改變。疾病診斷：胸痹兼不寐。辨證屬心脾兩虛，郁痰瘀阻。藥物組成及劑量：黨參10 g，麥冬10 g，黃芪15 g，川楝子10 g，佛手10 g，瓜蔞仁皮25 g，陳皮9 g，炙甘草9 g，川芎9 g，郁金10 g，當歸10 g，赤芍9 g，丹參15 g，川貝6 g，茯神、白芍各12 g，酸棗仁 15 g，合歡皮30 g，煅龍牡25 g，14劑水煎服，每天1劑，早晚分服;兼以針灸推拿、穴位貼敷雙心俞、脾俞和膻中穴。

2020年7月14日，二診，服藥14劑后患者自覺胸悶、不寐癥狀明顯好轉，偶見氣短，動則尤甚，納可，二便正常。舌象：舌暗淡苔薄白，脈弦微澀。仍按初診方，再加酒烏梢蛇6 g，絞股藍15 g，靈芝15 g。連續用藥21劑，囑患者調暢情志，規范飲食，注重休息，適度運動，調制體重，并定期隨訪。

按：患者為老年男性，素體虛弱，與人爭執后發病，斷其虛實夾雜，虛者責之心脾，實為肝郁氣滯。其舌質暗紅，舌下絡脈迂曲，舌苔膩，脈沉弦澀，考慮其為痰瘀互結，予以補益心脾，舒肝理氣，活血化瘀之劑，酌加寧心安神之品改善失眠，輔以心俞、脾俞穴位刺激;二診時考慮患者久病體虛，瘀血內阻，加酒烏梢蛇活絡兼能補脾;絞股藍，靈芝用于扶助正氣兼養陰，患者服藥1月余，注意放松心情及改善作息，療效較好。

4 小結

臨床工作中，冠心病與失眠往往相兼發病，西醫多分別對癥治療，針對冠心病予抗血小板、抗心絞痛、ACEI、ARB藥物及手術治療，針對失眠癥予以苯二氮卓受體激動劑、褪黑素受體激動劑及其他抗抑郁藥物治療，雖能暫時緩解臨床癥狀，但往往反復發作，且易存在藥物依賴性和戒斷反應。相反，我國傳統醫學依據整體觀念、辨證施治的理念，治療冠心病合并失眠癥患者具有改善機體心功能、助眠，減少疾病反復、減短療程、價格低廉、副作用小等優勢[6]。程老師認為冠心病合并失眠的治療應遵循“急治其標，緩治其本”的治療原則，運用中西醫結合的方法臨床效果尤為突出。尤其是采用疏肝理氣、活血化瘀、補脾養心之法，不但能增加心肌供血，還能增加冠狀動脈的血流量，抑制血小板聚集等，而且幫助睡眠，具有良好的臨床效果。同時，程師亦注重采用“雙心治療”，除用藥外，還注重與患者溝通交流，排解憂慮，幫助患者及早康復。

參考文獻：

[1]全國心血管系統專業委員會.冠心病合理用藥指南[M].北京：人民衛生出版社，2016：60.

[2]胡盛壽，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2018》概要[J].中國循環雜志，2019，34（3）：209-220.

[3]劉嘉敏，姜桂美.從氣街理論探討針灸治療失眠的思路[J].山東中醫雜志，2018，37（5）：364-366.

[4]溫嘉瑋，宮麗鴻.胸痹心痛病因病機[J].實用中醫內科雜志，2013，27（1）：61-62，64.

[5]孫鑫蕾，孫西慶.不寐病因病機源流探析[J].亞太傳統醫藥，2017，13（16）：59-60.

[6]汪衛東，李濤，閏雪，等.基于個體化的失眠癥中醫臨床實踐指南[J].世界睡眠醫學雜志，2016，3（2）：65-79.

（收稿日期：2021-09-02）