濁毒對慢性腎臟病心臟損害的影響及其防治探討

江堅青 晏子友

摘要：慢性腎臟病有諸多并發癥，而心臟損害并發癥為其最常見及最嚴重的并發癥。隨著現代研究發現，慢性腎臟病心臟損害與毒素相關危險因素密切相關。慢性腎臟病體內蓄積的毒素對機體造成的影響與中醫濁毒臨床表現極為相似，故認為濁毒在慢性腎臟病心臟損害發病中擔任重要作用。通過從對濁毒的認識、濁毒與慢性腎臟病心臟損害病機、濁毒與慢性腎臟病心臟損害的關系，基于“濁毒”理論對慢性腎臟病心臟損害的防治等方面進行探討。

關鍵詞：濁毒;慢性腎臟病心臟損害;發病機制

中圖分類號：R692?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0013-03

近年來各項流行病學研究表明慢性腎臟病的患病率呈現明顯上升趨勢[1-2]。慢性腎臟病常伴心臟損害，心臟損害是慢性腎臟病患者的首要死亡原因[3]慢性腎臟病合并心血管主要表現為心力衰竭、冠狀動脈疾病、心室肥厚、周圍血管疾病和腦卒中等[4]如何預防慢性腎臟病心臟損害尤為重要，慢性腎臟病心臟損害的原因有很多，筆者結合相關文獻及臨床觀察發現慢性腎臟病體內蓄積的毒素分子對機體產生的影響與中醫濁毒臨床表現極為相似，故認為濁毒在慢性腎臟病心臟損害發病中可能扮演重要角色。

1 對濁毒的認識

廣義的“濁毒”的認識，“濁”是水谷精微中稠厚部分和排泄的污濁之物，《素問.陰陽應象大論》曰“清氣在上，則生飧泄;濁氣在上，則生脹”，提出水谷精微的清氣宜升，以濡養全身，濁氣宜降，宜排出體外?！岸尽痹诠糯灰隇槎疚?，毒害等，根據毒邪的來源可分為外感之毒、內生之毒，內生之毒相對于內濁而言為峻，即毒為濁之盛極，濁為毒之平，內生之毒是指人體正虛，臟腑功能失調，導致機體內正常代謝不能正常排出或及時排出，蘊結日久，久之為毒，稱為內生之毒。李鈿貴[5]在慢性胃炎治療中首創“濁毒”理論，濁毒是指源于多種原因引起臟腑功能失調、氣血運行異常，機體內代謝產生的廢物未能及時正常地排出體外，在體內積聚而化生的病理產物，同時也指一種能對人體臟腑、經絡、氣血、陰陽均產生嚴重損傷的致病因素，若腎臟虧虛，濁毒內停，滯留腎臟必然損害腎臟，心腎不交，進一步損害心臟，最終心腎兩衰。

2 濁毒與慢性腎臟病心臟損害的病機

中醫古籍中無“慢性腎臟病心臟損害”這一名稱，根據其發病特點及臨床表現，可歸屬中醫“水腫”“關格”“胸痹”“心悸”等范疇，現代醫家對于慢性腎臟病心臟損害的病機大體相同，如潘氏等[6]認為慢性腎臟病3期患者心臟損害已較普遍，而且陰陽兩虛證的心臟損害相對于其他證型更嚴重，兼夾實邪可進一步加重心臟損害程度。吳國偉等[7]認為慢性腎臟病并發心血管疾病的病機為正虛邪實，正虛以腎虛為為基礎，邪實以濕、毒、瘀為關鍵。水、濕、痰、瘀蓄積體內，日久不化則為毒，水、濕、痰、瘀、毒并稱為濁毒。有研究表明慢性腎臟病心臟損害病機為正虛邪伏，邪伏即濁毒內伏為主，正虛主要以心腎脾虛為主，邪伏主要指水、濕、痰、瘀、毒等病理因素。腎虛包括腎氣虛，腎陰虛，腎陽虛。腎為水臟，腎主液蒸騰氣化失衡，致水液停聚，上犯于心出現胸悶喘咳;腎為一身元陰元陽，若腎陽虛，不能溫煦心陽致心陽虛，心陽虛不能溫養血液易致瘀;腎陰虛不能滋養心陰致陰虛生內熱，煎灼津液為瘀，腎虛致心氣虛，心氣虛不能鼓動血脈為瘀，如《醫林改錯》所謂：元氣既虛，必不達于血管，血管無氣停留為瘀。瘀血也是導致慢性腎臟病患者心肌肥厚、心房心室擴大的最主要致病因素[8]。水濕同源，水濕煉津為痰，水濕痰易阻滯氣機為瘀，所謂《景岳全書.痰飲》：痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑、津液敗而血氣成痰涎，痰瘀互結?！堆C論》云：“其血既病則亦累及水”，又曰：“血不利則為水”血病及水，水病及血。蒲曉東等[9]認為腎主泄濁是指腎臟具有將體內濁邪毒物排出體外的功能。機體要維持正常的新陳代謝就必須依靠腎的泄濁功能，如腎失泄濁、積蓄日久就會形成濁毒內停的局面，進而對心臟造成損害。有研究表明慢性腎臟病潴留的高血磷、氧化應激產物、糖基化終末產物等毒性物質的潴留會導致心臟損害[10]。

3 濁毒與慢性腎臟病心臟損害的關系

慢性腎臟病心臟損害主要包括心力衰竭、冠狀動脈疾病、心室肥厚、周圍血管疾病和腦卒中等，研究表明這些心臟損害的發生與慢性腎臟病患者蓄積的毒素關系密切，慢性腎臟病患者最后往往伴有心力衰竭，硫酸吲哚酚是慢性腎臟病患者體內蓄積的毒素分子，隨腎臟分泌排泄功能下降而逐漸升高，越來越多的臨床研究已經證實了硫酸吲哚酚對慢性腎臟病患者心力衰竭的發生、發展有促進作用。硫酸吲哚酚有促進炎癥反應、心肌細胞纖維化及肥大的作用[11]，這表明硫酸吲哚酚會影響慢性腎臟病患者心臟結構的重塑。冠狀動脈硬化是多種因素參與形成的，研究表明慢性腎臟病毒素分子胱抑素C能夠促進中性粒細胞的吞噬作用和趨化功能，參與細胞遷移、炎癥反應等過程，參與血管壁基質重構，促進血管鈣化[12]，這說明慢性腎臟病體內毒素分子促進冠狀動脈硬化形成過程;心室肥厚是常見慢性腎臟病的心血管并發癥，炎癥與氧化應激及毒素分子可導致Klotho甲基化，Klotho降低會破壞FGF23信號表達FGF23代償性增多，通過FGF受體依賴的心臟γ-鈣調神經磷酸酶活化T細胞核因子信號，啟動促肥大基因程序，誘導心肌細胞肥大[13]以上表明心臟損害與毒素分子、炎癥反應密切相關，發病過程為慢性腎臟病→毒素蓄積→心臟損害，中醫腎臟虧虛，濁毒內停，滯留體內損害腎臟，心腎密切相關，心腎不交，最后損害心臟，致病過程可概括為腎臟虧虛→濁毒內停損→害心臟，兩者發病過程極為類似，慢性腎臟病患者體內蓄積毒素，并處以高炎癥狀態，以濁毒的全身彌漫性的特點極為相似，如何預防慢性腎臟病心臟損害成為公共衛生問題，西醫對于慢性腎臟病心臟損害的治療多采取對癥治療不能從根本上解決，中醫治療從根本上出發，往往能取得不錯的療效。

4 基于濁毒對慢性腎臟病心臟損害的防治

慢性腎臟病心臟損害的病機虛實夾雜，病機應為正虛邪伏，重視補虛泄濁活血法在慢性腎臟病心臟損害的應用。王鵬飛等[14]認為益腎活血降濁法為指導原則可改善腎功能相關指標及保護心血管功能。慢性腎臟病心臟損害病機復雜，應遵守標本兼顧的原則，不可一味的補益，恐閉門留寇，不可一味的祛邪，恐傷正氣，使正氣更虛，臨床上應辨標本，審虛實，辨病與辨證相結合治療。

4.1 扶正補虛 “正氣存內、邪不可干”，正虛是發生慢性腎臟病心臟損害的始動因素，慢性腎臟病心臟損害以心脾腎虛為主，扶正當以扶助心脾腎，《素問·臟氣法時論》 曰：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出憎風，虛則胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不樂?！睆娬{了腎虛在人體發病的重要地位，提示腎虛是慢性腎臟病心臟損害的基本病機，當以扶腎為主兼心脾，如黃芪具有補氣健脾、升陽舉陷、益衛顧表、利水消腫、托毒生肌等功效，王明娟等[15]發現黃芪多糖對ADR誘導的腎小球足細胞損傷具有保護作用。張蘭等[16]認為黃芪三萜皂苷對CVB3誘導的心肌組織纖維化具有顯著地抑制作用。

4.2 祛除濁毒 “邪之所湊，其氣必虛”慢性腎臟病心臟損害病理因素為水、濕、痰、瘀、毒，既是病理產物，也是致病因素，祛除濁邪，邪去正自安，如大黃具有瀉下通腑的作用、利濕泄濁的功效，崔勤濤等[17]發現大黃素可緩解心肌缺血再灌注損傷損傷，其作用機制與Nrf2/ARE/HO-1信號通路的激活有關。涂袆珺等[18]發現大黃能有效地降低大鼠代謝毒素水平、提高腎小球濾過功能、增強代謝物的排出。

5 小結

通過結合相關文獻、中醫古籍、現代研究，認為濁毒與慢性腎臟病心臟損害關系密切，認為慢性腎臟病心臟損害的病機為正虛邪伏，正虛以心脾腎虛為主，邪伏以水、濕、痰、瘀、毒為主，邪伏即為濁毒，慢性腎臟病體內蓄積的毒素對機體造成的影響與中醫濁毒臨床表現極為相似，進一步了解慢性腎臟病心臟損害的發病機理，從扶正祛濁的角度探討慢性腎臟病心臟損害的治療，探討濁毒對于慢性腎臟心臟損害的影響，一方面為其治療提供新思路，也豐富了腎臟病理論，但就目前的研究而言，尚不能充分的證明此假說，希望未來的研究能證實濁毒與慢性腎臟病心臟損害的相關性。

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（收稿日期：2021-09-24）