磁共振SWI在診斷腦血管病微出血灶中的應用價值

胡英杰

徐州市第六人民醫院（銅山區人民醫院）放射科，江蘇徐州 221006

腦血管病具有較高的致殘率及致死率[1]。腦微出血是腦血管疾病的一種病變危險因素，常表現為橢圓形低信號區，且其臨床癥狀不明顯、病灶小，常規影像學無法精確檢出，易導致漏診，使其進展為腦中風或腦出血等腦血管疾病，嚴重威脅患者生命健康,因此對其及早進行準確診斷，對及時進行抗凝、溶栓治療，避免疾病進展非常重要。SWI 是當下較先進的影像學診斷技術，是由磁場中組織內部之間或局部磁敏感性的差異而形成的影像，能清晰準確地顯示出腦內微出血灶的分布、數量及特點，其準確診斷檢出率較高[2]。本文就對徐州市第六人民醫院2019年1月—2021年12月收治的68 例腦出血病合并微出血者進行了磁共振SWI 的診斷應用，旨在提高腦出血微出血灶的檢出率，為后期臨床治療提供準確參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的68 例腦出血病合并微出血者作為研究對象。本研究獲得醫院倫理委員會批準。年齡45～84 歲，平均（62.2±4.8）歲；男35 例，女33 例；其中伴有高血壓50 例，伴有急性腦梗死18 例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：診斷為腦出血病并微出血患者；有不同程度的頭暈惡心、視力模糊、言語障礙、肢體無力、記憶力衰退等臨床癥狀者；臨床資料完整者；患者簽訂同意書自愿參加此次研究。

排除標準：心肝腎功能嚴重障礙者；不配合影像診斷者；有精神疾病以及認知功能障礙者。

1.3 方法

所有患者均進行MRI 常規序列掃描，包括T1 加權像（T1-weightedimage, T1WI）、T2 加權像（T2-weightedimage, T2WI）、T2-FLAIR 掃描以及擴散加權成像（diffusionweighted imaging, DWI）、磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging, SWI）序列掃描。掃描前告知患者檢查的常規注意事項，協助其保持仰臥位、標準頭部解剖位，盡可能避免及減少運動偽影，雙耳用棉球進行堵塞，減少掃描的噪聲影響。選擇聽眥線作為基線，先進行顱腦常規序列檢查。應用掃描儀型號為德國西門子1.5T 超導MRI 掃描儀，頭頸部聯合8 通道相控陣接收線圈。DWI序列的參數分別是：TR為3 400 ms、TE為101 ms、層厚為6 mm、層距為1 mm，b 值800 s/mm2。SWI 的序列參數分別是：TR 為49 ms、TE 為40 ms、層厚為2 mm。采集的SWI 原始數據導入工作站之后進行處理，得到相位圖和強度幅度圖。為保證診斷研究的科學可靠性，對腦微出血灶的數目計數和分布情況統計分析時，應遵循多條原則：掃描時取較大的FOV，將患者的腦組織各個部位均清晰顯示出來；對患者不配合及其有固定金屬佩戴而產生偽影的，不納入此次研究數據；對不同的層厚重建圖像中腦微出血灶數目及分布出現不同情況時，可再行不同層厚及方向的圖像重建以重新獲得數據，也可結合原始圖像幅值圖像進行確定；若對腦微出血病灶數目出現分歧，則由多位經驗豐富的影像學醫師會診確定，經較高水平的診斷醫師統計處理后圖像；腦微出血灶在SWI 序列圖像上呈現為圓形、質地均勻、邊界清楚、直徑為2～5 mm 的病灶，四周無水腫信號缺失，排除鈣化低信號影、大腦各動脈遠端分支橫斷面流空影。符合以上標準的類圓形低信號記為腦微出血灶陽性。

1.4 觀察指標

①對比各序列的腦微出血灶檢出情況；②對比腦微出血灶的各序列影像學表現；③對比各序列腦內不同部位及微出血灶檢出的數目。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各序列的腦微出血灶檢出情況

SWI 陽性檢出率較MRI 常規序列和DWI 序列均更高，差異有統計學意義（P＜0.05），DWI 序列比MRI 常規序列檢出率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各序列的腦微出血灶檢出情況比較Table 1 Comparison of the detection of cerebral microhemorrhagic foci by sequence

2.2 腦微出血灶在各序列下的影像學表現特點

常規MRI 序列T1WI、T2WI、T2-FLAIR 掃描下的腦微出血灶表現出點狀、低信號的特點，診出不易；DWI 序列下也表現出點狀、低信號，病灶邊緣有偽影現象，相比MRI 常規序列的顯示清晰度更高；SWI 序列下表現出直徑＜10 mm 的密度均勻的小圓形及卵形的低信號缺失，多層面上無連續性表現，病灶無水腫、邊緣清晰，相位圖顯示低信號灶中心點狀高信號改變。

2.3 各序列腦內不同部位及微出血灶檢出數目情況

經診斷統計68 例患者檢出微出血灶483 個，其中微出血灶于基底節、皮下層、丘腦集中最多，腦干、小腦的微出血灶最少。MRI 常規序列病灶檢出率為9.7%，DWI為35.4%，SWI 為100.0%，SWI 比其他兩種方法檢出率更高。見表2。

表2 各序列病灶檢出部位、數目、檢出性比較Table 2 Comparison of lesion detection sites, number, and detectability by sequence

3 討論

腦微出血是腦血管疾病的典型表現，臨床將其作為診斷腦血管疾病前期表現的預估標志[3]。臨床大多研究顯示，腦血管微出血會降低患者的認知功能，且能促發血管性癡呆；也有臨床研究顯示，腦微出血灶的出現及其數量多少與腦出血疾病、腦梗死疾病的發作、復發有密切關系，因腦微出血會增大腦卒中患者抗溶栓治療后的出血風險[4]。所以，將腦微出血灶作為預測腦卒中復發及認知障礙溶栓后出血的重要指標。臨床上，必須加大對腦血管病微出血灶的有效診斷，為患者的后續治療方案提供參考，確保其治療效果，提高其預后。

腦血管病微出血屬于腦血管病變，其定義為T2WI序列下表現出的圓形或卵形均勻信號缺損區，又將其稱為淤點性出血或腔隙性出血，直徑約為2～5 mm。臨床經過對其病理機制的研究顯示，腦血管病微出血的病理機制大致可分為兩大類[5-6]。①是高血壓引起的腦部小血管呈現玻璃樣變性，高血壓會使患者的小血管出現痙攣現象，長期累積會導致腦部組織出現缺血缺氧及小動脈硬化情況，使血管壁通透性增加，巨噬細胞大量吞噬含鐵血黃素，導致血黃素沉積于四周，進而促發損傷腦實質，引起腦血管病變；②患者的腦內小血管呈淀粉樣變性，腦小血管淀粉樣變性使其沉積物質附著于血管壁，增強微小動脈血管通透性，破壞血管壁導致出血，紅細胞降解成含鐵的血黃素產生沉積。腦微出血的情況雖然不會引起患者的神經細胞壞死，但其引發的膠質細胞增殖及巨噬細胞大量滲出會損害神經元功能，促發急性神經功能損傷，進而引發腦卒中腦血管事件發生[7-8]。

腦微出血灶在常規MRI 序列下顯示不太明顯，可能會在圖像特征中表現出不規則的圓形或卵形，其信號為低信號或稍高信號，也有可能表現出混雜性信號。DWI 序列對腦微出血灶的診斷也不夠理想。本研究中，MRI 常規序列T1WI、T2WI、T2-FLAIR 下的腦微出血灶表現出點狀、低信號；DWI 序列下表現出點狀低信號，邊緣有少量的磁敏感偽影；而SWI 序列下表現出直徑＜10 mm 的密度均勻的小圓形及卵形的低信號缺失，多層面上無連續性表現，病灶無水腫、邊緣清晰，相位圖下低信號灶中心點狀高信號改變。SWI 是近年來較成熟的磁共振成像技術，臨床應用廣泛，經美國E.Mark Haacke 于20 世紀80年代提出磁化效應診斷價值為起源，隨著不斷完善和研究應用，經歷了早期的高分辨力血氧水平依賴（blood oxygen level dependent, BOLD）靜脈成像，再發展為BOLD MRI 靜脈成像及應用對比劑的增強MRI 靜脈成像，隨著醫學新技術應用，最終進展成了SWI[9-10]。SWI 是經加權梯度回波序列衍生而來的，其中的薄層采集技術改進明顯，對磁場T2 噪聲的影響有較大的降低效果，使其過程中加強了組織間磁敏感性差異，更能反映出組織特征的變量，以清晰地顯示出微出血灶[11]。

腦微出血灶體積一般較微小，不易被察覺，且無明顯癥狀，病灶周圍無水腫現象，常規MRI 序列對其檢出性不高，不易將其清晰顯示出來，診斷中易出現漏診情況[12]。人體血細胞產生含鐵血黃素產物，使腦內出現局部不均勻的磁場變化，進而引起相位差異，這些差異雖然不十分明顯，但能讓腦出血灶及周圍組織出現一定的相位差異。說明SWI 對這些順磁性物質有較高的檢出率，能對其引發的微小局部不均勻磁場敏感地檢測出相位差異，清晰顯示出腦微出血灶，對腦微出血診斷有明顯優勢。本文對68 例患者進行不同的序列診斷，結果顯示，SWI 陽性檢出率為100.0%，均顯著高于MRI 常規序列和DWI 序列的80.9%、94.1%（P＜0.05），王凱等[13]對磁敏感加權成像診斷腦內微出血的臨床價值研究結果中顯示，MRI 常規序列和DWI 序列陽性檢出率分別為80%和95%，SWI 為100%，SWI 更高，與本研究結果一致，說明其檢出率及診斷價值更高。且SWI的薄層掃描能獲得高信噪比圖像，提高腦微出血灶病灶與周圍組織的對比，能清晰顯示出微小血管及細小血管的畸形狀態，很好地區分動脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈畸形、毛細血管擴張，提示隱匿病灶。SWI 表現下，靜脈血管瘤出現蜘蛛網狀的改變現象，叢狀髓靜脈顯示出向靜脈引流集中。雖然小靜脈及擴張毛細血管的橫切面與腦微出血灶有一定相似性，但SWI 的多薄層圖像可將其血管走向、小靜脈及擴張毛細血管狀態顯示出來，鑒別出腦微出血灶。腦海綿狀血管瘤在常規MRI 及DWI 下的鑒別有一定難度，但在SWI 表現下，其病灶顯示出反復少量出血及周圍慢性滲血現象；患者也會出現一些臨床癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、癲癇等，在T1、T2表現為爆米花像。在動靜脈畸形中，T1、T2表現為病灶血管流空信號，邊界不清；但在SWI 序列下，其對迂曲血管團、引流靜脈、病灶內出血均能清晰顯示。因此SWI 較常規MRI、DWI 序列更有診斷優勢。

其次，因腦微出血灶是腦部小血管受損的標志，受累血管會有豆紋動脈、前脈絡膜細小動脈分支等[14]；所以，腦微出血灶多發生在腦部的基底節區，或丘腦、腦皮下層區位置。甘劍峰[15]在SWI 對高血壓腦內微出血的診斷價值研究中顯示，腦微出血灶大多分布在基底節區、丘腦、皮下層區域，分布率超過75%。分析考慮與腦基底節區的小血管穿支較多，易受高血壓危險因素影響，小血管更易出現淀粉樣變性有關。本次研究中，經診斷統計68 例患者檢出微出血灶483 個，其中微出血灶于基底節區、丘腦、皮下層集中超過72%（352/483），與甘劍峰結果一致，估計與高血壓病史有關。

綜上所述，SWI 序列能清晰顯示出腦微出血灶，提示腦微出血灶的存在，在圖像特征及檢出病灶數目上較常規MRI 序列和DWI 序列更具明顯優勢，對患者疾病的診斷提供有力幫助，在臨床醫師早期進行抗栓治療、減少并發癥的發生方面有一定價值作用，值得推廣。