玻璃體切割聯合晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔的效果和安全性

聶玉紅 張 雨 段朝野 陳 震

難治性黃斑裂孔是指行常規玻璃體切割聯合內界膜剝除和氣體或硅油眼內填充等方法難以使黃斑裂孔閉合且預后相對較差的黃斑裂孔。通常包括大直徑黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔、外傷性黃斑裂孔、既往手術后黃斑裂孔不能閉合或是黃斑裂孔再開放、繼發性黃斑裂孔和合并廣泛視網膜脫離或增生性玻璃體視網膜病變的黃斑裂孔等[1-2]。目前對于難治性黃斑裂孔的治療方法并未達成共識，主要治療方法包括擴大內界膜剝除范圍[3]、弓形視網膜切開松解[4]、內界膜移植[5]、晶狀體囊膜移植[6]、羊膜移植[7]和視網膜神經上皮移植[8]等。特別是對于已經行玻璃體切割聯合內界膜剝除和(或)內界膜翻轉覆蓋的患者來說，需要尋求新的治療方案。目前國內關于晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔的報道較少。本研究回顧性分析了玻璃體切割聯合晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年10月至2020年10月于武漢大學人民醫院東院眼科行玻璃體切割聯合晶狀體囊膜移植治療的難治性黃斑裂孔患者共15例(15眼)。難治性黃斑裂孔入選標準：(1)黃斑裂孔最小裂孔直徑≥400 μm；(2)高度近視黃斑裂孔患者屈光度在-6.00 D以上或眼軸長度>26.5 mm；(3)外傷性黃斑裂孔；(4)既往手術后黃斑裂孔不能閉合或黃斑裂孔再開放；(5)繼發性黃斑裂孔。符合以上條件之一即可診斷為難治性黃斑裂孔。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則，患者均簽署知情同意書。

15例(15眼)患者既往均行玻璃體切割聯合內界膜剝除和(或)內界膜翻轉覆蓋且黃斑裂孔未閉合；其中男2例，女13例，年齡52～77(61.9±7.1)歲；大直徑黃斑裂孔患者1例(不合并高度近視)，高度近視黃斑裂孔患者10例，高度近視黃斑裂孔伴視網膜脫離4例。9例患者術中聯合晶狀體超聲乳化吸除和人工晶狀體植入術，且保留晶狀體前囊膜并移植填塞黃斑裂孔；6例人工晶狀體眼患者，術中使用晶狀體后囊膜移植填塞黃斑裂孔。6例患者眼內填充硅油，9例填充空氣。隨訪時間3～36(21.0±11.5)個月。

1.2 手術方法所有患者術前和術后均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡和黃斑區OCT等檢查，并將患者視力轉換為logMAR視力。

所有患者手術均由同一位具有豐富玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成。術前手術眼使用復方托吡卡胺充分散大瞳孔，表面麻醉和球后麻醉后，用23G套管的穿刺刀在標準玻璃體手術三通道部位(角膜緣后3～4 mm)進行穿刺。有晶狀體眼患者術中聯合行晶狀體超聲乳化吸除和人工晶狀體植入術，并保留撕除的晶狀體前囊膜備用；對已行白內障手術的患者撕除后囊中央部分備用。晶狀體囊膜使用無菌蒸餾水浸泡20 min，使用前用0.125 g·L-1吲哚菁綠染色晶狀體囊膜以便于術中辨識。玻璃體切割后，將取出的晶狀體囊膜按照患者黃斑裂孔的大小進行修剪，將修剪好的囊膜移植填塞于黃斑裂孔下，術中使用黏彈劑或自體血輔助填塞，再行氣-液交換，玻璃體內填充硅油或空氣。術后患者采取俯臥位至少1周。

1.3 觀察指標術后隨訪至少3個月。記錄隨訪末期患者黃斑裂孔愈合情況和BCVA；觀察患者術中有無晶狀體囊膜移植片移位，術后有無眼內炎、晶狀體上皮細胞以及Müller細胞過度增殖等并發癥的發生。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，術前術后BCVA比較采用配對t檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 術后黃斑裂孔愈合情況術前15眼患者黃斑裂孔直徑為457～1131(736.4±186.5)μm。術后隨訪期間，15例患者中有13例黃斑裂孔完全愈合，2例患者黃斑裂孔未愈合。未愈合者均為高度近視黃斑裂孔伴視網膜脫離的患者。黃斑裂孔愈合的患者未見裂孔再開放，解剖愈合率為86.7%。典型患者術前及術后2周、1個月時黃斑裂孔愈合情況見圖1。

圖1 典型患者術前及術后2周、1個月時黃斑裂孔愈合情況 A:術前； B:術后2周； C:術后1個月。

2.2 難治性黃斑裂孔患者手術前后BCVA比較隨訪末期，10眼BCVA提高，4眼視力不變，1眼視力下降；晶狀體囊膜移植術前患者BCVA(logMAR)為1.49±0.33，術后為1.27±0.39，差異有統計學意義(t=2.913，P=0.011)，術后BCVA較術前提高。

2.3 難治性黃斑裂孔患者術中術后并發癥情況所有患者術中均未發生晶狀體囊膜移植片移位，術后隨訪期間均未出現眼內炎、晶狀體上皮細胞或Müller細胞過度增殖等并發癥。

3 討論

當前，玻璃體切割聯合內界膜剝除和氣體填充是治療黃斑裂孔的標準方法，其特發性黃斑裂孔的愈合率可達到90%以上[9-10]。但是，仍有部分黃斑裂孔患者行玻璃體切割聯合內界膜剝除術后黃斑裂孔未愈合。一旦首次手術中行玻璃體后皮質和內界膜剝除后，可供選擇的手術方法就十分有限。目前難治性黃斑裂孔的治療策略主要包括：各類內界膜的剝除術和黃斑裂孔區的視網膜松解術；各類組織或生物組織的填塞或覆蓋，促進黃斑裂孔區神經上皮層的修復；適當的眼內填充，降低裂孔邊緣張力，促進填塞物與黃斑區域的黏附[2]。對于已經剝除黃斑區內界膜或者只能剝除到部分內界膜碎片的難治性黃斑裂孔患者來說，再次獲取完整內界膜較為困難，因此需要尋找其他的生物組織進行裂孔的覆蓋或填塞。

有文獻報道使用自體內界膜移植[5,11]、 晶狀體囊膜移植[6,12-13]、羊膜移植[7,14-15]、視網膜移植[8,16]和間充質干細胞移植[17-18]來治療難治性黃斑裂孔。盡管自體內界膜移植能提高黃斑裂孔愈合率，但是在高度近視患者中，由于存在后鞏膜葡萄腫、脈絡膜視網膜萎縮病灶以及內界膜難以辨認等問題，因此在周邊部獲取內界膜組織很有挑戰性[5,19]。而且，由于內界膜非常柔軟，將其填塞至黃斑裂孔下方并防止內界膜移位是一項難度較大的操作[6,19]。 2019年，Grewal等[16]首次報道將晶狀體囊膜移植到黃斑裂孔處用來治療難治性黃斑裂孔，成功率為75%(15/20)。Peng等[12-13]使用自體或異體晶狀體囊膜治療難治性黃斑裂孔愈合率可達到90%和96%，患者視力亦得到提高。和內界膜相似，晶狀體囊膜也是一種基底膜，雖然它比內界膜厚但是也有一定柔韌性，較內界膜更容易放置到視網膜指定的位置，而且囊膜組織更易于得到[6]。除了內界膜和晶狀體囊膜外，近年來羊膜也被用來治療難治性黃斑裂孔[7,14-15]。它的優勢在于羊膜易于獲得，相比內界膜而言容易置于黃斑裂孔下，且羊膜上皮細胞分泌的大量生長因子可以刺激神經上皮再生，有利于黃斑裂孔閉合。有文獻報道采用視網膜移植治療難治性黃斑裂孔，解剖愈合率可達87.8%和89.0%[8,16]。盡管該術式被認為安全有效，患者還是有發生視網膜脫離和玻璃體積血等并發癥的風險[16]，需要更長時間的隨訪觀察。Zhang等[18]使用骨髓間充質干細胞和骨髓間充質干細胞來源的外泌體治療大直徑和難治性黃斑裂孔發現，7例患者中有6例治療后實現了黃斑裂孔的閉合，5例患者BCVA得到改善，但是各有1例患者視網膜前出現了纖維增殖膜和炎癥反應。然而，自體骨髓間充質干細胞治療，患者既可以作為供體又可以作為受體，降低了排斥率和免疫反應，如果需要還可以重復注射，其神經保護特性可促進黃斑裂孔愈合[17]，但安全性還有待繼續研究。

本研究我們使用玻璃體切割聯合晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔。晶狀體囊膜移植治療黃斑裂孔的機制和內界膜移植治療相似。晶狀體囊膜可作為支架促進Müller細胞的增殖和遷移從而促進黃斑裂孔愈合。研究發現，術后隨訪34.6個月晶狀體囊膜作為支架仍然存在，沒有變薄，但是能存留多久還沒有定論[13]。本研究也發現，玻璃體切割聯合晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔的解剖愈合率為86.7%，晶狀體囊膜移植不僅可以促進難治性黃斑裂孔的愈合，而且可以提高患者視力，這與既往的研究報道相一致[6,12-13,20]。此外，本研究中患者術后隨訪期間未出現眼內炎、晶狀體上皮細胞和Müller細胞過度增殖等并發癥。

本研究2例患者黃斑裂孔未愈合最可能的原因是準備的囊膜植片不夠大，不能夠360°填滿整個黃斑裂孔，因而發生裂孔未愈合。晶狀體囊膜植片大小合適并且放置合理是手術成功的關鍵[13]。因此，將晶狀體囊膜填塞于黃斑裂孔處需要掌握一定的手術技巧。手術包括以下難點：(1)將晶狀體囊膜修剪到合適大??；(2)移植片移植到黃斑裂孔下后不發生移位；(3)移植過程中不損害視網膜神經上皮和視網膜色素上皮，不造成醫源性視網膜脫離和視網膜色素上皮機械性損傷。另外手術技巧包括：(1)囊膜移植前使用吲哚菁綠或亮藍等進行染色便于術中辨識；(2)使用眼內剪或玻璃體切割頭將囊膜修剪成比黃斑裂孔稍大的尺寸；(3)移植晶狀體囊膜前用眼內鑷將黃斑裂孔孔緣輕輕翹起形成視網膜下潛在空間便于囊膜移植；(4)術中可使用黏彈劑[21]或自體血[12,19]防止囊膜移植片移動。

總之，玻璃體切割聯合晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔是一種安全有效的方法。