藥學評估思維在住院患者藥學干預中的應用*

周 丹 秦守權 朱 虹

藥學評估是根據患者的臨床資料，應用醫藥學知識，結合臨床經驗，圍繞藥物治療對具體患者所做的個體化評定[1]，主要根據患者特點、病情特點和藥學特點對治療計劃、用藥監護和用藥指導進行評估。臨床藥師在關注患者治療過程中最重要的就是要具有藥學評估思維，藥學評估貫徹于治療全過程，主要體現在患者治療的初始治療方案制定時、藥物治療過程中和出院時這三個階段。筆者所在醫院臨床藥師通過實際開展的臨床藥學工作實踐，探索并總結臨床藥師的藥學評估思維在患者藥學干預中的應用。

1 初始治療方案制定中的藥學評估

1.1 主要內容

首次病程記錄包括藥物治療原則確定、藥物治療方案制定、藥學監護計劃和用藥指導計劃等。其中最重要的是臨床藥師對治療方案的分析，既彌補了醫療病歷內容的不足，又顯示了臨床藥師的理論水平、實踐經驗和臨床價值[2]。臨床藥師在患者入院初期通過詢問其病史和用藥史，發現醫生未關注或關注不夠的信息，發現問題以達到更優的治療效果?？却帋熢趯ο颊哌M行藥學評估和用藥指導前，通過與患者問題引導式溝通，發現導致咳喘發作的誘因，如家里養寵物、劇烈運動、服用引起干咳的血管緊張素轉換酶抑制劑類降壓藥等，及時提醒患者避免接觸誘因或調整降血壓用藥方案，在治療哮喘的同時又避免誘發疾病，以達到提高治療效果，從而讓患者受益。臨床藥師用藥學思維對首次病程記錄進行病情評估、患者評估和藥學評估，具體評估內容包括治療方案的矛盾、治療方案的風險、預期治療效果和治療方案的缺陷[3]，實質是評估治療計劃的合理性。

1.2 治療計劃的評估重點

臨床藥師在初始治療方案分析時，需要對正在制定或已經制定的藥物治療方案進行藥學預評估。由于病情變化、患者因素和治療因素均會影響療效，臨床藥師需要評估治療計劃的療效。當發現治療計劃可能達不到預期治療效果時，臨床藥師應及時做出適當的干預。1 例75 歲男性患者，診斷為“急性重度膽道炎，膿毒性休克，多器官功能衰竭綜合征”；患者入院時病情危急，醫生分析感染來源為膽道，常為多重耐藥菌感染，結合患者1 年內抗菌藥物用藥史，予重拳出擊，經驗性治療給予亞胺培南抗感染治療；臨床藥師從膽道排泄角度考慮，亞胺培南的膽汁排泄率很少，美羅培南的膽汁排泄率更高、藥物濃度更高，預估美羅培南用藥效果更好，建議醫生選擇美羅培南；醫生及時采納臨床藥師意見，調整為美羅培南，之后患者膽道感染逐漸好轉。

患者病情變化和治療藥物影響會導致治療計劃可能達不到預期治療效果，臨床醫生重視疾病影響而忽略治療方案中的藥物影響，而臨床藥師關注治療中的藥學問題并及時做出適當干預，與醫生協作保障患者治療效果和用藥安全[4]。1 例54 歲男性患者，腦出血開顱術后氣管切開呼吸機輔助通氣入住呼吸重癥監護室，診斷為“重癥肺炎伴高鈉血癥”，醫生降鈉治療后患者血鈉仍高（血鈉 175mmol/L），藥師先找出高鈉因素：高熱造成失水過多、重癥感染與電解質紊亂形成惡性循環、出入量不平衡等病情因素，和攝入鈉過多、利尿等治療因素。臨床藥師在權衡利弊的前提下，建議減少含鈉溶媒的攝入量，停用含鈉的非必要輔助用藥；具體調整為減少含鈉溶媒攝入量 ：美羅培南的溶媒并未限定必須使用 0.9%氯化鈉，建議換成不含鈉的 5%葡萄糖；患者能自行咳出痰液，建議停用鹽酸溴己新；患者無消化道潰瘍等基礎疾病，目前并無胃腸道不適癥狀也無消化道出血前兆，建議停用奧美拉唑鈉。醫生采納臨床藥師建議進行相應治療方案調整，患者鈉攝入總量由首日的7.6g 降為第2 天的3.4g，血鈉從入院第2 天開始下降，逐漸降至正常水平，患者感染癥狀及指標也逐漸好轉[5]。臨床藥師及時發現治療藥物可以治療電解質紊亂，也會導致電解質紊亂，及時的藥學干預促進患者血鈉較快恢復正常范圍。

1.3 治療計劃的矛盾

藥物具有兩重性，可以治療疾病，也可以導致疾病。結合治療藥物的適應證、禁忌證和患者的個體差異，對治療計劃進行評估，發現可能出現的矛盾并及時解決，以求治療有效安全。1 例48 歲男性患者，診斷為“肺結核”，醫生欲使用異煙肼、利福平等藥物抗結核治療。臨床藥師對藥物治療方案及患者具體情況進行預估，發現該患者肝功能異常：谷丙轉氨酶 75U/L，谷草轉氨酶 86U/L，總膽紅 素 19.3μmol/L，直 接 膽 紅 素 9.6μmol/L，間 接 膽 紅 素13.8μmol/L，由于異煙肼、利福平等抗結核藥具肝毒性，故建議抗結核同時加用保肝藥，醫生采納臨床藥師建議。1 例83 歲老年女性患者，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性發作”；肝功能示：谷丙轉氨酶 135U/L，谷草轉氨酶106U/L，總膽紅素 14.3μmol/L，直接膽紅素 8.5μmol/L，間接膽紅素 11.7μmol/L。醫生欲靜脈使用激素治療，臨床藥師綜合分析推薦使用潑尼松龍，因為潑尼松須在肝內將11-酮基還原為11-羥基，轉化為潑尼松龍后才有藥理活性，肝功能異常的患者不宜選用[6]，潑尼松龍在肝臟無需代謝即可發揮藥理活性，故臨床藥師推薦此患者使用潑尼松龍，醫生采納臨床藥師建議，作出相應治療方案調整后，患者復查肝功能恢復正常（谷丙轉氨酶 38U/L，谷草轉氨酶33U/L，總膽紅素 12.1μmol/L，直接膽紅素 4.0μmol/L，間接膽紅素 6.6μmol/L）。

1.4 治療計劃的風險

治療計劃的風險主要體現在藥物不良反應的發生，對于患者在執行治療計劃中出現的不良反應，一定要鑒別是疾病本身導致的還是真正的藥物不良反應，輸液時產生的不良反應也要區分是輸液反應還是藥物不良反應。一旦發現藥物不良反應，及時采取措施，避免產生不良后果。1 例65 歲女性患者因“反復咳喘10 余年，再發加重一周”入院，3 年前被診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，一周前再發咳嗽，咳黃痰，伴胸悶氣喘，活動后加劇，診斷為“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”，行呼吸機輔助呼吸、抗感染、止咳化痰，平喘解痙治療?；颊咴陟o脈滴注多索茶堿注射液20 分鐘后出現惡心、嘔吐癥狀，臨床藥師根據其用藥史、出現這些癥狀與用藥時間的關系，以及多索茶堿注射液說明書中有“惡心、嘔吐等” 不良反應，臨床藥師排除其他藥物和自身疾病的因素，考慮為多索茶堿注射液的藥物不良反應，建議立即停藥，給予相應止吐等處理，1 小時后患者不良反應癥狀好轉。

2 藥物治療過程中的藥學評估

2.1 藥學評估的主要內容

隨著患者住院時間延長，臨床藥師也及時對病情如何變化、治療方案是否需要調整等做出實時評估，發現用藥不合理情況及時與醫生溝通。和臨床醫師一起在治療過程中驗證藥學干預的正確性，并將整個干預的過程準確記錄于教學藥歷中[7]，臨床藥師應該發揮藥學思維的優勢，將藥學知識真正應用到臨床治療中，真正參與到臨床治療團隊中[8]。臨床藥師在呼吸科進行醫囑審核時發現醫生將鹽酸氨溴索注射液15mg 加入2ml～3ml 0.9%氯化鈉霧化吸入，用于治療痰液粘稠難以咳出的急慢性呼吸系統疾病，臨床藥師通過查閱藥品說明書和相關指南、專家共識、文獻等專業資料，告知醫生氨溴索屬于粘痰溶解劑類祛痰藥，可降低痰液粘稠度，增強支氣管上皮纖毛運動，增加肺泡表面活性物質的分泌，還有鎮咳作用，是臨床上常用的圍術期霧化吸入藥物之一；目前筆者所在醫院的鹽酸氨溴索是靜脈用制劑，不建議霧化吸入使用，靜脈制劑中含有的防腐劑、如酚類、亞硝酸鹽等，霧化吸入還可誘發哮喘發作。非霧化吸入劑型的藥物無法達到霧化顆粒的要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積從而增加肺部感染的風險[9]，故臨床藥師建議按照說明書靜脈用藥，醫生采納臨床藥師建議。

2.2 藥學評估的重點

根據癥狀、體征的變化以及相關實驗室檢查的結果，對照預期的治療目標和靶指標的理想參數值，評估藥物治療是否有效，見效的速度和程度是否合理[1]。1 例32 歲女性患者，陣發性咳嗽咳痰伴發熱（體溫38.1℃左右）4 天，實驗室檢查：白細胞計數11.19×109/L，中性粒細胞比值89.1%，C 反應蛋白6.02mg/L，胸部CT 示：右肺下葉散在斑片狀磨玻璃影，考慮炎性滲出。診斷為“社區獲得性肺炎”；對該患者實施靜脈滴注莫西沙星注射液抗感染、氨溴索注射液祛痰對癥治療，患者體溫下降至正常，肺部未聞及啰音，咳嗽好轉，咳白痰且易咳出，臨床藥師評估目前治療方案有效，隨著患者病情變化臨床藥師將用藥方案及時做出調整，建議抗菌藥物繼續使用，將氨溴索靜脈給藥改為口服；無咳痰癥狀后停用氨溴索。

臨床藥師對患者治療過程必須密切關注，尤其是評估治療計劃的風險是否真的顯現，如何應對等[10]。1 例50 歲男性患者，診斷為“頭顱外傷，繼發性癲癇，肺部感染”；醫生使用丙戊酸鈉預防患者癲癇發作，臨床藥師發現使用丙戊酸鈉預防癲癇的同時還使用美羅培南控制感染，由于碳青霉烯類抗菌藥物會通過多個途徑影響丙戊酸鈉的代謝，促進丙戊酸代謝為無藥理活性的葡萄糖醛酸化丙戊酸，促進丙戊酸經腎臟的排泄而大大降低體內丙戊酸的濃度[11]，而導致丙戊酸鈉濃度降低達不到治療癲癇的作用，臨床藥師建議改用卡馬西平來預防癲癇發作，醫生未采納。后患者情緒焦躁，四肢有抽搐，臨床藥師再次建議改用其他抗癲癇藥，醫生采納建議，患者在后續治療期間無癲癇發作。

3 出院時的藥學評估

3.1 藥學評估的主要內容

臨床藥師在患者出院時對出院帶藥的合理性、出院后病情的控制情況進行藥學評估?；颊哂捎诩膊≈委熢诔鲈汉笕孕枥^續用藥，用藥種類、劑量、用法都會有所改變，臨床藥師對出院后的用藥療效能否穩定病情，病情是否會復發、是否進展惡化、如何康復作出評估。

3.2 藥學評估重點

對患者出院時的評估重點是防止病情進展、防治疾病復發、穩定病情、恢復機體功能、降低再入院率、提高患者出院后生活質量[12]。呼吸科臨床藥師為慢性氣道疾病患者建立新型出院用藥宣教模式：臨床藥師設計編寫吸入劑使用宣教視頻和宣傳單，并將演示視頻生成二維碼；患者在住院用藥期間用手機掃描二維碼觀看視頻，并收藏視頻便于以后學習，藥師提醒操作要點，發放用藥宣傳單，對觀看演示材料后仍吸藥不正確的患者予以現場指導，直至用藥正確，并及時記錄患者信息與用藥情況。出院前臨床藥師對患者出院時慢病控制情況、出院帶藥合理性進行評估，做好出院帶藥宣教，提高患者住院后用藥正確性；提醒患者及其家屬院外規律用藥，提高患者依從性，這樣才能有效控制疾病發作，避免再入院或延長再入院間隔時間。勸誡患者戒煙酒、指導飲食和生活習慣、適當鍛煉、及時復診、規范用藥、注意休息、加強營養，在能接受范圍內適量運動，避免感染，呼吸科門診隨訪，如有咳喘發作，及時就診等[13]。

患者出院后臨床藥師對其進行電話隨訪及微信小程序遠程隨訪，檢查吸入劑是否仍然正確使用，若出現用藥錯誤，及時糾正；囑患者按時復診，不可隨意減量用藥、停藥。臨床藥師對出院后患者的出院宣教、用藥教育、院外隨訪對降低患者院外復發惡化起到一定的作用[14]。

4 結論

藥學評估是臨床藥師的工作重點，藥學評估體現在疾病治療的全過程。臨床藥師要利用自身的優勢藥學思維進行藥學評估，具體包括對初始治療方案的合理性、風險、矛盾的評估，治療過程中對病情變化、治療方案變化評估，出院時中對出院后病情防復發、防進展、防惡化以及如何康復的評估[15-16]。臨床藥師要做好藥學評估，并將這一優勢運用到患者治療的全過程中去，成為臨床治療團隊中的重要組成部分，為患者的疾病治療發揮真正作用。