一側大腦前動脈病變時腦部血流動力學改變與患者神經功能缺損和認知障礙的相關性研究

姬衛東，王春玉，周海云，李春燕

商丘市第一人民醫院神經內科(河南 商丘 476000)

研究顯示，側支循環與腦缺血的發生密切相關，豐富的側支循環能降低腦梗死發生率，挽救缺血半暗帶、清除梗死區壞死組織碎片以及減輕缺血再灌注損傷，從而改善預后[1]。頸內動脈嚴重狹窄或閉塞時，可通過顱底Willis環、眼動脈等側支的開放對患側腦組織進行供血，進而提高患者的臨床預后。但目前關于一側的大腦前動脈病變患者的側支循環代償的研究并不多見，本研究利用經顱多普勒評估大腦前動脈病變后腦部血流動力學的改變及側支循環的代償，探討其與患者神經功能缺損及認知障礙的關系，為腦梗死患者治療方法的選擇、預后判斷及有效地預防提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年月3月-2017年4月商丘市第一人民醫院神經內科住院治療的單側大腦前動脈(ACA)狹窄或閉塞的腦梗死患者58例，所有患者均經頭顱MRI及頭頸部CT血管造影(CTA)確診。其中男32例，女26例，年齡18～80歲，平均(65.4±13.7)歲。納入標準：①初發急性缺血性腦卒中；②存在一側ACA狹窄且梗死灶位于ACA供血范圍內；③顱內外無其它大血管病變。排除標準：①合并認知功能缺損；②患者骨窗條件不好，不能夠準確的進行TCD檢查。ACA狹窄程度的分級采用Samuels的標準[2]，依據ACA的狹窄部位不同，分為A1段狹窄組(21例)和A2段狹窄組(37例)。選擇同期經TCD和彩色多普勒超聲排除顱內外血管病變體檢者54例作為健康對照組，其中男26例，女28例，年齡20～77歲，平均(64.8±14.6)歲；三組在年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后24 h內利用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)對患者神經功能缺損進行評分、利用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)對患者認知障礙進行評分。顱腦MRI采用1.5T核磁共振，頭頸部CTA采用128排極速CT，評價顱內外血管內情況，造影劑為碘佛醇注射液(江蘇恒瑞醫藥，國藥準字：H20067896)；彩色多普勒超聲診斷儀行頸動脈超聲檢查。TCD儀采用2 MHz脈沖探頭，由具有5年以上操作經驗的神經科醫師操作，并對患者的顱內血流動力學進行評估。

1.3檢測參數收縮期峰值流速(Vs)，平均流速(Vm)和搏動指數(PI)。兩側大腦中動脈(MCA)收縮期峰值流比值以RMCA表示，病例組計算方法：RMCA=(患側Ml段Vs)/(健側Ml段Vs)；對照組計算方法：RMCA=(左側Ml段Vs)/(右側Ml段Vs)。兩側大腦后動脈(PCA)收縮期峰值流比值以RPCA表示，病例組計算方法：RPCA=(患側P1段Vs)/(健側P1段Vs)；對照組計算方法：RPCA=(左側P1段Vs)/(右側P1段Vs)。經統計學分析，健康對照組兩側MCA、PCA的血流速度的比值(RMCA和RPCA)差異無統計學意義(P>0.05)，故本研究采用正常對照組兩側RMCA(1.05±0.29)，兩側RPCA(1.06±0.24)作為參照。

2 結果

2.1ACA病變時顱內血流動力學變化ACA中重度狹窄或閉塞的58例患者中，經TCD評估只有8例大腦前動脈A1段狹窄患者的前交通動脈(ACoA)開放，其余患者均未見到AcoA及后交通動脈(PCoA)開放，56例患者出現皮質軟腦膜吻合支側支通路開放，表現為MCA、PCA血流速度代償性增快，以MCA為主[49(87.5%)]，說明當ACA出現嚴重病變時，ACA與MCA間皮質軟腦膜側支吻合血管開放成為主要的側支循環。

2.2ACA狹窄部位不同時RMCA、RPCA及認知障礙的改變病例組RMCA、RPCA均高于對照組(P<0.05)，A1段狹窄組與A2段狹窄組RMCA及RPCA比較，差異無統計學意義(P>0.05)。病例組MoCA評分均低于對照組(P<0.05)；A1段狹窄組與A2段狹窄組MoCA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 ACA狹窄部位不同時RMCA、RPCA及MoCA評分比較

2.3RMCA、RPCA與NIHSS相關性分析RMCA與NIHSS呈負相關﹙r=-0.779，P<0.01﹚；RPCA與NIHSS評分之間無相關性(r=-0.107,P>0.05)，見圖1，2。

圖1 病例組RMCA與NIHSS的相關性

3 討論

急性腦梗死是神經系統的常見病和多發病，具有較高的發病率、致死率、致殘率，目前治療關鍵是發病時行血流再灌注，挽救缺血半暗帶，而側支循環的形成是缺血半暗帶存在的必要條件，研究顯示[3-4]豐富的側支循環能降低腦梗死的梗死面積，挽救缺血半暗帶、減輕缺血再灌注后的神經損傷，改善預后。因而早期對側支循環進行準確而完整地評估有著重要意義，在急性缺血性卒中的預后評估中扮演著重要角色，對于治療手段的選擇也具有重要作用。

圖2 病例組RPCA與NIHSS的相關性

由于顱底Willis環的存在，當一側頸內動脈發生嚴重狹窄或閉塞，血流量明顯減少導致灌注壓下降時，Willis環的ACoA、PCoA就會開放，向病變側提供代償血流，從而減輕或避免狹窄血管供血區發生缺血或梗死[5-6]。然而由于解剖學的原因，在ACA主干閉塞或狹窄的情況下，很難得到來自ACoA、PCoA側支通路的代償，本研究中病例組58例患者中只有8例(13.8%)大腦前動脈A1段狹窄患者的ACoA開放，其余均未發現此兩個主要側支通路開放的血流表現。當ACA中重度以上狹窄或閉塞時，顱內局部的血流動力學就會發生一定的變化，本研究病例組中58例患者經TCD檢查發現，56例患者同側的MCA、PCA的血流速度出現代償性增快，以MCA(49例)代償為主，與相關研究結論類似[7-8]。

研究指出[9-10]皮質軟腦膜側支吻合通路較好的患者，發病3個月后頭顱CT所示的梗塞區域要小于血管阻塞所供血的范圍，從側面證實了皮質軟腦膜吻合血管側支循環的代償作用，本研究病例組患者的RMCA明顯高于對照組(P<0.05)，病例組RPCA與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，進一步證實ACA中重度狹窄或閉塞時，同側的MCA及PCA血流速度會代償性的增加，且主要通過MCA血管末端軟腦膜支之間吻合血管對病變的ACA供血區進行代償，原因可能是顱內血管解剖學特點所致，ACA與MCA皮質軟腦膜之間的側支吻合血管要多于ACA與PCA之間的側支吻合血管。

本研究發現，A1段狹窄組和A2段狹窄組MoCA評分均低于對照組(P<0.05)，A1段狹窄組MoCA評分低于A2段狹窄組，但差異無統計學意義(P>0.05)，說明ACA中重度以上狹窄或閉塞時腦梗死患者的認知功能明顯受損，且通過軟腦膜血管吻合支代償后不足以改善患者的認知功能，原因可能是ACA供血區主要負責額葉及部分頂葉的供血，而此部分受損后對患者的認知功能影響較大。

本研究中病例組的RMCA高于對照組(P<0.05)，并且隨著RMCA值的增加，患者NIHSS評分的分值成逐漸下降趨勢，提示隨著MCA代償程度的增加，患者的神經功能缺損程度在逐漸降低，RMCA值與NIHSS評分呈負相關，RMCA值越大，說明通過同側MCA進行代償的程度就越高，患者的神經功能缺損程度也就越輕。病例組患者的RPCA與NIHSS評分則無明顯的相關性。本研究提示，ACA中重度狹窄或閉塞時，ACA與MCA間皮質軟腦膜側支吻合血管開放成為主要的側支循環，且其代償程度與患者神經功能缺損程度明顯相關。因此，RMCA可作為觀察ACA狹窄或閉塞時皮質軟腦膜血管側支循環功能狀況的指標，可了解患者血流動力學及側支循環的變化，為治療的選擇和預后提供客觀依據。