芒針治療中風后吞咽障礙臨床經驗

朱辰辰，張聞東，周 婷

（1.安徽中醫藥大學2020級碩士研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病四科，安徽 合肥 230061）

吞咽功能障礙是中風后最常見的并發癥之一，根據調查顯示，其發生率可高達22%～65%［1］。該并發癥致使患者營養缺失，患者病情則將會遷延不愈。中醫針刺在吞咽障礙治療及恢復過程中逐漸顯示出了自己的優勢［2-3］，部分穴位針刺時可采用芒針針刺，以取得更好的療效。周婷主任是安徽省針灸醫院腦病四科主任，副主任醫師，碩士生導師，師從于全國名中醫、全國第二、三、四批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師馬駿老師。周婷主任從事針灸臨床行業20余年，有著豐富的臨床經驗。師從周婷主任學習期間，周老師善用芒針治療中風后吞咽障礙，并且取得了良好的臨床療效?，F將周婷主任運用芒針治療中風后吞咽障礙的經驗及臨床醫案1例做如下相關探討。

1 病因病機

中風后吞咽功能障礙屬中醫“喑痱”范疇，是中風恢復早期的常見并發癥之一，發生率高達50%以上。吞咽障礙是由中風或者腦卒中后引起橋腦、延髓病變，特點是危害性極大，吞咽困難、言語障礙、飲水嗆咳，口服藥物須鼻飼，影響患者身心健康；痰液、口水、食物殘渣不能下咽，容易誤吸導致吸入性肺炎，甚至可危及生命。周主任認為舌、咽部功能損傷為其主要表現，而病位在腦?！妒備洝费浴班仇蛑疇?，舌喑不能語，足廢不為用……入足下，腎氣不順，故足廢而為俳”，《素問》脈解云“內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”，指出該病本在于腎虛?！蹲C治要訣》云：“肝受風……所以有斜、癱緩、不遂、舌強、語澀等證……”上述經典古文均指出了本病的病理實質，本虛標實。經歷代醫家綜合分析，本病與肝、腎有著密切的關系，腦竅屬其病位，肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發病之標。

周主任根據臨床經驗總結得出，本病發生的主要病因有兩點，一則正氣不足、津液虧虛而無以支持臟腑功能的運動，二則因虛致實、風痰瘀血停滯于經脈而至咽部經絡閉塞、食道狹窄而無法咽下食物。周主任認為正氣不足、津液虧虛是由于先后天脾腎功能受損，無以運化水谷精微等物質，食管部位的經絡不能得到相應的營養支持，導致咽部運動功能的失調；所謂因虛致實，是由于正氣本虛，臟腑生理功能低下，而致精、氣、血、津液不能正常運行，故產生了痰飲、水濕、氣滯、瘀血等實邪停滯于經絡。此時雖邪實未充，但正氣亦不足、臟腑虛衰，故而致疾病的發生。治則以補虛瀉實，以益氣健脾補腎，化痰祛瘀通絡。

2 針刺操作方法

取廉泉、天突、風府、金津、玉液。①天突（仰靠坐位取穴，在頸部前正中線上，胸骨上窩中央），用芒針先直刺0.2寸左右后，將針身放平，針尖向下方，再沿著胸骨柄內側緣緩慢捻進2～4寸左右，使患者感到咽部有異物感，并小幅度提插捻轉9次。②承漿（仰頭正坐位，在頸部前正中線上，頦唇溝正中凹陷處選取該穴）：先垂直進針0.3寸左右，再斜刺向外平行進針4～5寸透足陽明胃經頰車穴。③風府（正坐位，頭微前傾，于后正中線入后發際上1寸許，枕外粗隆下凹陷中取穴）：一般直刺進針，男性2.5～3寸、女性2～2.5寸，采用捻轉進針法，向下頜方向緩慢進針，同時避免進針過深而損傷延髓。④廉泉（頸部前正中線上，結喉上方，舌骨體和下頜緣之間凹陷處取穴）；金津、玉液（舌面下，舌系帶兩旁之靜脈上取穴，左為金津，右為玉液），操作：用芒針直刺廉泉2～3寸，透金津、玉液穴，進針得氣后立即出針，此操作禁止留針，以防患者吞咽動作時拉彎針身，刺傷舌骨。金津、玉液亦可毫針點刺出血，不留針。

3 臨證驗案

吳某，男，67歲，2020年3月5日初診。右側肢體活動不利2年，伴吞咽困難、言語不清3個月余。2年前于情緒激動后出現右側肢體活動不利、屈伸困難，就診于當地市人民醫院治療查顱腦部CT，診斷為腦梗死。先后予以針灸、推拿等對癥治療后癥狀稍有緩解。3個月前出現言語不清、吞咽困難等癥狀。神清，言語謇澀，心慌胸悶，面色晦暗，神疲懶言，大便溏，小便正常，舌暗淡苔白膩，脈沉細。查右側上下肢體肌力II級、肌張力偏高，血壓167/96mmHg，心率82次/分。洼田飲水試驗評級：5級（差）。中醫診斷為中風（中經絡），氣虛血瘀證。西醫診斷為腦梗死后遺癥。治療采用芒針治療并根據《針灸治療學》［4］選穴：天突、承漿、風府、廉泉、金津、玉液，1日1次，每個療程共1周（6天治療配合1天吞咽康復訓練）。治療4個療程（1個月）后，癥狀明顯改善，吞咽功能、言語功能有所好轉，洼田飲水試驗評級：2級（良）。繼以芒針治療。治療8個療程（2個月）后，吞咽功能已經基本治愈，言語清晰，余癥也有明顯改善，洼田飲水試驗評級為1級（優）。

吞咽障礙是由體內正氣虛弱，氣、血、津、液無力行運，相互凝結而阻滯于經絡。故因正氣體虛、咽部阻塞而無力咽下食物。周主任采用芒針針刺治療，取天突穴進行芒針針刺［5］，天氣通于肺，穴處猶如肺氣出入灶突也，既為清氣之所入，又為濁氣之所出，故以為名?！夺樉募滓医洝吩疲骸霸陬i結喉下二寸?！敝髦窝屎砑不?。從解剖學上來看，天突為左右胸鎖乳突肌腱之間、胸骨柄切跡上方、左右胸骨甲狀肌、氣管前間隙，針刺天突可利咽通絡，對于迷走神經具有有效刺激，從而調節血管，以協調人體咽部肌肉的運動，重塑與吞咽相關反射弧構造，恢復皮質延髓束功能，增加食管蠕動、內徑增寬，食物方可順利咽下［5-7］?！夺樉募滓医洝酚涊d天突為陰維、任脈之會，具有化痰利咽開音，疏通舌部經絡之功效。承漿穴出于《針灸甲乙經》。其別名天池，懸漿、垂漿，屬任脈。選取承漿治療暴喑不言，據《針灸大成》書記載其位于“唇棱下陷中”，為“大腸脈、胃脈、督脈、任脈之會”，“主偏風、半身不遂，口眼?斜，面腫消渴，口齒疳蝕生瘡、暴瘖不能言”。周婷主任在臨床上累計經驗總結得出，若想提高治療效果可用芒針深刺風府穴。芒針較普通針刺的優點為得氣快，可以更好的發揮穴位的治療作用，從而縮短吞咽功能恢復的療程［8］。并且風府是臨床上治療內風的主穴，其針尖所指之處，即為疾病所在之位，快速并且可以得到良好的治療效果。對應《針灸大成》所言“或針風，先向風府”。選取廉泉穴芒針治療，《黃帝內經靈樞·脹論》云：“廉泉玉英者，津液之道也?！薄躲~人腧穴針灸圖經》言：“治舌下腫難言，……舌根急縮，下食難?！薄夺樉募滓医洝费裕骸吧嘞履[，難以言，舌縱涎出，廉泉主之”，針刺廉泉以助津液濡潤、漫布咽部經絡，以助食物咽下。金津、玉液為經外奇穴，布有面神經鼓索、三叉神經的第三分支、舌神經舌下神經分支，主治重舌、舌腫，失語等病癥。治療時可采用毫針點刺出血，以清心瀉火、活血消腫，從而改善血液循環，使舌部功能恢復正常；也可采用廉泉透刺該穴。目前階段來看，臨床上有各種治療吞咽困難的中醫方法，如針灸康復訓練、中藥、綜合療法以及心理療法等［9］。根據歷代針灸醫家經驗總結得出，針灸具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪作用，芒針是其中療效突出的特殊針刺方法，芒針屬于強刺激療法，在一定程度上彌補了毫針、皮膚針等淺刺針法刺激量不足的缺陷［10-12］。

4 結 語

中風后并發癥諸多，但吞咽障礙是其中較為嚴重一種，究其原因是可影響飲食和營養吸收，吸入性肺炎也較為常見，嚴重時可誘發生命危險，故本病會造成嚴重的心理和生理雙重損害，從而導致病死率的增加。芒針針刺每個穴位的方法也不僅限于一種，例如天突也可采取芒針彎刺手法進行治療，臨床上也曾取得了有效的反饋［13］。周婷主任根據多年臨床經驗總結，芒針手法的主要特點是循經透刺，使針達病所，從而達到疏通經絡，調和氣血的作用，且芒針選穴精簡、直指病所，進針較深、刺激強烈，故此法得氣迅速，起效顯著。選用天突、廉泉、承漿等穴位是依據“腧穴所在、主治所及”，以起到調神導氣、通絡利咽之功效。而芒針針刺近部穴位可不斷刺激并調節神經中樞，通過改善腦部供血，可有效改善吞咽功能。用芒針針刺不同經脈的穴位，可加強經脈之間的溝通聯系，以促進氣血、陰陽之間的平衡，更好的治其病因，治其癥狀。