經導管主動脈瓣置換術圍術期護理配合

盧建發，賀 菁，王曉萍，黃櫧萩

（廣東省深圳市中醫院心血管病科，廣東深圳， 518005）

主動脈狹窄是主動脈瓣膜先天結構異常和后天病變所致的瓣膜異常，進而引起的主動脈瓣口面積減少。正常成人主動脈瓣口面積≥3.0 cm2，瓣口面積＜1.0 cm2，為重度主狹窄，1.0～1.5 cm2為中度狹窄，1.5～2.0 cm2為輕度狹窄。隨著國內人口老年化加劇，退行性瓣膜病也不斷增加，有相關報道顯示，目前主動脈瓣狹窄的患病率約為1.4%，主動脈瓣反流的患病率約為16.4%［1］。臨床中，約有50%的重度主動脈瓣狹窄患者在首診時沒有報告任何癥狀［2］，無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者每年的猝死率在0.3%～4.9%［3］，重度主動脈狹窄是目前最常見的一種可能需要外科手術或導管介入干預的原發性瓣膜疾?。?］。

經導管主動脈瓣置換術（TAVR）是將組裝好的主動脈瓣經導管置入到主動脈根部，替代原有主動脈瓣。2002年，法國首次成功開展TAVR，2010年，國內上海中山醫院等也相繼開始應用TAVR。隨著醫學科技快速的發展，評估的手段、器械的選擇、并發癥的預防均取得重大的突破，TAVR手術更加安全，國內外最新專家共識也將TAVR相對適應證擴寬［5］。TAVR手術方式具有創傷小、恢復快的優勢，逐步成為主動脈瓣狹窄患者的主流手術方式［6］。TAVR是一種多學科合作的手術，醫生和護士密切的配合，是手術成功的關鍵。因此對介入護士專業提出了更高的要求，護士不僅要對患者手術前的狀況、手術不良反應有充分的了解，還必須掌握TAVR使用的支架瓣膜特點和具體手術過程，對可能產生的并發癥有一個預先的估計，進而為患者提供更高質量、更安全的護理。本文總結TAVR術前護理準備、術中配合及術后護理的相關資料，以期為臨床TAVR圍術期的護理提供指導和參考。

1 術前護理準備

1.1 患者病情的綜合評估

TAVR治療需要從解剖要點、手術策略、并發癥預防等多個方面進行考量，根據患者病情特點提出個體化的手術方案，從而進一步保障TAVR在這一特殊群體中的安全性、有效性及患者的遠期預后［7］。針對術前循環系統、肝腎功能均較差的主動脈瓣狹窄患者，采用ECMO輔助治療的方式可保證TAVR圍手術期的血流動力學穩定，提供有效心肺功能支持［8］；對于低齡人群，一方面其合并冠狀動脈病變的比例比現有RCT結果報道的更高且術后有冠狀動脈病變隨時間進展的風險、合并二葉式主動脈瓣比例更高，另一方面其生存期更長，對于人工瓣膜的耐久性、TAVR導致的永久性起搏器置入發生率都將有更高要求［2］；對于低危主動脈瓣狹窄患者TAVR雖然具有一定的安全性和有效性，但仍需以審慎的態度來看待TAVR在低危主動脈瓣狹窄患者中的應用［9］；對于無癥狀重度主動脈瓣狹窄患者中，需要接受TAVR治療的臨床預測因素主要包括高齡、體質衰弱、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全和靜坐的生活方式等，該類患者通過接受早期TAVR治療可以提高生存率和改善遠期預后［10］。

1.2 團隊協作

TAVR術中，患者病情變化快，操作過程中容易發生循環崩潰、血管入路損傷、嚴重瓣周漏等并發癥，甚至需要緊急的外科開胸手術。因此，術中心血管內科、介入科、心臟大血管外科、影像科、麻醉科的緊密合作是整個手術能否成功的關鍵。

1.3 完善影像學檢查

術前超聲檢查可以評估心臟形態、功能，瓣膜功能及解剖，主動脈根部的解剖；術前冠脈造影可以了解患者冠脈情況；術前CT應以多切面測量瓣環內徑，觀察瓣環的形狀，繼而計算瓣環內徑，對評估是否合并冠狀動脈疾病、瓣膜鈣化程度、外周血管通路以及測量冠狀動脈開口高度等方面極具價值；術中多種影像學相結合，評價血管入路及主動脈根部結構，為血管入路的選擇和瓣膜尺寸大小選擇提供參考，結合造影以及球囊測量選擇手術器械和手術策略，同時，還需要選擇合適的投照體位進行主動脈根部造影以及瓣膜植入，以此在術中為手術醫生提供可靠的信息［11］。

1.4 完善術前患者準備工作

留置導尿不僅有助于術中尿量觀察，還可以實現術后容量控制；協助醫生建立中心靜脈置管和臨時起搏器安裝，用于術中藥物使用及心臟的起搏；建立留置靜脈通路，協助麻醉師全麻下行氣管插管和外周動脈有創監測；術中可能對患者行電復律和除顫，因此需要提前為患者貼好除顫電極片，同時要避開電極片對手術的影響；術前患者常規備皮，做好心理指導和健康教育。

1.5 備用方案

TAVR術式多為經股動脈入路，國內股動脈入路占TAVR的80%，需要常規備皮，雖然手術路徑簡單，但離心臟位置較遠，手術耗時相對較長，過程中可能發生無法預警的情況，在血管穿刺或置入大管徑動脈鞘管時容易導致支架移位、脫落等意外事件發生。介入護士應密切觀察患者生命體征及整體反應，隨時與術者、技師等工作人員溝通，準確傳遞耗材，配合支架釋放時起搏器起搏以及輔助用藥，并做好相關記錄。經心尖入路是外科手術與介入手術相結合的復合手術，術中護理配合除了介入護士參與外，還需要洗手護士的配合。該種術式行程較短，輸送定位相對容易，能夠避免外周動脈存在病變時發生意外，但因其涉及手術開胸，需護理配合更精準，注意力高度集中，體外循環師做好應急準備。介入護士除了觀察患者整體情況外，對局部手術區域也應提前預判，以便及時、準確地傳遞器械，完成手術配合［12］。

1.6 搶救準備

TAVR是一項復雜和危險的術式，護士需要備好一切搶救設備及物品，如開胸包、體外循環儀、抓捕器、IABP等。

2 術中配合

2.1 保護穿刺血管

TAVR穿刺要選擇直徑較大、粗直的血管入路，避免來回穿刺血管造成血腫。血管并發癥的發生率與穿刺鞘管的大小相關，穿刺鞘管越大，血管并發癥的發生率越高。

2.2 輸液通道的管理

TAVR術中一般會使用多種血管活性藥物，以增強心肌收縮力和心排血量，減輕心臟負荷。靜脈用藥管道比較多，要做好固定，并用顏色鮮艷的標簽貼紙在注射器和延長管接口處做好標記，注明劑量，避免不同藥物混合造成療效下降。使用注射泵來準確控制每種藥物的輸注速度，更換藥物時使用泵對泵的方式進行更換，以免藥物推注速度突然變化影響循環穩定。藥物的更換尤其要注意排凈連接管道的氣體，以防發生氣栓危及患者生命，如有血凝塊堵管應使用注射器回抽，忌強行加壓推注，防止管內血凝塊進入左房引起動脈栓塞。

2.3 術中物品的遞送和臨時起搏器使用

術中遵醫囑嚴格按照無菌要求傳遞物品，正確的記錄各室的壓力；遵醫囑實施快心室率起搏（持續時間為3～6 s，180次/min），同時對起搏后出現的心律失常給予及時處理［13］。

2.4 病情觀察

心電圖觀察注意兩個時間段，一是輸送“經心尖介入器”的過程：密切觀察患者的心電圖改變，注意有無室上性心動過速、室性心動過速、房顫或房撲等心律失常的發生；二是釋放人工生物心臟瓣膜的過程：注意觀察患者心電圖的ST-T段與術前比較有無改變。觀察動脈血壓的變化，既要防止術中心包填塞引起低血壓，也要注意動脈血壓不能過高，警惕穿刺部位出血的可能［14］。除了心電和血壓外，還需要觀察其他各項指標，確保靜脈通道暢通、肺保護性通氣、中心靜脈壓的維持。

2.5 補液速度

注意術中的補液速度，應根據患者年齡和心功能情況不同而設置，避免因補液速度過快造成循環負荷加重；嚴密監測患者尿量，保證水、電解質、酸堿平衡。手術過程中若出血，可能導致全身血流灌注減少，尿量減少，嚴重者會出現急性腎損傷。若手術過程中大量出血，介入手術無法徹底止血，應緊急行胸骨正中開胸手術。

2.6 術中并發癥觀察

瓣周漏是TAVR術后常見的并發癥之一，發生瓣周漏的主要原因與瓣膜安置位置不合適、術前患者影像檢查偏差、自身瓣膜瓣環鈣化嚴重、選擇瓣膜與瓣環不匹配等因素導致瓣膜不能有效貼合主動脈瓣環有關，因此手術者必須精準測量主動脈根部及瓣環的大小，術中采用球囊擴張瓣環時要充分貼合主動脈根部，保證測量的準確性，從而降低瓣周漏的發生率。術中需要利用三維超聲心動圖精準的對瓣周漏進行評估［15］。冠狀動脈阻塞及心梗是TAVR最嚴重并發癥，處理不及時，甚至可危及患者生命安全，其發生的主要原因是瓣膜植入后自身鈣化瓣膜上翻堵塞了冠狀動脈開口。因此，為了避免冠狀動脈開口堵塞，術中應嚴密觀察顯示器上造影結果，發現細小冠狀動脈堵塞應及時提醒手術醫生進行球囊擴張或支架植入［16］。

2.7 瓣膜的清洗

術中準備好準備無菌生理鹽水和冰鹽水，另鋪置無菌器械臺，打開洗瓣專用盆和碗，小碗倒常溫生理鹽水，盆中倒冰生理鹽水，對瓣膜進行清洗和裝載。

3 術后護理指導

3.1 穿刺血管處理

護士協助醫生處理穿刺血管，首先對股動脈穿刺血管進行血管縫合，接著用無菌沙塊和彈力繃帶對穿刺點加壓包扎，回病房后沙袋壓迫，術肢制動12 h。

3.2 術后觀察

麻醉復蘇后，觀察患者意識和詢問患者的癥狀，如有異常及時處理和告知醫生，觀察持續30 min，待病情穩定后護送患者回病房。

3.3 病房的康復指導

TAVR在急性腎衰、新發心房顫動、主要出血事件方面的發生率較開胸手術更低，但永久性起搏器植入、瓣周漏、大血管并發癥的發生率較高。因此，術后臨時起搏器帶入病房，妥善固定患者的起搏導線，指導其取左側臥位或平臥位，若患者處于清醒狀態，則需指導其避免頭部進行劇烈活動，記錄外露導管長度，尤其需觀察患者近心端和電極體外部的無菌情況，并注意患者導管置入位置的皮膚狀態，預防穿刺點出血、心肌穿孔及電極脫位等并發癥。

3.4 容量管理

術后需2 h/次監測患者的靜脈壓，若患者循環不穩定，可縮短監測的間隔時間，當患者存在咳嗽、吸痰及躁動等情況時，應等其安靜后再進行監測，同時需監測患者的動脈血壓，觀察其血壓波動情況，并嚴密觀察患者尿量，應用精密尿袋，記錄患者每小時尿量。

3.5 心臟康復訓練

術后進行早期心臟康復可以改善患者生理功能，提高日常生活活動能力，改善其心理狀態，提高術后生活質量，特別是對衰弱、高齡患者尤為重要。目前，國外心臟康復已經發展較為成熟，國內起步較晚，相關的心臟康復機構發展還不健全，心臟康復程序尚未形成統一的標準［17］。

4 小結

TAVR圍手術期中，醫療一體化是整個過程的中心。醫療一體化已經成為當前一種先進的護理理念，通過有效利用醫療知識與護理經驗，進一步優化了傳統的護理觀念［18］。優質的圍術期護理可有效保障手術順利完成，縮短患者的住院時間、確保預后效果并避免發生嚴重并發癥。術前心理護理可有效提高患者的治療信心，改善患者的不良情緒，使其主動配合治療［19］；術中護理可及時發現患者在手術過程中出現的異常情況，以迅速給予處理；術后護理可動態觀察患者具體情況，及時處理不良癥狀，同時可預防并發癥的發生，再通過正確指導促進患者康復，提高預后效果和患者護理滿意度。