淋巴結切除術在宮頸癌中的作用與爭議

賈燕?唐良萏

摘要：目前，宮頸癌主要采用手術和放療為主、化療為輔的綜合治療。淋巴結切除對診斷、分期及輔助治療有重要意義。淋巴結切除術后相關并發癥對患者生存質量的負面影響亦不容忽視，其發生率及嚴重程度與切除淋巴結數量及范圍成正比。前哨淋巴結（SLN）定位活檢可能有助于減少早期宮頸癌患者盆腔淋巴結清掃的需要。多項前瞻性研究支持在早期宮頸癌患者中檢測SLN的可行性，并表明在相當大比例的早期病例中，可以安全地避免廣泛的盆腔淋巴結清掃。

關鍵詞：宮頸癌 淋巴結切除術 前哨淋巴結 預后

【中圖分類號】 R711.74 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）04--01

宮頸癌是全球婦女第四大常見癌癥，2020年全球宮頸癌發病人數超過60萬，死亡人數超過30萬。根治性子宮切除術是早期浸潤性宮頸癌的標準治療方法。系統性盆腔淋巴結清掃術加或不加腹主動脈旁淋巴結清掃術是手術的一個重要步驟。理論上講，更徹底的淋巴清掃會增加發現隱匿性轉移的可能性，從而促進恰當的術后輔助治療。切除轉移的淋巴結則可以減少腫瘤殘余，減少復發，改善預后。

宮頸癌淋巴結轉移的風險與疾病嚴重程度成正比。IA1期宮頸癌，淋巴結轉移的風險低于1%。IA2期宮頸癌淋巴結轉移的風險高達8%。Ib1期起，盆腔淋巴結的轉移率明顯上升，常規盆腔淋巴結清掃十分重要。1近年的指南體現出了研究者們對淋巴結切除范圍的重新思考。歐洲婦科腫瘤學會等制定的循證指南表示ⅠA1期淋巴脈管間隙陽性和ⅠA2期患者也可選擇單純前哨淋巴結活檢 （不切除前哨淋巴結以外的其他盆腔淋巴結）。ⅠB1～ⅠB2期患者標準的淋巴結分期是系統性盆腔淋巴結切除術，但切除前強烈建議行前哨淋巴結活檢，它可增加分期的準確度。而美國NCCN指南指出在IA1期伴淋巴脈管浸潤的病例中，宮頸錐切術（邊緣陰性）結合盆腔SLN活檢/淋巴結清掃是一種合理的策略。根治性子宮切除加雙側盆腔淋巴結清掃（有或無SLN活檢）是FIGO分期IA2、IB1、IB2的首選治療方法。

淋巴結切除有助于確定宮頸癌的分期、制定輔助治療策略。研究者們對更小的淋巴結切除范圍的追求是因為淋巴結切除術后相關并發癥，主要是淋巴囊腫形成和下肢淋巴水腫，對患者生存質量的負面影響亦不容忽視。淋巴水腫是慢性的、動態的，富含蛋白質的液體聚集在淺表組織中?？赡軙斐刹贿m、沉重和行動不便。淋巴水腫有可能是進行性的，對一些患者來說極其影響美觀，甚至造成殘疾。主要發生在下肢和外陰。在一項對60名患者進行的單中心前瞻性研究中發現，盆腔淋巴結切除術后47%的患者會受到下肢淋巴水腫的影響。2Tsuruga等人研究了早期宮頸癌患者在根治性子宮切除術時僅行盆腔淋巴結清掃和同時行盆腔及主動脈旁淋巴結清掃后的長期并發癥。在這項研究中，119名患者接受了廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃，6.7%的患者出現淋巴水腫，1.7%的患者出現淋巴囊腫，16%的患者出現小腸/大腸梗阻。相比之下，135例接受根治性子宮切除術、盆腔及主動脈旁淋巴結清掃術的患者中，淋巴水腫、淋巴囊腫和小腸/結腸梗阻的發生率分別為14.1%、4.4%和15%。3另一項研究對下肢淋巴水腫程度進行了評估，研究結果顯示下肢淋巴水腫在宮頸癌盆腔淋巴結清掃術后發生率為35%。而切除淋巴結數>8與淋巴水腫的嚴重程度顯著相關。4以上證據表明淋巴水腫的發生率及嚴重程度與切除淋巴結數量及范圍成正比。

因此，更多的研究開始對不同范圍淋巴結清掃的治療作用進行評估，希望尋找到合適的淋巴結切除方式及范圍，能在不影響生存的情況下減少并發癥的發生和嚴重程度。淋巴結切除的數量往往被作為衡量淋巴結切除徹底性的指標。2011年一項研究發現在淋巴結陽性的婦女中，更廣泛的淋巴結清掃對生存率沒有影響。對于淋巴結陰性的女性，更廣泛的淋巴清掃與提高存活率相關。與切除少于10個淋巴結的淋巴結陰性患者相比，切除21-30個淋巴結的患者死亡的可能性降低24%，而切除>30個淋巴結的患者死于腫瘤的可能性降低37%。即淋巴結陰性的早期宮頸癌患者接受更廣泛的淋巴結清掃可以提高生存率。5而對來自同一醫療機構的467名早期宮頸癌患者進行回顧，Pieterse和他的同事發現，淋巴結切除的數量與淋巴結陰性患者的生存率之間沒有關聯，但注意到淋巴結清掃更徹底的淋巴結陽性患者的生存率有所提高。6葛陽清等發現，ⅠB2 及ⅡA2 期宮頸癌患者行宮頸癌根治術時切除腹主動脈旁淋巴結，能有效延長患者生存期，減少復發率。7總的來講，淋巴結清掃對不同患者群體的治療作用及作用大小仍有爭議。

Sakuragi等人對淋巴結轉移的發生率和分布規律進行了研究，發現閉孔淋巴結受累最多，可以作為宮頸癌的前哨淋巴結。盆腔淋巴結（PLN）和腹主動脈旁淋巴結（PAN）同時陽性率幾乎等于PLN陽性率。PAN轉移繼發于廣泛的PLN轉移。PAN轉移與PLN轉移、原發腫瘤較大（>2 cm）和髂總淋巴結轉移密切相關。8淋巴結狀況是早期宮頸癌患者最重要的獨立預后指標之一。與病理陰性淋巴結患者的存活率相比，轉移性淋巴結疾病患者的存活率要低得多。宮頸癌和無淋巴結轉移患者的中位5年生存率估計為80-100%，相比之下，主動脈旁淋巴結轉移患者的中位5年生存率為47-78%。9-10值得強調的是，在宮頸癌患者中，增大的主動脈旁淋巴結比同一淋巴結的顯微轉移更加提示預后不良。

目前前哨淋巴結定位活檢研究十分熱門?？梢詮膫让嬲f明婦科醫生想要減少不必要的淋巴結清掃。SLN活檢已經作為治療皮膚惡性黑色素瘤、乳腺癌和外陰癌的標準方法，還出現在國際子宮內膜癌治療指南中。由于發生在不同器官的癌癥在許多方面都不同，因此不可能從一個器官部位推斷到另一個器官部位。外陰癌可能是最接近宮頸癌的，因為它有常見的淋巴轉移，存在解剖學上定義明確的區域性LN，LN受累對患者預后的至關重要。前瞻性和回顧性研究均證實，對于外陰腫瘤小于4 cm且SLN陰性的患者，放棄腹股溝-股淋巴結清掃是安全的。歐洲循證指南強烈建議ⅠB1～ⅠB2期宮頸癌患者行系統盆腔淋巴結切除術前行前哨淋巴結活檢，它可增加分期的準確度，即識別微轉移（最大直徑<2mm）和大轉移（略大于2 mm）。樓寒梅等發現SLN微轉移可作為SLN病理狀態檢測的有效補充以預測非SLN的轉移，并指出盆腔淋巴結的微轉移與病理高危因素及患者的預后無關。11

SLN超分期被認為在評估盆腔LN受累方面比完整的PLND更準確。更高的準確性，表現為更頻繁地檢測到陽性淋巴結，這是對少數SLN進行密集病理評估的結果。這種超分期增加了發現較小轉移的可能性。對于病理學家來說，這是一項既費時又費力的技術，不能適用于系統性盆腔淋巴結清掃（PLND）中的所有盆腔淋巴結。在許多回顧性和前瞻性研究中，SLN評估在檢測盆腔淋巴結受累方面具有很高的靈敏度。靈敏度被定義為SLN陽性患者在任何LN（SLN或非SLN）陽性患者中的比例。在法國的一項前瞻性研究中，在檢測到雙側SLN的亞組中，SLN狀態的敏感度為100%，假陰性率為0%。12然而，需要強調的是，SLN評估的高敏感性和低假陰性率部分是因為SLN中任何類型的轉移，包括微轉移或孤立腫瘤細胞的存在，大多是通過超分期而不是通過標準的病理評估來發現的，如果不進行超分期，盆腔可能會留下陽性的LN，這意味著這些患者將得不到適當的輔助治療。也就是說，如果要放棄PLND，SLN超分期必不可少。

鑒于盆腔淋巴結切除術對不同人群生存益處不明確，且術后并發癥對患者生活質量的影響不容忽視，同時多項研究表明前哨淋巴結定位活檢可能有助于減少早期宮頸癌患者盆腔淋巴結清掃的需要。宮頸癌患者的手術治療可能迎來變革，尤其是早期有生育要求的患者可以安全地避免廣泛的盆腔淋巴結清掃。

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