1例HFrEF患者治療分析與體會

任娟

摘要：隨著我國老齡化的加劇，很多心血管疾病患者都進展到了心衰階段。面對這種情況，需要加強對心力衰竭治療與預防的重視。文中，對1例HFrEF患者治療進行了回顧分析，希望可以為心力衰竭的治療和預防提供借鑒。

關鍵詞：心力衰竭;治療方法;心室重構

【中圖分類號】R541.6+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--02

心力衰竭（簡稱心衰）是各類心臟疾病病的終末期表現，患者突出表現為心臟結構和/或功能異常，最終導致心室收縮和/或舒張功能障礙的臨床綜合征。隨著我國醫療技術及經濟水平的提高，人口老齡化加重，越來越多的心血管疾病患者進展到心衰階段，臨床發病率、死亡率率及住院率高。進入二十一世紀，心衰治療的核心理念是預防或逆轉心臟重構，從而改善癥狀、提高生活質量、減少再住院及死亡率[1]。國內外心衰指南治療策略中均建議在優化藥物治療基礎上開展綜合管理。本文主要針對在我院接受治療和心衰門診隨訪的1例HFrEF患者進行分析，旨在為臨床提供更多參考，詳情如下。

一、基本情況

患者廖某某，男性，漢族，64歲，2019年04月24日因“反復胸悶、氣短5年，再發加重7天”入院?；颊咦栽V5年前無明確誘因出現反復胸悶、氣短不適，伴呼吸困難，就診我院完善相關檢查明確診斷為“心力衰竭”，給予利尿、擴管、改善心肌重構、減慢心室率及維持水電解質平衡對癥治療好轉出院。此后上述癥狀反復，曾多次在我院住院治療，因肌酐水平波動，院外間斷服用改善心肌重構、減慢心室率、利尿藥物?；颊咦罱淮巫≡簳r間為2019年03月30日至2019年04月08日，診斷為“慢性心功能不全急性加重 擴張型心肌病 二尖瓣重度關閉不全 左心及右心室擴大 全心衰竭 射血分數下降的心力衰竭（HFrEF） 心功能IV級（NYHA分級） 階段D”，住院期間心臟彩超提示左室大小為83mm，左室射血分數為24%，院外長期口服藥物為沙庫巴曲纈沙坦 50mg 一日二次、比索洛爾 1.25mg 一日一次、呋塞米20mg 一日一次、螺內酯 20mg 一日一次、地高辛 0.125mg 一日一次、芪藶強心膠囊 1.2g 一日三次。此次于7天前受涼后再次出現胸悶、氣短，伴頭昏、心悸，伴惡心、腹脹、納差，伴咳嗽、咳痰，夜間陣發性呼吸困難，逐漸出現尿少及雙下肢水腫，無頭痛，無胸痛、放射痛。起病來，患者神志清，精神差，飲食、入眠差、小便量少，大便正常，體力較前明顯下降，體重未監測，夜間半平臥入眠。

二、既往史

2014年起開始出現肌酐及尿素氮水平反復增高，心功能惡化有關，血清肌酐最高290μmol/l，尿素氮最高22.97mmol/l。無高血壓病史、糖尿病病、冠心病、甲狀腺疾、風濕感染、貧血、腫瘤病史。

三、體格檢查

體溫36.0℃，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓112/60mmHg。氣喘貌，端坐呼吸。皮膚濕冷，口唇紫紺。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性。呼吸音增強，中下肺部聞及干濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動減弱。心尖搏動位置在左第VI肋間鎖骨中線外側1厘米。未觸及震顫，未觸及心包摩擦感，相對濁音界擴大，心率108次/min，心音減弱，心律齊，二尖瓣聽診區聞及3/6級收縮期雜音，未聞及額外心音，未聞及奔馬律，未聞及心包摩擦音。雙下肢中度凹陷性水腫。

四、診斷

1.慢性心功能不全急性加重 擴張型心肌病 二尖瓣重度關閉不全 左心及右心室擴大 全心衰竭 射血分數下降的心力衰竭（HFrEF） 心功能IV級（NYHA分級） 階段D 2.肺部感染

五、診斷依據

1.心臟彩超：運動協調，收縮幅度彌漫性減低，左心及右室大二尖瓣返流（重度），左心功能減低。左心房內徑43mm，左心室舒張末內徑 83mm，左室射血分數 24%。

2.NT-ProBNP：1742pg/mL。

3.肺部CT：雙肺支氣管輕度擴張伴周圍炎癥，雙肺支氣管炎伴肺氣腫，右肺下葉結節灶。

4.冠脈CT：各支血管未見明顯異常。

5.血常規：WBC 6.79*10^9/1 N% 80.5%。

6.入院心電圖/心肌酶學、凝血功能、D二聚體、肝功能、腎功能、電解質、離子、血氣分析未見明顯異常。

六、治療經過

（一）急性期處理

心電監護，限水飲食，中心靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓，重組人腦利鈉肽持續泵入擴管，靜脈間斷使用利尿劑，對癥抗感染、止咳、化痰、維持水電解質平衡治療?；颊邿o液體潴留，安靜時無氣短癥狀，可平臥入眠后開始給予口服藥物治療。

（二）穩定期處理

限水飲食，監測體重，沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg一日二次，比索洛爾1.25mg一日一次，地高辛0.125mg一日一次，呋塞米20mg一日一次，螺內酯20mg一日一次，氯化鉀1g一日二次，芪藶強心膠囊1.2g一日三次，加用。

（三）院外管理及隨訪

遵醫囑避免受涼及重體力勞動，控制飲水量，監測體重，出院后1周門診隨訪，此后每三個月規律心衰門診隨訪復查及調整藥物，患者心功能明顯改善，一般體力勞動不受限，未再因心衰加重入院。2021年10月22復診后調整為沙庫巴曲纈沙坦鈉片100mg一日二次，比索洛爾2.5mg一日一次，地高辛0.125mg一日一次，呋塞米20mg一日一次，螺內酯20mg一日一次，氯化鉀1g一日三次，芪藶強心膠囊1.2g一日三次。

七、治療結果與評價

1.住院情況：患者未再因心衰加重住院治療。

2.心功能情況：患者心功能明顯改善，一般體力勞動不受限，心功能維持在II級水平（NYHA分級）。

3.心室重構改善情況：未優化藥物治療前，患者左心室逐漸增大，最大達83mm，左心室射血分數明顯降低，最低24%，優化藥物治療后，復查心臟彩超左心室逐漸縮小，2021年10月22日復查心臟彩超左心室59mm，左心室射血分數上升至41%，心臟瓣膜反流明顯減輕，僅為二尖瓣輕中度反流。見表1。

4.腎功能變化情況：未優化藥物治療前，患者反復因心衰加重誘發腎功能衰竭，肌酐最高290μmol/l，尿素氮最高22.97mmol/l，優化藥物治療后，患者腎功能復查基本正常。見表2。

八、分析與討論

心力衰竭的認識經歷了解剖學階段、血流動力學階段和神經內分泌階段，現階段認為心衰最重要的原因是發生了心室重構，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的過度激活在心力衰竭病理生理進展中起到重要作用，因此藥物治療以抑制RAAS為核心，并配合強心、利尿、擴張血管等對癥治療[2]。拮抗RAAS的藥物急性期以重組人腦利鈉肽為代表，慢性期以腦啡太密抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ ACEI） 、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA） 為主。 該患者在急性期使用重組人腦利鈉肽持續泵入，在病情平穩后盡早開始使用沙庫巴曲纈沙坦比索洛爾及螺內酯進行口服抑制RAAS。

重組人腦利鈉肽在失代償心衰急性期通過均衡擴張血管、利尿排鈉、對抗神經激素過渡激活產生的心臟毒作用，迅速降低心臟前后負荷和容量負荷，糾正心衰患者血流動力學紊亂，改善呼吸困難和全身癥狀體征，同時沒有正性肌力作用和正性心率作用，不增加心肌耗氧量，不誘發心律失常。重組人腦利鈉肽還是天然的抗心臟重塑劑，能直接阻抑心臟組織纖維化基因表達的上調，抑制心肌纖維母細胞合成膠原纖維，促進細胞外基質降解，維持心臟組織彈性，改善僵硬度，逆轉左室重塑，到達全面心臟保護作用[3-6]。該患者急性期使用重組人腦利鈉肽迅速改善血流動力學及心功能情況，為后續藥物治療創造了條件。

射血分數降低心力衰竭（HFrEF）患者病情趨于平穩后，沙庫巴曲纈沙坦可作為抑制RAAS起始治療方案，其為血管緊張素受體抑制劑及腦啡肽酶抑制劑復合制劑（ARNI），能夠阻斷AT1受體同時減少體內利鈉肽的降解，發揮雙重作用抑制RAAS，相對于傳統腎素血管緊張素（ACEI）及ARBS可進一步降低心力衰竭病人的住院率和死亡率[7]。該患者服用沙庫巴曲纈沙坦兩年半后，心衰癥狀明顯緩解，心功能處于穩定狀態，復查心臟彩超提示心室逆轉，左心室明顯縮小，左室射血分數明顯上升。臨床中沙庫巴曲纈沙坦副作用最常見為低血壓，使用過程中注意小劑量起始，一般為50mg一日二次，逐漸增加劑量至最大劑量200mg 一日二次或最大耐受劑量。該患者血壓一直偏低，最終沙庫巴曲纈沙坦劑量滴定至100mg 一日二次口服。

該患者在既往治療過程中反復出現腎功能惡化，與心力衰竭急性加重后腎臟灌注不足有關，而無法接受抑制RAAS治療亦可導致患者心臟重塑及心功能惡化速度加快，兩者發生惡性循環。心衰患者腎功能改善后，血清肌酐水平允許下，在密切監測下應盡快起始抑制RAAS治療。PARADIGM-HF研究顯示沙庫巴曲纈沙 坦較貝那普利在改善心室重構的同時，能夠進一步降低腎功能惡化[8]。2019 KDIGO會議共識已經指出ARNI可以成為治療HFrEF合并慢性腎功能不全的基石藥物[9]。該患者在本次住院后在肌酐水平允許下使用沙庫巴曲纈沙坦改善心肌重構，監測血清肌酐及尿素氮水平正常，進一步證實了其在HFrEF合并慢性腎功能不全使用的安全性及有效性。

心衰非計劃再住院發生率高，出院后3個月這一時間段的再住院及死亡風險最高，被稱為“心力衰竭易損期”，國外研究顯示本階段再住院率高達22.2%[10]，國內報道為30%[11]。對心衰患者出院前及“心力衰竭易損期”這一段時期的管理尤為重要。該患者本次住院為上次出院后易損期，分析原因與患者住院期間未優化藥物治療及受涼后有關，本次出院前及出院后特別關注患者易損期，加強患者心衰健康教育，患者未在易損期出現心衰急性加重及再住院。

慢性心力衰竭無法治愈，患者表現為慢性期與急性加重期反復交替并非計劃再住院，國內研究顯示42%～52%患者在6～12個月內再住院[10]。需要醫院、家庭、患者相互協作進行綜合全程管理，對延緩疾病進展速度，改善患者臨床癥狀、提高生活質量及減少再住院。心衰綜合管理內容包括危險因素、情緒管理、體重∕容量管理、營養管理、運動管理，可以通過醫院-社區聯動、醫院-家庭聯動、遠程監控、?？崎T診管理、患者自我管理等多種方式進行[12]。中國心衰中心項目要求認證單位建立心衰門診，多項研究結果已顯示以醫院為基礎的心衰門診可以對非急性期患者進行規范化管理，有效實施綜合管理方案，降低再入院率，降低死亡風險，改善生活質量。該患者在我院心衰門診長期接受規律隨訪，服藥依從性得以保障，未在出現心衰急性加重住院，提示利用心衰門診強化患者綜合管理的模式值得推廣。

九、小結

心力衰竭是各類心血管疾病的終末期，是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下，嚴重影響患者的生活質量，給患者及其家庭造成極重的經濟和心理負擔，己經成為目前嚴重影響公眾健康的世界性健康問題?？傊?，針對射血分數降低性（HFrEF）心力衰竭患者，在診斷過程中應盡量明確基礎病因，關注心臟重構，在治療過程中以抑制RAAS過度激活為核心，急性期使用重組人腦利鈉肽，穩定后使用沙庫巴曲纈沙坦、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑為主，還需關注“心力衰竭易損期”，在優化藥物治療的基礎上，加強患者健康宣教，強調院外綜合管理，定期隨訪調整藥物種類、劑量及處理不良反應，有條件地區可以建立心衰門診對此類患者進行集中規范管理。

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