腫瘤患者PICC非計劃拔管相關影響因素的臨床分析

李麗萍?陳桂萍?革敏

摘要：目的：探討腫瘤患者經外PICC非計劃拔管的各種相關影響因素進行分析，從而研究出解決腫瘤患者PICC非計劃拔管機會。方法：選取主動拔管和被動拔管97例腫瘤患者拔管前患者簽署知情同意書并采用彩色多普勒超聲篩查上肢靜脈血管血栓形成情況，預測拔管可能出現的問題，采取相應的處理措施。結果：經統計97例拔管的腫瘤患者，計劃拔管76例占78.35%，非計劃拔管21例占21.65%。結論：PICC對于腫瘤患者的治療非常重要，但由于出現各種不能處理的并發癥而拔管，使患者承受了更多的精神壓力及經濟壓力，通過分析導管留置期間出現的問題，規范導管維護，使其做到安全使用導管，減少PICC相關并發癥。

關鍵詞：腫瘤患者;PICC拔管;非計劃拔管

【中圖分類號】R73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

PICC的全稱是：PeripherallyInsertedCentralCatheter即外周靜脈植入的中心靜脈導管是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，其被廣泛應用于腫瘤患者化療及營養支持治療中，其可以長期留置，是中長期的靜脈治療安全、有效的治療途徑。

1資料與方法

1一般資料自2020年10-2021年10月統計腫瘤科住院患者拔出PICC導管97例，其中男45例，女39例。

1.2方法

1.2.1計劃拔管：是患者治療結束不再需要PICC進行靜脈治療，醫生開具拔管醫囑，拔管前簽署拔管知情同意書，充分與患者溝通拔管可能出現的各種并發癥及處理措施，患者充分理解并簽字同意后再操作拔管。

1.2.2彩色多普勒超聲對置管靜脈進行評估：篩查是否有無癥狀血栓形成，評估拔管風險及應對措施?；颊邿o疼痛、肢體腫脹、肢體顏色變化以及淺靜脈怒張。新鮮血栓形成的特征：超聲顯示血管內有均勻致密的低回聲，探頭加壓血管不閉合或閉合不全。亞急性血栓形成或慢性血栓形成：病程超過1周，血栓形成的臨床癥狀不明顯或無臨床癥狀，超聲篩查發現血栓形成，查D-二聚體在正常范圍，可以酌情拔管。

1.2.3深靜脈血栓的診斷標準：彩色多普勒超聲探查血管：①靜脈血管管腔內血流信號減少或消失;②探頭加壓靜脈血管管腔不能閉合或閉合不全;③血管管腔內有實性回聲或透聲差，或云霧狀低回聲，附壁血栓形成;④血流頻譜失去期相性改變;⑤乏式反應消失或減弱;⑥擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱。

1.2.4非計劃拔管的指征：①導管相關血流感染血培養結果：導管血與外周血培養出同一種細菌;導管血報警時間早于外周血2h;導管血大于外周血的細菌菌落數3倍以上，明確診斷為導管相關血流感染，或者患者使用導管輸液出現寒顫連續3次，排除其他因素，考慮可疑導管細菌定植，立即拔管。②嚴重皮膚過敏，皮膚出現皮疹破潰，滲出較多，透明貼膜無法固定，經治療皮疹癥狀未好轉，加之穿刺點出現感染跡象，或因固定不牢導管外移>5cm，酌情拔管。③血栓形成：淺靜脈貴要靜脈血栓形成后，腫脹疼痛癥狀較輕或無臨床癥狀，可以拔管，若深靜脈如肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成，不宜拔管，應使用抗凝劑低分子肝素5000U皮下注射每12小時1次，10～14d復查超聲后酌情拔管。④堵管：PICC堵管分為血凝性和非血凝性，大多文獻報道血凝性堵管可以利用負壓抽吸使導管再通，如果再通失敗，考慮拔管。但非血凝性堵管即黏稠性藥物如脂肪乳、氨基酸等藥物，貼在導管壁，導致導管堵塞;還有藥物之間配伍禁忌形成不溶性的結晶堵塞導管物存在風，有文獻報道可以使用溶解劑使導管再通，如果再通失敗只能拔管。⑤導管脫出>5cm時或導管尖端位置在上腔靜脈口或已不再上腔靜脈內，輸注刺激性強的藥險，建議拔管。

1.3觀察指標統計分析拔管原因、非計劃拔管原因的各種并發癥的影響因素。

2結果

2.1PICC拔管原因的分析結果PICC導管97例，其中計劃拔管即患者治療結束而拔管76例占78.35%，;意外拔管21例占18.56%，自行決定拔管3例占3.09%。見表1。

2.2非計劃拔管的原因分析結果意外拔管加自行決定拔管共計21例，其中意外拔管18例中，嚴重皮膚過敏的占5例（5.15%），血栓形成4例（4.12%），導管相關血流感染3例（3.10%），堵管3例（3.10%），脫管2例（2.06%），不明原因爆管1例（1.03%），維護不方便2例，放棄治療1例。

3結論

3.1非計劃拔管原因分析：大多數的PICC導管都能完成患者的治療，但少部分的PICC導管由于出現各種意外情況導致提前拔管。表1中意外拔管18例（18.56%）。

3.2并發癥所致非計劃拔管的原因分析及對策

3.2.1皮膚過敏是非計劃拔管的重要因素，本研究中有5例患者出現嚴重皮膚過敏，致使導管脫出過多，導管尖端不在上腔靜脈處，輸注化療藥物有風險而提前拔管。有文獻報道，患者年齡、性別、過敏體質、不同貼膜及消毒劑的應用及護理人員的不規范操作均可導致皮膚過敏。維護前評估患者皮膚過敏的高危因素，提前使用液體敷料皮膚保護劑，能有效降低PICC相關皮膚過敏。在出現過敏后應積極的采取相應的處理，碘伏對皮膚的刺激最小，在維護時用碘伏消毒，用柔軟的紗布和透明敷貼結合固定，避免脫管。

3.2.2由于病情的原因如腫瘤細胞崩解釋放促凝物質、血小板和纖維蛋白原增高、纖溶物質活性下降等因素影響，腫瘤患者存在明顯的高凝狀態其深靜脈容易形成血栓，本組研究21例非計劃拔管腫瘤患者中，其中4例患者因血栓形成而拔管。腫瘤患者由于疾病本身的特點及長期留置導管，靜脈血栓形成的風險較大，如果提前使用超聲篩查可以早期發現血栓，及時給予干預措施，可能會降低非計劃拔管的概率。其次，應該完善宣教材料，豐富宣教形式，采取回授法床旁一對一指導，走廊粘貼圖文指導，集體同伴健康宣教等方法對PICC留置患進行健康宣教。另外很多研究表明，主動握拳運動能有效預防PICC上肢深靜脈血栓形成，患者置管成功后由責任護士指導患者進行握拳運動，握拳運動前明確訓練方法和注意事項，并向患者提供握持彈力球做握拳運動，握拳運動訓練時患者感覺置管側發生疼痛或酸脹時應立即停止運動。

3.2.3PICC置管后感染的原因可歸結為置管和導管維護過程中未嚴格執行無菌操作，另一個原因是腫瘤患者化療后免疫力低下，極易出現感染的風險，預防感染的措施是規范的置管和維護操作，患者應用化療藥物期間護士進行PICC維護時更應注意嚴格無菌原則。預防在先：宣教告知不可少，告知患者按時進行導管維護的重要性，指導患者加強營養，提高自身免疫力，預防感冒。一旦出現穿刺點有紅、腫、熱、痛或穿刺點有分泌物滲出等情況，應盡早處理，控制導管相關性感染。

綜上所述，PICC對于腫瘤患者的治療非常重要，但由于出現各種不能處理的并發癥而拔管，使患者承受了更多的精神壓力及經濟壓力，通過分析導管留置期間出現的問題，規范導管維護，使其做到安全使用導管，減少PICC相關并發癥。

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