一例肝硬化并消化道出血經TIPS術治療患者的護理

吳韓意

摘要： 總結1例肝硬化并消化道出血經TIPS術治療患者的護理經驗。護理要點如下：TIPS術前術后護理，并發癥觀察及應對護理，營養支持，增強抵抗力，給予心理護理，提高治療依從性，加強出院指導等。經過11天的精心治療和護理，患者未發生消化道出血、TIPS術后常見并發癥，無疼痛惡心嘔吐癥狀繼而出院。

關鍵詞： 肝硬化;上消化道出血;TIPS術;爆發痛

【中圖分類號】R657.3+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

肝硬化是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進行性彌漫性肝損傷。其中以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見，具有起病急，病程進展迅速，病死率高的特征。臨床上常采用雙囊三腔管壓迫、止血藥物及胃鏡下注射硬化劑等方法止血，這些方法治療后易復發且根本無法解決門脈壓力過高的問題。外科手術雖可降低門脈壓力，但由于晚期肝硬化患者肝功差且手術創傷大，故患者基本無法耐受手術。經頸靜脈肝門靜脈分流術（TIPS）是近年來非手術治療門脈高壓癥的新方法[1]。我科2021年12月24日入住1例肝硬化并消化道出血經TIPS術治療的患者，經過11天的精心治療和護理，患者未發生消化道出血、TIPS術后常見并發癥，無疼痛惡心嘔吐癥狀繼而出院?，F報告如下：

1 臨床資料

1.1 患者一般資料

患者，女，38歲，身高160cm，體重68kg，步行入院，神清精神可，暫無不適主訴;2021年12月24，患者近半年來無明顯誘因下出現上消化道出血2次，于我院消化內科行胃鏡下止血術?，F為求TIPS治療診治來我院門診就診，門診擬“肝硬化”收住入院。入院診斷：1.肝硬化伴食管胃底靜脈曲張 2.脾大。病程中患者無發熱、寒戰，無腹瀉、無血便，患者食欲睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。2021.08.13我院腹部CT示：1、胃小彎側少許氣體密度影，考慮消化道穿孔可能，建議進一步檢查;2、胃粘膜增厚、強化，請結合臨床;3、膽囊多發小結石，膽囊炎;4、脾大，食管-胃底靜脈及脾靜脈曲張;5、肝胃間隙及肝門區少許腫大淋巴結;6、所及雙側胸腔少量積液。2021.12.27 我院腹部MRI平掃+增強示：1.肝硬化，門脈高壓，脾大;2.膽囊多發結石，膽汁淤積，膽囊炎;3.腹腔及腹膜后多發腫大淋巴結;4.賁門胃底占位性病變，建議進一步檢查。完善相關檢查，于2021.12.30 患者在DSA下行頸靜脈肝內門體靜脈分流術，術中順利，術后安返病房，右側頸部穿刺點干燥及右下肢穿刺點干燥，加壓包扎中，保留導尿管1根在位，暢、妥善固定中。予以術后宣教，囑其右下肢伸直位，床邊心電監護在位，疼痛評分為2分，VTE評分為3分，ADL評分為60分，予以心理支持。既往史：一般健康狀況：良好。

1.2患者評估

入院主訴：肝硬化病史多年，上消化道出血2次。今欲求TIPS治療而入院，患者神清、精神可，一般情況可，步行入院，測手指末梢血糖為7.2mmol/L，核酸檢測陰性。予入科宣教，完善相關檢查。2021.12.25查血示：白細胞2.5*109/L，血紅蛋白 99g/L，血小板24*109/L，凝血酶原時間，14.2*s，白蛋白41.6*g/L，血鉀3.85mmol/L，葡萄糖，5.93*mmol/L，總膽紅素，21.61*umol/L，直接膽紅素，7.31*umol/L，膽堿酯酶3581 U/L，血型O陽性，乙肝表面抗體61.62 IU/I，乙肝核心抗體 0.008 COI。于2021.12.30 患者在DSA下行頸靜脈肝內門體靜脈分流術，術中順利，術后安返病房，右側頸部穿刺點干燥及右腹股溝穿刺點干燥，加壓包扎中，保留導尿管1根在位，暢、妥善固定中。予以術后宣教，常規介入術后護理，囑其右下肢伸直位，床邊心電監護在位，疼痛評分為2分，VTE評分為3分，ADL評分為60分，予以心理支持?；颊咝g后出現嘔吐不適情況，遵醫囑予以保肝、護胃、止吐等對癥處理?；颊逿IPS術后出現多次爆發痛，最高疼痛評分為5分，均立即匯報醫生，遵醫囑分別予以口服、靜滴、皮下止痛藥和消炎對癥處理及完善相關檢查，后患者疼痛評分為2分，未再出現爆發痛及不良并發癥。2021.12.31遵醫囑予以拆除右頸部及右腹股溝處繃帶，傷口換藥。并遵醫囑予以拔出導尿管，管壁完整，后患者自行解小便。2022.01.03患者膽囊結石伴膽囊炎急性發作，予以抗感染、止痛解痙等對癥處理，患者及家屬要求出院。2022.01.04 醫囑予患者辦理出院，予以出院指導，按時復查。之后常規回訪，患者神清精神可，飲食睡眠尚可，兩便均正常，未再發生消化道出血，無特殊不適主訴。

2 護理措施

2.1 營養支持

飲食宣教，指導患者少量多餐、高熱量、維生素豐富的易消化飲食。適當臥床休息，加強支持治療，必要時靜脈營養。肝功能嚴重損害或肝性腦病先兆者，應限制蛋白質，以植物蛋白為主。多食用含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。

2.2? TIPS術護理

2.2.1? TIPS術前

術前常規護理： 3-5 天加強患者呼吸和床上排便的訓練。完善檢查： 維護肝功能， 根據醫囑及時協助完善各項檢查。沐浴，更衣，建立左側肢體靜脈通道，遵醫囑予以保留導尿，妥善固定尿管，備齊術前用藥。

心理護理：向病人和家屬講解治療目的方法和可能出現的并發癥及預防并發癥的方法，以取得患者和家屬的理解。簡要介紹原理及操作步驟，介紹成功案例，以消除顧慮和緊張情緒，增強病人信心，積極配合治療。同時注意休息，增強體抗力。

2.2.2? TIPS術后

術后護理：平臥位，絕對臥床休24h，48h內限制活動， 頸部穿刺處及右腹股溝穿刺處繃帶加壓包扎6h。注意觀察穿刺點是否干燥，紗布加壓包扎是否在位，嚴格交接班。

病情觀察： 常規心電監護， 定時監測生命體征并記錄，每30分鐘監測一次，連續監測4小時，穩定后改為1小時監測一次，至24小時。 觀察患者有無出血征象。血壓低者或較患者基礎血壓降低明顯者，及時匯報醫生并積極配合處理。遵醫囑按時予以患者抽血查血常規、血凝、肝腎功能及血氨濃度。觀察患者大小便情況，需保持大便通暢。加強與患者溝通交流， 嚴密觀察患者思維，認知情況， 以判斷是否出現肝性腦病并發癥。

飲食管理： 術后酌情給予清淡，易消化少渣軟食， 鼓勵多飲水， 促進造影劑排出。以植物蛋白為宜， 一周內禁食高蛋白飲食。

基礎護理及生活護理：保持安靜舒適的病房環境，按時通風換氣，注意保持口腔清潔，加強皮膚護理，避免發生壓瘡。

并發癥的觀察及護理：血氨升高及肝性腦病、出血 、膽血癥 、發熱、分流道狹窄或阻塞、肝功能損害。爆發痛，該患者出現多次爆發痛。發現病人的疼痛，指導病人使用疼痛評估量表，并相信病人主訴，及時通知醫生，協助完善相關檢查，排除急腹癥，建立疼痛護理評估，并做好評價及記錄。遵醫囑按三階梯給藥原則，給予止疼藥物，記錄用藥前后疼痛級別，觀察藥物療效及病人神志情況。協助患者采取舒適體位、給予適當按摩、音樂療法、放松等。鼓勵病人表達疼痛的感受，給予心理安慰。做好基礎護理，增加舒適度減輕疼痛。

心理護理：該患者丈夫應對良好，一直在院細心陪伴，鼓勵多與患者交流，保持心情放松，鼓勵其表達不適處。

2.3 出院指導

注意分流通道通暢情況，若出現嘔血、黑便、腹脹等情況立即就診。強調勿暴飲暴食，攝入低蛋白飲食，進食新鮮蔬菜水果，避免進堅硬、辛辣食物。注意保持大便通暢，適當活動。避免精神緊張，生活規律、勞逸結合，保證充足的睡眠和休息;心理支持，多與患者溝通，提高患者家庭支持。按時隨診。出院后保持聯系電話通暢，解釋延續護理工作，電話回訪。

3 討論總結

肝硬化無特效治療，其失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發癥為主，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是臨床上肝硬化最常見的并發癥，易出現失血性周圍循環衰竭危及生命。經頸靜脈肝內門一體靜脈支架分流術（TIPS）;TIPS術具有創傷小、效率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時行斷流術（栓塞靜脈曲張）、并發癥少等優點，已成為控制門脈高壓出血、難治性腹水的一種治療選擇。需要做好TIPS術的護理，嚴密觀察TIPS術后有無并發癥，監測患者生命體征，需立即匯報醫生，遵醫囑予以等對癥處理，做好臨床高效應對護理工作。指導患者少量多餐、高熱量、維生素豐富的易消化飲食。適當臥床休息，加強支持治療。做好患者及家屬的溝通交流，鼓勵患者表達不適之處，樹立患者的治療信心。加強出院后的延續護理，了解患者的飲食、睡眠、兩便、有無疼痛及消化道出血等相關情況，做好護理指導。

參考文獻：

[1]楊江紅. 經頸靜脈肝門靜脈分流術治療肝硬化并發上消化道大出血的護理 [J]. 《中國醫學創新》，2012，29，（9）：69-69

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