機械通氣患者鎮靜評估工具的研究進展

惠彩紅 李賽 宋文靜

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

機械通氣是重癥監護室（intensive care unit，ICU）常用的搶救手段之一，為減輕甚至消除機械通氣患者的疼痛、焦慮與躁動，進而減少人機對抗，縮短機械通氣時間，鎮靜已成為機械通氣的重要組成部分。對患者定時進行鎮靜評估有助于給予合理的鎮靜深度，減少鎮靜藥物的使用，達到引起最小不良反應的同時獲得最佳臨床效果的目的。機械通氣患者往往無法進行正常的語言交流，易導致鎮靜評估不足，鎮靜過深會使患者出現脫機困難、認知能力下降、譫妄、血流動力學不穩定等[1]。而鎮靜不足則容易出現血壓升高、心動過速、人機對抗甚至非計劃性拔管事件[2]等。實施科學、有效地鎮靜治療以預防疾病、搶救措施等對患者產生的各類傷害刺激，是保證患者安全、促進疾病康復的基本措施[3]。因此，選擇合適的鎮靜評估工具至關重要。目前臨床上鎮靜評估工具較多，一項關于ICU醫護人員對鎮靜鎮痛集束化策略認知的研究[4]顯示，醫護人員在鎮靜評分量表的選擇上得分較低，部分醫護人員不知道如何選擇適宜的評估工具使患者更好地接受鎮靜治療。美國2013版鎮痛鎮靜指南[5]（以下簡稱2013 PAD指南）指出，目前鎮靜評估工具主要分為兩類，包括主觀評估工具和客觀評估工具。

1 主觀評估工具

主觀評估工具是利用主觀鎮靜評估量表（又稱他評量表）觀察患者表現，或遵循量表要求給予患者一定的刺激，將患者反應對照量表得出患者的鎮靜得分，這類評估工具的條目為主觀指標，依據評估者的主觀判斷。主觀評估工具主要包括Richmond躁動-鎮靜評分量表、Riker鎮靜-躁動評分量表、Ramsay評分量表及護士鎮靜交流評分工具。

1.1 Richmond躁動-鎮靜評分（Richmond Agitationsedation Scale，RASS）RASS量表是2002年由SESSLER等[6]美國弗吉尼亞聯邦大學多個醫療團隊提出，Cronbach’sα系數為0.96，在成人重癥患者中應用有良好的信度，且無論患者是否進行機械通氣，RASS量表都有很強的適用性，尤其是對于表達有一定障礙的機械通氣患者，主要用于評估ICU患者意識及鎮靜、躁動行為狀態等級。RASS量表共10個條目，將鎮靜分為10個等級，從+4～-5分代表患者從“有攻擊性”到“昏迷”的變化，每個分值對應一種意識狀態，0分為清醒平靜狀態；1～4分為煩躁、躁動狀態，分值越高表示煩躁、躁動程度越高；-1～-5分提示鎮靜過度，分值越低表示鎮靜水平越深。2018年中國成人鎮靜鎮痛指南[7]（以下簡稱2018年指南）建議淺鎮靜的目標值為RASS-2～1分；深鎮靜目標值為RASS-3～-4分；當合并應用神經-肌肉阻滯劑時鎮靜深度的目標值為RASS-5分，當RASS≥2分時提示鎮靜不足。實施鎮靜后應保證鎮靜評估的連續性，根據評分調整鎮靜劑量，將RASS評分控制在目標范圍內有助于改善機械通氣患者的預后。有研究[8]按人體生物鐘模式將RASS評分的目標值進行晝夜區分，白天控制在-2～0分，夜間控制在-3～-1分，研究期間未發生非計劃性拔管等不良事件，鎮靜效果滿意。這種白天和夜間選擇不同鎮靜目標的方式值得思考和借鑒。另有研究[9]報道，應用RASS量表進行鎮靜躁動評估聯合床旁超聲指導機械通氣患者拔管時機的選擇，有助于減少氣管插管移位、輸液外滲、譫妄等不良事件的發生，提高一次撤機成功率，縮短機械通氣時間，避免血流動力學的大幅度波動。RASS量表易于掌握，使用方便，每個分數對應的患者行為及反應均有詳細描述，評估者只需要通過簡單的觀察、交流和刺激就能準確地評估出患者的鎮靜狀態，2013 PAD指南和2018年指南均將之推薦為機械通氣患者首選的兩種鎮靜評估方法之一。

1.2 Riker鎮靜-躁動評分（Sedation-Agitation Scale，SAS）SAS量表是1999年RIKER等[10]專為 綜合ICU成人患者鎮靜評估而研發，又稱為Riker鎮靜-躁動評分，Cronbach’sα系數為0.93，適用于評估機械通氣、圍手術期及麻醉過程等患者的鎮靜狀態，但由于評估的前提條件限制，不適用于有神經損傷或聽力障礙的患者。量表根據患者的行為和對不同程度言語、身體刺激的反應評分，7個條目將鎮靜深度分為7個等級，1～7分代表患者從“不能喚醒”到“危險躁動”的程度，分值越高代表患者鎮靜程度越淺，躁動越明顯。指南[5]建議淺鎮靜的目標值SAS為3～4分；深鎮靜時目標值SAS為2分；當合并應用神經-肌肉阻滯劑時鎮靜程度的目標值SAS為1分，SAS＞4分為鎮靜不足。國外研究[11]顯示，未經培訓的護士首次使用SAS量表評估患者時結果可靠，說明該方法反映ICU機械通氣患者的鎮靜程度較為客觀，且評估簡便。但是有學者在臨床應用時發現SAS量表有時并不能準確地描述患者的鎮靜深度，具體表現為不對患者施加刺激時患者的評估結果為鎮靜或者非常鎮靜狀態，但是給予輕微的刺激患者即表現出強烈反應[12]。SAS和RASS量表均為2013 PAD指南和2018年鎮靜鎮痛指南推薦的適用于機械通氣患者的鎮靜評估方法，關于兩者的應用比較，有研究[13]顯示充分鎮痛后給予淺鎮靜，SAS組較RASS組心率及血壓下降更顯著，提示SAS量表指導的鎮靜方案使患者的血流動力學變化更明顯。劉曉彤等[14]的研究發現，對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期行有創機械通氣的患者，應用SAS量表指導鎮靜治療時鎮靜藥物用量及應用時間均多于RASS組，且SAS組患者呼吸機相關性肺炎、深靜脈血栓形成等鎮靜過度相關的不良事件發生率均高于RASS組。

1.3 Ramsay鎮靜評分(Ramsay sedation scale，RSS)

1974年由RAMSAY等[15]學者研發的鎮靜評分系統，Cronbach’sα系數為0.94，是臨床上最早提出、應用最廣泛的鎮靜評估工具，是用來定量評估ICU患者鎮靜、反應性及嗜睡程度的主觀評分系統。量表共6個條目，分值范圍為l～6分，將患者的鎮靜深度分為6個等級，分別反映3個層次的清醒狀態(1～3分)和3個層次的睡眠狀態（4～6分）。觀察患者的表現或對患者進行眉間輕叩、聽覺刺激的反應，對應量表的描述進行評分，1分表示鎮靜不足，2～4分表示鎮靜滿意，5～6分表示鎮靜過度，評估簡便，清晰明了，從鎮靜“不足”到“過度”逐漸加深。Ramsay量表在我國使用較早，接受范圍廣，但是量表中的條目如“反應敏捷”、“反應遲緩”的評估主要依賴于評估者的主觀感受，缺乏特異性的指標，結果受評估者主觀因素的影響較多，導致臨床上在不同的評估者間存在差異較大。有研究[16]指出，相對SAS或RASS，Ramsay量表對機械通氣患者鎮靜深度和質量的可靠性和真實性略顯不足。

1.4 護士鎮靜交流評分工具（Nursing Instrument for the Communication of Sedation，NICS）2010年美國學者MIRSKI等[17]將RASS量表進行改良提出NICS評分工具，且該評分工具專為護士設計，用以評估ICU持續鎮靜患者的鎮靜深度。國內學者劉靜等[18]對中文版NICS進行內部一致性檢驗，Cronbach’sα系數為0.863，標準效度系數為0.91，具有良好的信效度，與Ramsay、SAS、運動行為評分法（MAAS）相關系數為0.66～0.89，顯著相關。NICS量表是一個中心對稱的分級系統，共7個條目，分值范圍為-3～+3分，對應的每一級鎮靜狀態都有詳細的描述。0分表示清醒、平靜、合作狀態，-1分昏睡狀態，對刺激有反應，0分與-1分是令人滿意的鎮靜狀態，-1～-3分表示患者鎮靜深度逐漸加深至對深度刺激無反應，+1～+3分表示患者從焦慮可安撫到危險性躁動、對他人或自己造成危險，隨分值升高患者鎮靜不足的表現逐漸升級。該評分工具鎮靜評估效果更簡單直觀，并有對比性和對稱性，可連續評估患者鎮靜程度，具有較強的可操作性。國外學者RAMELET[19]對104名ICU患者進行了395次觀察，74%的評價者在該研究所使用的4種評估量表中傾向于選擇NICS量表，認為與RASS量表相比NICS更加直觀，易于評分。國內研究[18]中，在評估患者躁動狀態與臨床相關性、使用簡便性、量表內容描述準確性、護士對幾種常用評估表選擇最優方面NICS亦均居首位。但目前臨床上仍缺乏關于NICS量表應用的大樣本研究，該量表未廣泛應用。

2 客觀評估工具

聯合使用神經-肌肉阻滯劑治療達到一定肌松深度或癱瘓的機械通氣患者神經肌肉運動反應消失，患者難以對外界的聲音、疼痛等刺激做出相應反應，造成主觀鎮靜評估工具難以應用。因此，指南[5,7]推薦使用客觀腦功能監測工具輔助評估鎮靜深度，借助于儀器設備對患者的監測信號進行整合，轉化為可視化數字?？陀^腦功能監測最早主要用于麻醉學評估，后逐漸應用于鎮靜監測，包括腦電雙頻指數(BIS)、狀態熵（SE）、聽覺誘發電位(AEPs)、麻醉趨勢指數（NI）、患者狀態指數（PSI）等。雖然臨床鎮靜治療上認可并使用的客觀評估工具不多，且存在較多爭議，但客觀評估工具對于主觀評估工具無法評估的患者可幫助識別鎮靜不足或過度，同時主觀評估在臨床上無法連續進行，而客觀監測工具有望解決部分患者連續性評估的需求。

2.1 腦電雙頻指數（Bispectral Index，BIS）BIS是目前國內外應用相對較廣的客觀鎮靜監測設備，其原理是測定腦電圖的線性成分(頻率和功率)，分析“成分波”之間的非線性關系(位相和諧波)，將能代表不同鎮靜水平的信號挑選出來進行數字化處理，最后轉化為簡單的量化指標(一個無單位的數值，用0～100表示)[20]，數字變小時表示大腦皮層抑制加深，其中90～100表示患者處于清醒狀態，＜40時大腦皮層處于爆發抑制狀態，0表示沒有大腦電活動[21]，數字越低提示患者的鎮靜狀態越顯著，數字增加時表示患者趨于清醒。有研究[22]將BIS指數46～81設置為鎮靜目標，BIS＞81提示鎮靜不足，BIS＜46提示鎮靜過度。BIS能迅速、準確反映患者大腦皮層的電活動[23]，是一項評價鎮靜程度準確、實時的客觀指標，目前較多應用于機械通氣患者的鎮靜評估。研究[24]證實，BIS能夠較準確地反映鎮靜深度，及時提醒醫護人員調整鎮靜藥物用量，確?；颊咛幱谧罴训逆傡o狀態，避免鎮靜過深或過淺，有效縮短機械通氣時間。一項Meta分析[25]顯示，機械通氣患者BIS監測組在機械通氣時間、停藥后覺醒時間、鎮靜藥物用量、ICU住院時間、病死率等方面與主觀評估量表組之間無差異，且BIS組的非計劃性拔管率明顯低于主觀評分量表組，得出結論為BIS指導鎮靜治療更加安全，原因可能是BIS監測實時、連續，醫護人員可根據合理的報警限設置及時發現患者鎮靜深度變化并采取相應措施。該研究還對臨床護士進行了關于鎮靜治療的問卷調查，相比用SAS量表評估，護理人員更傾向于接受BIS監測,說明其具有較好的臨床應用前景。有研究[26]表明，BIS監測與RASS、SAS評分量表相關性較好，但BIS值受患者的意識、體溫、記憶影響,因此應用BIS監測機械通氣患者鎮靜深度時仍需謹慎判斷。盡管如此，BIS仍是目前臨床上接受度較高的客觀鎮靜評估工具。

2.2 狀態熵(State Entropy，SE)熵(entropy)是熱力學中的一個物理量，用來表示某種物質系統狀態的一種量度或說明其可能出現的程度。近些年熵的概念被引入醫療行業，通過熵的原理，量化大腦神經元對空間和時間的整合能力，從而對麻醉深度作出評估[27]。指南[5,7]推薦可將SE作為客觀鎮靜深度監測工具。SE主要測量較低頻率的腦電圖信號，通過熵應用程序處理和熵運算公式計算得出SE指數，用以描述腦電圖的秩序及復雜程度，從而反應鎮靜深度：鎮靜加深時，腦電活動的秩序性增加，復雜性降低，SE指數減??；當鎮靜深度變淺時，腦電活動秩序性降低，復雜性增加，變得更加不可預測，SE指數增大。SE與BIS監測運算法則不同，不僅僅依賴于腦電活動，同時也不易被肌電圖信號干擾，以患者的生理狀況為分析基礎計算活動熵，目前有研究[28]顯示SE對患者意識狀態及鎮靜深度的監測較BIS更為準確，與RASS量表的一致性更高。SE近年越來越受到重視，是監測鎮靜深度的很有希望的指標，但仍需更多研究進一步探究。

3 展望

機械通氣患者的主客觀鎮靜評估工具各有優缺點，兩種評估工具聯合使用既可避免主觀因素的影響，同時也能實時連續地反映患者的鎮靜狀態，為患者提供更合理的鎮靜治療。研究[29]顯示，聯合應用NICS和BIS評估機械通氣患者鎮靜深度較常規鎮靜治療護理能減少患者機械通氣時間，減少鎮靜藥物的總使用劑量，縮短患者ICU治療時間和總住院時間，改善患者的鎮靜治療結局。將機械通氣患者的鎮靜過程劃分為3個階段[23]，即誘導期、維持期和蘇醒期，在不同階段采取不同評估工具，結果顯示在鎮靜維持期和蘇醒期BIS監測效果優于SAS量表評估，而在鎮靜誘導期SAS量表優于BIS，這種不同階段選擇最優評估工具的方法為臨床開展規范化鎮靜治療提供了新思路。此外，如何改變臨床中對機械通氣患者鎮靜評估不足的現狀仍是一個重要課題。首先，加強護士尤其是ICU護士的鎮靜?？婆嘤柺潜ＷC鎮靜評估規范化的前提，培訓應著力于提高ICU護士鎮靜管理知識，改變其錯誤、陳舊的鎮靜觀念；其次，護理管理者應合理配置科室的人力資源，使護士有足夠精力關注患者的感受和狀態，在預防過度鎮靜的同時避免因減少鎮靜藥物后疏于巡視而導致非計劃性拔管事件增加；最后，雖然護士是患者鎮靜程度的最直接和最主要的評價者，但是做好鎮靜管理仍需加強多學科間的合作，醫生、藥劑師、患者及家屬等的共同參與才能為患者提供最佳的鎮靜治療。

4 小結

機械通氣患者給予鎮靜藥物治療可以有效預防非計劃性拔管事件與ICU譫妄的發生、縮短機械通氣時間等，而選擇適用于機械通氣患者鎮靜評估的方法和合適的評估工具，準確、規范地評估機械通氣患者的躁動鎮靜程度是合理鎮靜、減輕患者痛苦和保證治療效果的前提。目前國內針對機械通氣患者的鎮靜評估相關研究較少，且研究不夠深入，今后仍有較大探索與提高的空間。