勃起功能障礙中西醫結合多學科診療指南(2022 版)*

中國中醫藥信息學會男科分會

勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)指男性不能持續獲得或維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活,病程持續3 月以上,中醫稱其為“陽痿”或“陰痿”等。 本病對患者及其伴侶的生活質量有一定影響[1,2]。美國馬薩諸塞州男性老齡化研究報道年齡在40 ～70 歲的男性ED 總體患病率為52%[3]。 ED 的診療涉及泌尿男科(性醫學科)、心理、內分泌、心血管、中醫、針灸、臨床藥學等學科。

ED 機制復雜,其診治需要多學科共同參與。 中國中醫藥信息學會男科分會組織相關領域專家,結合國內外研究證據制定本指南,旨在充分發揮多學科(multiple disciplinary teams,MDT)的特色和優勢,為ED的中西醫結合診治提供參考。

一、ED 分類與病因

ED 根據病因可分為心理性、器質性和混合性。 心理性ED 可能與人格特征、心理社會應激、焦慮抑郁等有關。 器質性ED 包括血管、神經、內分泌及陰莖疾病等因素;混合性ED 包括心理性和器質性ED。

MDT 建議:(1)男科(性醫學科)建議:以勃起障礙為主訴的患者,需關注其基礎疾病和用藥史等。 對存在的基礎性疾病或陰莖疾病,考慮與ED 發生相關時,應首先明確病因。 (2)內分泌科建議:糖尿病、血脂代謝異常、性腺功能減退、高泌乳素血癥及甲狀腺功能異常等是導致ED 的常見因素,可由內分泌科醫生協助鑒別。 (3)心血管科建議:高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化等需重點關注。 (4)心理科建議:伴緊張、焦慮或合并精神性疾病的患者應結合病史,評估心理因素對本病的影響。 (5)泌尿外科建議:外科手術如根治性前列腺切除術、結直腸手術等可能影響患者的勃起功能,需術前與患者充分溝通。 (6)中醫科建議:本病多因縱欲無度、情志內傷、飲食不節、勞倦體衰等,導致濕、熱、瘀、郁、虛等累及宗筋,發為本病[4-8]。

二、診斷與評估

(一)病史

病史包括性生活情況、發病時間、病情的發展與演變、有無相關手術史、既往創傷史、婚姻狀態、慢性疾病史、用藥史、既往治療情況、精神心理狀況等。 重點詢問勃起硬度、插入情況、維持時間(中途有無疲軟)、夜間及晨間勃起情況、射精力度、性欲、自慰以及性高潮情況。

(二)評估工具

推薦使用國際勃起功能指數(international index of erectile function-5,IIEF-5)[9]和勃起硬度評分(erection hardness score,EHS)[10]。

(三)體格檢查

一般檢查包括體型、毛發、第二性征及有無男性乳房女性化等,必要時評估泌尿生殖系統、內分泌系統、心血管系統和神經系統[11,12]。 ?？茩z查重點評估外生殖器和會陰部有無畸形、缺損、瘢痕等,包括陰莖的大小、外形、包皮有無異常,觸摸陰莖海綿體,注意有無陰莖硬結癥(peyronie'sdisease,PD)、局部神經反射、睪丸大小及質地、有無精索靜脈曲張等。 同時需辨別患者的舌象與脈象。

(四)輔助檢查

1.實驗室檢查

根據病史與體格檢查,可選擇性激素檢查、血常規、尿常規、前列腺液常規、血糖、血脂、甲狀腺功能等檢查[13]。

2.特殊檢查

陰莖夜間勃起硬度檢測(nocturnal penile tumescence and rigidity test,NPTRT):可用于鑒別心理性ED 和器質性ED[13,14,15],目前主要用于臨床鑒別心理性ED 和器質性ED 的儀器是Rigiscan。

視聽刺激下陰莖硬度測試(audiovisual sexual stimulation,AVSS):適用于對門診患者進行快速初步評估,同時,可結合藥物治療,初步評價患者對治療的反應情況。

陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(intracavernousinjection,ICI):可用于初步判斷血管性ED 的病因[16]。

陰莖彩色雙功能多普勒超聲檢查(color doppler duplex ultrasonography,CDDU):考慮血管性ED 時建議行本檢查,明確是否存在陰莖器質性病變和/或血管因素[17,18]。

MDT 建議:①泌尿男科(性醫學科)建議:鼓勵患者與其配偶共同并全過程參與ED 診治[19]。 結合?？撇轶w及輔助檢查,先行辨別ED 病因及是否為其他疾病繼發;對于存在下尿路癥狀的中老年患者,應鑒別是否合并前列腺增生癥或前列腺炎等,必要時檢查前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)[20];此外,ICI 一般與CDDU 結合。 ②心血管科建議:口服降壓藥如鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、β 受體阻滯劑等可能對勃起功能造成影響[21,22],若患者合并高血壓、冠心病等心血管系統疾病,應用以上藥物時有必要評估其心血管功能。 ③內分泌科建議:積極排除糖尿病等代謝相關疾病,對于糖尿病性ED,建議監測血糖,推薦每年評估性功能和測定血清睪酮水平;有必要進行BMI 計算或腰圍測量評估合并癥(如代謝綜合征)[23]。 ④心理科建議:需全面評估患者人格特征、性伴侶關系、心理社會應激因素,伴有抑郁焦慮或其它精神心理疾病服用相關藥物者,需關注精神心理疾病相關藥物可能對勃起功能的影響。

三、基本證型

(一)宗筋濕熱

勃起不堅,陰囊潮濕,困倦身重,口苦口粘,小便灼熱短赤,尿道口時有滴白,大便黏膩不爽,舌紅,苔黃膩,脈滑數。

(二)肝郁氣滯

陰莖勃起不堅,晨勃減少,勃起不佳因情志不暢而加重,小腹脹滿不適,平素急躁易怒,善太息,舌淡紅或偏暗,苔薄白,脈弦。

(三)瘀血阻滯

陰莖勃起無力,晨勃次數減少,小腹、會陰區偶有刺痛,或伴射精刺痛感,唇舌紫暗,脈結代或澀。

(四)腦心失調

陽痿不舉、舉而不堅,性欲淡漠,煩躁不安,失眠多夢,易焦慮抑郁,遺精健忘,舌尖紅,脈數或細數。

(五)腎虛血瘀

陰莖不舉,性欲淡漠,腰膝酸軟或酸痛,倦怠乏力,小便清長,小腹或陰囊刺痛,舌暗,邊有瘀斑,脈細澀。

(六)脾腎兩虛

陰莖難舉,或舉而不堅,伴頭暈,耳鳴,神疲倦怠,四肢乏力,腰膝酸軟,大便溏薄,夜尿頻多,舌淡胖,苔薄白,脈沉細或弱。

(七)命門火衰

總之,ED 病位在宗筋,其本在腎,與肝、心、脾三臟關系緊密,同時也受腦神的調節[24]。 實證者,濕熱、血瘀、氣郁是主要病理因素,三者皆可阻滯氣血,致陰器不利;虛證者,因臟腑虛損、失調,陰陽盛衰失衡,致氣血生化失常,宗筋失于榮養,因虛致痿。 臨床中常兩個或兩個以上證型并見,多表現為實證或虛實夾雜證?？勺衽K腑辨證、六經辨證以及“腦-心-腎-精室”軸理論體系[25,26]等進行病因病機的分析。

四、治療

ED 治療的目標是心身同調,整體與局部同治[27]。以臨床療效和安全為導向,中西醫協同,優勢互補,發揮中醫藥整體調節的優勢,在MDT 針對病因治療勃起障礙的同時,重視整體癥狀的改善。 同時注重性伴侶在ED 治療中的作用,提高夫妻雙方的性生活滿意度[28]。

(一)生活方式改善和調整

提倡健康的生活方式、規律的生活作息、適當的體育鍛煉、合理的飲食結構,建議控制體重、戒煙限酒等[29,30],積極治療和控制原發疾病[31]。

(二)心理治療

幫助患者樹立信心,調動其主觀能動性,提高對治療的依從性,確保整個治療過程中能積極配合并落實各項治療措施;幫助患者澄清、領悟并糾正錯誤性觀念,樹立正確的自我性評價和性認知,改變既往錯誤性認知導致的不良行為模式;對于焦慮型患者,幫助人格的成長、控制預期性焦慮及操作性焦慮是打破“性交失敗-產生焦慮-再次性交失敗-加重焦慮癥狀”惡性循環的核心要點。 對于伴預期性焦慮的ED 患者,服用抗焦慮、抗抑郁藥物時,結合積極的心理暗示,有助于提高療效[32]。

(三)行為治療

性感集中訓練對ED 患者及其配偶而言是最常用的治療操作性焦慮的行為療法;夫妻同治,積極協調夫妻關系,有必要評估性伴侶的性觀念、性態度;糾正可能長期存在的不恰當的手淫方式,告知其不良影響,停止和阻斷負性強化行為;必要時給予性交技巧知識教育,如:性交時建議采用女上位,女方掌握過程的主動性以及性交節奏的把握和技巧訓練等。

MDT 建議:(1)內分泌科建議:ED 患者需積極控制體重及血脂、血糖[33]。 (2)心理科建議:積極協調夫妻關系的同時,對服用抗抑郁、抗焦慮藥物的患者應關注其用量,減少對性功能的進一步影響[34]。 (3)中醫科建議:中醫“治未病”理念應體現在本病診治的全過程,以“未病先防、既病防變、瘥后防復”為指導,結合自身進行養精神、調飲食、練形體、慎房事、適寒溫等,開展包括太極、八段錦等中醫特色運動。

(四)西醫治療

1.5 型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase-5 inhibitor,PDE5i)

PDE5i 是治療ED 常用而有效的口服藥物,通過松弛平滑肌、擴張血管,增加陰莖動脈血流量引起陰莖勃起,不良反應較輕。 目前治療ED 的PDE5i 包括西地那非、他達拉非、伐地那非、阿伐那非和愛地那非等。

西地那非建議起始劑量為50mg,服用后30 ～60 分鐘有效[35],可維持12 小時,進食大量脂肪餐后,療效可降低[36]。

他達拉非(希愛力)是被批準用于每日一次治療ED 的長效PDE5i,半衰期為17.5 小時,日推薦劑量為5mg[37],按需服用時可以10mg 為起始[38]。 本藥不受食物影響[39],可根據患者ED 的嚴重程度和治療效果進行劑量調整,重度ED 可以每日10mg 為起始,根據效果調整劑量。

伐地那非(愛悅達)用于ED 的按需治療,服用后10 分鐘起效[40],建議起始用量10mg/次,根據藥效和耐受性,劑量可增加至20mg/次。

阿伐那非(梟雄)是速效的高選擇性PDE5i,按需治療常用劑量有50mg、100mg 和200mg。 其中阿伐那非片(梟雄)的推薦劑量為100mg[41]。 其具有明顯的劑量-反應關系[42,43],服用時間不拘泥于餐前和餐后。對特殊ED 人群(糖尿病ED 人群和前列腺切除術后的人群等),阿伐那非均有確切療效。

愛地那非(愛力士)是我國自主研發的高選擇性PDE5i,是我國1.1 類新藥,口服最快15 分鐘起效,約1小時達到峰血藥濃度,推薦60mg/次,高脂飲食不影響藥效[44,45]。

MDT 建議:(1)泌尿男科(性醫學科)建議:詳細告知應用PDE5i 后的風險、禁忌等,并提供能起到最佳療效的用藥指導,進行個體化施治。 藥物的選擇取決于ED 病因、性交頻率和患者的個人經歷等,器質性ED 需要更長的治療周期。 通常情況下,PDE5i 的劑量和療程應由泌尿男科(性醫學科)醫生制定。 PDE5i 治療不佳時:①詢問具體用藥劑量及服藥方法,對于不正確的服藥方法予以糾正,結合患者自身情況調整用量;②明確相關病因,如是否合并基礎疾病如代謝綜合征、性腺功能減退以及高泌乳素血癥等,必要時由內分泌科協同診治,對于雄激素缺乏者聯合補充睪酮;③是否存在對藥物不切實際的認識,需予以解釋說明,及時糾正錯誤認識。 對于伴性心理障礙者,也可由心理科協助,配合性心理咨詢。 此外,中醫藥具有整體調節的優勢,有利于患者勃起功能的恢復,可由中醫科協助,聯合中醫藥療法。 (2)心血管科建議:對于高風險因素(不穩定型心絞痛、心功能不全失代償、難以控制的高血壓等)患者,尤其是正在服用硝酸酯類藥物的患者,應避免PDE5i 的應用[46]。 ED 患者合并高血壓時,在控制血壓的過程中,對于降壓藥物的使用應結合心血管科建議。(3)心理科建議:ED 患者合并心理障礙,需要使用精神類藥物時,應在心理科指導下應用。 (4)中醫科建議:服用PDE5i 出現不良反應時,可在辨證基礎上結合患者自身情況進行中醫藥治療使之緩解。 中醫藥的協同作用還有利于減輕和緩解伴隨癥狀,提高患者的依從性。 此外,服用PDE5i 出現嚴重不良反應,或患者拒絕服用PDE5i 時可單獨應用中醫藥療法,具體參考本指南中醫部分。

2.睪酮補充治療:適用于睪酮水平較低或偏低的患者;睪酮水平的提高有利于增強PDE5i 的療效。 伴代謝性疾病的性腺功能低下者,本治療可改善體重和腰圍等[47]。

3.真空勃起裝置(vacuum erection devices,VED):常用于口服藥物治療無效或不能耐受藥物治療的患者。 可用于動脈性、靜脈性、糖尿病性、前列腺癌術后、骨盆骨折尿道斷裂術后以及脊髓損傷等引起的器質性ED[48,49]。

4.ICI:可用于口服藥物治療無效或不能耐受者,常用藥物有前列地爾等。

5.局部/尿道內用藥(topical/intraurethral alprostadil):前列地爾可通過兩種不同劑型經尿道給藥。 一種是使用的外用藥膏,其含有的滲透性物質有利于藥物的吸收,但輕度至重度ED 患者的臨床數據仍然有限[50];另一種經尿道口給藥更有利于提高療效和增強患者信心[51]。

6. 低強度體外沖擊波(low-intensity shockwave therapy,LI-SWT):可提高輕度血管性ED 的IIEF 評分和EHS 評分[52]。 但沖擊波發生器的異質性、傳遞的沖擊波類型、設置參數和治療方案均尚不明確[53]。

MDT 建議:(1)泌尿男科(性醫學科)建議:選擇睪酮補充治療時應注意治療禁忌證,包括前列腺癌或可疑者。 應定期進行血細胞計數、肝功能、前列腺癌指標的檢測,必要時尋求內分泌科建議[54],對于有生育需求的患者,需明確告知其對生育功能的潛在影響;行ICI 治療時需從小劑量開始,如不能誘發完全勃起,則可逐漸增加劑量;VED 不良反應包括陰莖疼痛、皮膚瘀斑、水腫、麻木、射精延遲等,使用時應告知患者,負壓助勃時間不宜超過30 分鐘[55,56]。 (2)內分泌科建議:針對ED 患者伴或不伴糖尿病,均應積極關注其血糖情況[57],同時患者的甲狀腺功能及垂體功能亦應得到關注,必要時患者可轉診內分泌科進行相關?？浦委?。

7.陰莖假體手術

適用于口服藥物及其他治療無效、不能接受或不能耐受已有治療方法、自愿選擇手術治療的患者[13,58]。其禁忌證包括存在未控制的全身、皮膚或尿道感染;嚴重心肺功能疾病而不能耐受麻醉;合并嚴重凝血功能障礙性疾病;糖尿病患者血糖控制不佳。

(五)中醫治療

1.中藥內服

(1)宗筋濕熱

治法:清熱利濕,通利宗筋

代表方劑:四妙散(《成方便讀》)

推薦中成藥:四妙丸,口服,6g/次,2 次/日。

(2)肝郁氣滯

地理條件是發展農業的先決條件，良好的地理條件為南充市發展現代農業提供了必要保證。首先，南充市屬于中亞熱帶濕潤季風氣候區，四季分明，同一季節雨熱、光照和水資源豐富，氣溫適宜，生長季節長。并且，南充市地貌類型以丘陵為主，淺丘平壩、中丘中谷、高丘低山類型大體各占1/3，具有發展現代農業的自然環境和生態優勢。其次，南充地處成都和重慶中間地帶，交通優勢突出。這些優勢共同構成了南充市發展現代農業的區域優勢，借助交通網線延伸，南充市又可以更好地吸附資源、促進產業發展，更好地驅動經濟發展。

治法:疏肝解郁,行氣起痿

代表方劑:柴胡疏肝散(《景岳全書》)

推薦中成藥:疏肝益陽膠囊,口服,4 粒/次,3 次/日;逍遙丸,口服,小蜜丸9g/次,大蜜丸1 丸/次,2次/日。

(3)瘀血阻滯

治法:活血化瘀,通絡助痿

代表方劑:少腹逐瘀湯(《醫林改錯》)

推薦中成藥:少腹逐瘀丸,大蜜丸,口服,1 丸/次,2 ～3次/日。

(4)腦心失調

治法:腦心同調

代表方劑:天王補心丹(《校注婦人良方》)或孔圣枕中丹(《備急千金要方》)

推薦中成藥:天王補心丸,大蜜丸,口服,1 丸/次,2次/日。

(5)腎虛血瘀

治法:補腎益精,活血通絡

代表方劑:補腎活血湯(《傷科大成》)、羊藿三七方[26]

推薦中成藥:歸芍地黃丸,大蜜丸,口服,1 丸/次,2 ～3次/日。

(6)脾腎兩虛

治法:健脾益腎,補氣壯陽

代表方劑:無比山藥丸(《備急千金要方》)

推薦中成藥:麒麟丸,口服,6g/次,2 ～3 次/日;還少膠囊,口服,5 粒/次,2 ～3 次/日;蓯蓉益腎顆粒,口服,2g/次,2 次/日。

(7)命門火衰

治法:溫腎壯陽振痿

代表方劑:贊育丹(《景岳全書》)

推薦中成藥:龜齡集,口服,0.6g/次,1 次/日;亞寶010 健陽片,口服,4 片/次,2 次/日;蠶茸柱天膠囊,口服,2 粒/次,2 次/日。

2.針刺療法

針刺可改善患者IIEF-5 評分,治療心理性ED 具有一定療效,并具有較高安全性[62]。 推薦基礎選穴方案:關元、中極、百會,隨證加減:肝郁氣滯配內關、太沖;腎有不足配太溪、大赫;腦心失調配神門、四神聰;瘀血阻滯配三陰交、血海。

MDT 建議:(1)中醫科建議:心理性ED 的口服中藥療程應以1 月為起始,并進行動態調整,器質性ED患者需要更長的療程。 中藥口服療效不佳時,應結合病因病機重新評估病情,提高辨證分型的準確性。 在辨證論治的前提下,聯合PDE5i 按需或按時服用。(2)臨床藥學科建議:淫羊藿、補骨脂等補腎藥以及柴胡、川楝子等疏肝藥臨床用量時應盡可能遵照《中國藥典》,避免過量、長期應用[63,64],必要時由臨床藥學科協助。 (3)針灸科建議:心理性ED 患者可應用針刺治療,療效不佳時宜與其它療法協同進行。

五、小結和展望

本指南旨在幫助臨床醫師對ED 的多學科診斷和治療作出合理決策,臨床醫師在針對具體患者時,應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源,并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎上,根據自己的知識和經驗,制定合理的多學科診療方案。 本指南尚存在一些不完善之處,隨著ED 的研究進展和MDT 模式的發展,將出現更多、更好的治療策略,本指南將根據學科進展和臨床需要不斷更新和完善。

《勃起功能障礙中西醫結合多學科診療指南》編寫組

顧問:宋春生(中國中醫藥出版社)

商學軍(東部戰區總醫院)

戴繼燦(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)編委:郭軍(中國中醫科學院西苑醫院)

賈玉森(北京中醫藥大學東方醫院)

孫自學(河南省中醫院)

歐陽斌(天津中醫藥大學第一附屬醫院)

吳天浪(成都中醫藥大學附屬醫院)

李湛民(遼寧中醫藥大學附屬醫院)

周青(湖南中醫藥大學第一附屬醫院)

張春影(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院)

過斌(北京回龍觀醫院)

付長庚(中國中醫科學院西苑醫院)

陳筑紅(中國中醫科學院西苑醫院)

陳磊(上海中醫藥大學附屬龍華醫院)

高文喜(湖北省中醫院)

陳赟(江蘇省中醫院)

鄧庶民(北京醫院)

湯育新(中山大學附屬第五醫院)

黃曉軍(浙江中醫藥大學附屬第二醫院)

楊文濤(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院)

羅杰坤(中南大學湘雅醫院)

白強(上海交通大學醫學院附屬新華醫院)

耿強(天津中醫藥大學第一附屬醫院)

張培海(成都中醫藥大學附屬醫院)

韓強(首都醫科大學附屬北京中醫醫院)

俞旭君(成都中醫藥大學附屬生殖婦幼醫院)

倪麗偉(天津中醫藥大學第一附屬醫院)

高慶和(中國中醫科學院西苑醫院)

張繼偉(中國中醫科學院西苑醫院)

王福(中國中醫科學院西苑醫院)

執筆:于文曉(中國中醫科學院西苑醫院)

王浩(中國中醫科學院西苑醫院)