脂蛋白（a）：攜帶武器的壞蛋

徐紅新

我們血液里的脂質需要“運輸工具”才能到身體的各組織器官發揮作用，那些能發揮運輸脂質作用的蛋白質就叫做“載脂蛋白”，通過與脂質結合而發揮運輸作用的蛋白質就叫做“脂蛋白”。而脂蛋白（a）裝的主要是低密度脂蛋白膽固醇樣顆粒，因此，脂蛋白（a）就像是帶了武器的壞蛋，比低密度脂蛋白還壞。流行病學研究、基因學研究等均證實，脂蛋白（a）的明顯升高可以導致動脈粥樣硬化性心血管事件發生；此外，脂蛋白（a）升高還與主動脈瓣膜鈣化密切相關。

脂蛋白（a）最早是由挪威的物理學家貝格于1963年發現的，其主要是在肝臟合成，其異常升高主要是由基因決定，與飲食、運動無關。也就是說，嚴格控制飲食、堅持運動，都不能有效降低脂蛋白（a）。因此，美國脂質協會指出，脂蛋白（a）水平是由基因決定的，在人的一生中保持穩定，只要檢測一次脂蛋白（a）水平，就可以制定一個合理的醫療決策。我國臨床指南將超過300mg/L定義為脂蛋白（a）升高。臨床數據顯示，我國大約有20%～30%的人群脂蛋白（a）升高，顯著升高者可以達到2100mg/L。

既然飲食控制和運動都不能降低脂蛋白（a），那么發現脂蛋白（a）升高該怎么辦呢？有沒有藥物呢？答案是有的。

目前，臨床常用的他汀類調脂藥對脂蛋白（a）沒有降低作用，甚至有研究發現，他汀還有輕度升高脂蛋白（a）的作用（盡管如此，對于冠心病患者，他汀可以有效降低低密度脂蛋白膽固醇，顯著降低心血管事件，仍然是治療的基石藥物）。煙酸類藥物可以使脂蛋白（a）降低20%左右，但因副作用太大，已被臨床淘汰。皮下注射的調脂針PCSK9抑制劑可以使脂蛋白（a）降低20%～30%，但是，PCSK9抑制劑的主要作用靶點是膽固醇，可以使低密度脂蛋白膽固醇降低60%左右，因此主要用于冠心病患者服用他汀調脂藥后，不耐受或者低密度脂蛋白仍不達標的人群，目前并不推薦直接用于單純脂蛋白（a）升高的患者。不過，對于低密度脂蛋白膽固醇升高合并脂蛋白（a）升高的人群，PCSK9抑制劑也是一個選擇。值得期待的是，能夠單純降低脂蛋白（a）的藥物已經在進行II期臨床試驗，從目前的數據看，它可以使脂蛋白（a）水平降低80%～90%，心血管事件獲益情況還在觀察中。

總之，建議每個人一生當中都要檢測一次脂蛋白（a），尤其是年輕的時候（男性50歲以前，女性55歲以前）就發生動脈粥樣硬化性心血管疾病者、反復發生心血管事件的人群，以他汀調脂藥治療效果不佳的人群，更要注意檢測這個指標。