腸內營養支持優化在兒科重癥監護病房膿毒癥患兒中的應用

李 玉，肖 娟，姜艷麗，周秀芳

兒科重癥監護病房(PICU)為醫院收治重癥、病情復雜且危急患兒的主要場所[1-2]，現臨床通常采取統一且高效的功能制、協調合作的全面性小組制、以及連續性服務的責任制護理模式進行管理。因身體各組織器官發育尚未成熟，且往往存在血流動力學不穩定、多臟器功能障礙，導致患兒在相對封閉、與外界接觸較少的特殊環境中，極易因腎上腺素、皮質醇濃度增加而影響預后[3]。有研究報道顯示，危重患兒的營養狀況與其預后有密切相關，在治療膿毒癥患兒過程中常因多種因素干擾，使營養目標與支持難以實現或出現滯后現象，進而引發患兒出現獲得性肌力、肌肉/認知功能障礙等嚴重影響長期生存質量的并發癥不良現象，故為患兒提供最佳營養管理與支持尤為重要[4-5]。本研究探討腸內營養支持優化在PICU膿毒癥患兒中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2021年2月湖南省兒童醫院的78例PICU膿毒癥患兒作為研究對象。納入標準：①符合兒科重癥監護室收治標準；②明確診斷為膿毒癥；③應用腸內營養且可精確計算腸內營養攝入能量；④預計入住兒科重癥監護室時間≥7 d；⑤患兒家屬自愿參與研究，簽訂知情同意書。排除標準：①聯合應用腸外營養；②不愿參與該研究；③患兒臨床信息資料不全；④合并代謝性疾病或免疫缺陷。利用整群抽樣法將其分為對照組與觀察組各39例。兩組患兒性別、基礎疾病等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒基礎資料比較 單位：例

1.2 干預方法 對照組采取常規護理，為患兒提供溫馨、親切的環境護理，定期測量心率、血壓等生命體征，密切觀察各導管，預防牽拉、扭曲、受壓或脫落等狀況，為避免患兒產生抵觸、焦躁等負性情緒，醫護人員采取玩具、言語交流等形式分散其注意力。同時向患兒家屬發放健康教育手冊，指導其藥物、飲食方面護理等常規護理，開發每日定時的限制性探視方法。觀察組實施腸內營養支持優化護理，具體操作流程如下。

1.2.1 成立干預小組 由湖南省兒童醫院的?？浦魅吾t師、護理部主任、主管護師和營養師各1人以及具有豐富臨床經驗的3名高資質?？谱o士共同組建干預小組，均統一接受腸內營養支持優化護理流程操作的實踐培訓及考核后，結合患兒病情資料共同查閱相關文獻研究內容。隨即由主任醫師和護理部主任制訂護理計劃，主管護師負責所有護理人員排班等管理工作，營養師根據患兒個體情況做出針對性的營養膳食供給，?？谱o士采集/歸納患兒個體資料信息，并對臨床相關護理現狀及問題進行實時反饋，組內成員各司其職以確保護理質量。

1.2.2 腸內營養現狀分析與匯總 在參考相關文獻及研究的基礎上擬定PICU喂養實踐現況調查表，在詢證相關專家意見與修改后，自行設計包含喂養前評估、啟動喂養與喂養監測3個維度和18項條目的喂養實踐現況。在向被調查者解釋相關條目與填寫要求后，采用現場發放與電子問卷的形式調查，現場回收時對發現的缺漏處立即向其說明并要求完善，電子問卷則于24 h內聯系填寫者再次填寫。最終根據喂養不耐受原因及處理方法、現臨床營養評估指標應用、喂養監測觀察指標等調查結果進行匯總，并加以改進。

1.2.3 營養不良風險評估/供給方式 應用“兒科營養管理”軟件聯合兒科營養不良評估篩查工具(STAMP)進行營養風險篩查[6]，通過輸入個體一般資料、是否急診入院等信息為患兒建立營養評估數據，且對<3歲的病人實施雙人測量身高、體重與頭圍，向家屬詢問飲食攝入情況。同時綜合當前年齡適合身高、體重與膳食攝入頻次等方面的營養相關情況，以及肌肉消耗、水腫等體格檢查結果，錄入“兒科營養管理”軟件，以評估患兒是否伴有營養不良風險并依次分為中高營養風險組。結合患兒營養不良風險等級、生化檢查結果與監測指標建立個體化的營養支持方案，期間嚴格按照急性期預估能量消耗參考目標值，并參照危重癥兒童營養支持治療指南預估能量消耗參考目標值，確?；純杭毙云跔I養的充分性?；純喝站c內攝入能量=實際攝入能量總量/(PICU住院時間×體重)，且日均腸內攝入能量不低于急性期預估能量消耗的參考目標值。

1.2.4 個體化的腸內營養液(見表2)

表2 個體化的腸內營養液

1.2.5 質量控制 為了減少不合理的腸內營養中斷現象，于患兒治療過程中進行纖維支氣管鏡管/影像學檢查、氣管插/拔管等護理，若已出現喂養不耐受等癥狀，將持續和間斷腸內營養患兒的中斷時間分別控制在30 min與6 h內。同時加強營養支持過程的監測與管理，每間隔7 d便依照營養不良風險評估流程再次測量患兒血清清蛋白與C-反應蛋白水平，同時評估其出入液量平衡情況，由主治醫師和營養師針對個體病情和營養狀況，進一步優化腸內營養支持方案。

1.3 觀察指標 ①臨床結局：自制臨床觀察記錄表，比較兩組患兒總住院時間、PICU時間和機械通氣時間。②不良事件發生率：觀察并比較兩組患兒干預后發熱、意識障礙、血象異常、嘔吐、無尿和抽搐6項不良事件的發生率。③護理滿意度：本院自行設計滿意度調查表，比較兩組患兒家屬對護理的滿意程度，以100分為滿分，>90非常滿意，70～90分為滿意，60～70分為基本滿意，<59則為不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總例數×100%。

2 結果

表3 兩組患兒臨床結局比較

表4 兩組患兒不良事件發生率比較

表5 兩組患兒家屬滿意度比較

3 討論

PICU是集治療、護理與康復為一體的多功能病房[7]。膿毒癥是機體對重癥感染的過度炎癥反應導致的器官功能障礙，據相關臨床調查顯示，1歲以內的患兒因呼吸道纖毛運動能力差、氣體交換面積小且處于生理性免疫功能低下期，導致呼吸道感染為引發膿毒癥的首位病因[8]。有數據顯示，PICU膿毒癥患兒作為營養不良的高發人群，伴有20%～60%的營養不良發病率[9]，且通常合并肝功能損害、中毒性腦病、多器官功能障礙與心肌損傷等嚴重并發癥[10]。

腸內營養是具有胃腸道功能患兒首選的營養支持方式[10]，但在喂養實施過程中通常存在缺乏營養師指導、營養評估缺乏統一標準和缺乏喂養不耐受的統一處理方法等諸多問題。合格的營養支持藥師不僅需具備藥物治療學相關知識，還需要在優化病人藥物治療時做出正確的決策，而現臨床營養藥師的?？苹澳芰λ刭|參差不齊無法滿足臨床及病人的個體需求。因此，本研究在成立專業護理干預小組后，通過統一對組內成員進行評估營養風險、可行性定期評估和營養支持途徑等層面架構的護理培訓，提高臨床醫護人員的專業技能水平?？紤]到營養風險篩查工作意義重大，完善篩查工具對評估營養風險、規范營養支持以及營養管理的臨床指導尤為重要，不合理的營養治療不僅不利于個體病情的改善，還可加重危重患兒多臟器功能障礙、感染并發癥與營養狀態惡化，進而造成機械通氣及住院時間的延長。故本研究在腸內營養喂養前、啟動喂養時分別實施營養不良風險評估、營養供給與質量控制3方面的腸內營養支持優化干預。本研究結果顯示，觀察組患兒干預后各項臨床結局優于對照組(P<0.05)，抽搐、嘔吐等不良事件發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組患兒家屬滿意度高于對照組(P<0.05)。分析原因在于本研究考慮到營養不良患兒通常合并缺鐵性貧血，高營養風險患兒的貧血與低鐵/低鋅發生率高，且血清學指標易受疾病影響多反應滯后，用于診斷營養不良的篩查工具敏感性與特異性不高，需多指標綜合考慮，故采取腸內營養現狀分析，將其存在問題和改進策略進行匯總并改進。同時由于患兒在危重應激狀態下的能量代謝具有特殊性，其生理狀態中的能量消耗也不一致，因此本研究根據患兒基礎疾病特點、營養風險評估結果，分別選擇適合該患兒年齡段的熱量、蛋白與滲透壓的腸內營養液,確保PICU膿毒癥患兒每日均得到充分性的營養攝入量。

綜上所述，腸內營養支持優化干預可有效縮短PICU膿毒癥患兒機械通氣時間、總住院時間，降低嘔吐等不良事件發生率，提高患兒家屬滿意度。