兒童意外損傷的創傷后應激障礙相關因素分析

敬 鵬，鄧 琳，王 城，趙 丹，方家潔，鄒智全

近年來兒童意外損傷的發生率呈逐年上升的趨勢，國外文獻報道[1]兒童意外損傷已經占據了兒童死亡因素的第一位。目前國內醫療機構對于兒童意外損傷的治療更多的還是停留在身體創傷的治療上。國內研究顯示意外跌傷、交通事故、燒燙傷是導致兒童意外損傷的主要三大因素[2]，在各項研究報道中也有提及家庭、社會、學校等對意外損傷的防護與干預，但并無深入探討損傷與心理學關系方面的報道。兒童發生意外損傷后不僅身體受到創傷，同時也會出現明顯的心理反應，如患兒常常表現為恐懼、哭鬧不止、抗拒治療、肢體或軀體功能障礙、生活不能自理、受傷情景反復回憶等[3]。部分患兒出院后較長時間仍處于麻木、回避、高度警覺狀態[4]。這種以侵入性、回避性、情緒麻木和警覺性增高，并伴隨著情緒、認知和自我概念的負面變化為特點的表現，被稱為創傷后應激障礙。創傷后應激障礙屬于一種精神障礙，誘發因素為異乎尋常的災難性、威脅性應激情境或應激事件，可能在延遲出現后長期存在[5]。但對于兒童意外損傷后的創傷性應激情況國內外文獻報道較少，為探索兒童意外損傷后的心理應激障礙發生情況，本研究對川北醫學院附屬醫院在2018-2020年間收治的不同嚴重程度意外損傷的兒童進行隨訪調查，了解其創傷后應激障礙的發生率及相關醫療、家庭環境綜合支持的情況，為進一步針對兒童創傷后應激障礙的輔導提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018-01-01至2020-12-31在川北醫學院附屬醫院小兒外科因意外損傷就診的門診、住院患兒共780例，選擇其中重度損傷病例340例作為本文研究對象，其中男性214名，女性126名；年齡5～14歲，平均年齡為（9.3±1.1）歲。按照國際疾病分類標準（International Classification of Diseases，ICD-10），兒童意外傷害事件包含有燒傷、燙傷、灼傷、溺水、窒息、中毒、墜落。根據兒童意外傷害臨床情況分為三度[6]，輕度：無明顯或僅有輕微受傷；中度：需要專業的治療，包括骨折復位或需要清創縫合等；重度：需要立即進行急救醫療或者外科手術治療等。本研究結合文獻[7]制定納入標準為：（1）年齡5～14歲的意外損傷患兒；（2）損傷分度在中度及以上，受傷后無嚴重認知功能損害，可以獨立回答問題；（3）既往無顱腦器質性疾病、精神疾病史；（4）經治療后生命體征平穩，患兒家屬對本研究知情且積極配合；（5）相關臨床資料保存完整。剔除標準：（1）意外損傷分度為輕度者；（2）顱腦神經損傷，持續昏迷或明顯精神異常者；（3）合并其他內科疾病者；（4）損傷前合并其他疼痛相關疾病者。本研究取得所有研究者的知情同意，不涉及患者隱私暴露及相關人體實驗。

1.2 方法

1.2.1 改良心理創傷后應激障礙自評量表 參照心理創傷應激障礙反應指數量表[8]并結合劉賢臣[9]漢化編制的心理創傷后應激障礙自評量表（Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale，PTSD-SS），編制了針對意外損傷的改良PTSD-SS量表。量表由24個條目構成。每個條目根據創傷事件發生后的心理感受分為沒有影響到極重度影響0～4分評定，累積24個條目得分為改良PTSD-SS量表的總分，得分越高應激障礙越重。

1.2.2 領悟社會支持量表 領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）由姜乾金[10]漢化轉換，是一種測量個人自我領悟多層面社會支持的工具，該量表包括家庭支持（條目3，4，8，11）、朋友支持（條目6，7，9，12）、其他支持（條目1，2，5，10）3個維度，共12個條目，采用7級評分法（1～7分），以總分反映個人領悟的社會支持水平，12～36分為低支持水平，37～60分為中間支持水平，61～84分為高支持水平。

1.3 評定方法 采用問卷調查法，分別在患兒意外損傷發生后6個月及12個月由指定的專業調查人員與患兒及家屬溝通，向其說明本次調查的目的及意義。調查人員為經過統一的問卷調查方法及相關調查項目統一性解釋事項培訓后的小兒外科醫師，共3人；調查在相關時間節點2周內完成，調查在醫院門診固定診室進行，調查時間統一為30 min，在取得家屬知情同意后，由家屬陪同但不發表意見，并由調查人員對患兒進行朗讀及解釋，由患兒自主做出選擇，調查員代寫問卷。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0建立數據庫并進行統計分析。年齡及量表評分等計量資料采用（±s）表示。采用獨立樣本t檢驗進行兩組間量表評分的比較，采用二分類logistic回歸分析創傷后應激障礙的獨立影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 PTSD檢出率 本組病例完成問卷調查340例；其中男性214例（62.94%），女性126例（37.06%），中度意外損傷組226例（66.47%），重度意外損傷組114例（33.53%）。意外損傷6個月PTSD檢出數為264例（77.65%）；意外損傷12個月PTSD檢出數為117例（34.42%）。

2.2 量表評分比較 本組病例的PTSD-SS量表評分為（36.20±2.83）分，其中重度意外損傷組與中度意外損傷組評分比較有統計學意義[（43.32±5.72）vs.（32.87±8.32）]（t=-32.158，P＜0.001）。本 組 病 例PSSS量 表 評 分 為（73.17±7.32）。意外損傷嚴重程度在本組統計中無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 量表評分比較

2.3 年齡、性別及損傷程度對PTSD-SS的影響 將本組病例的年齡代入logistic回歸分析，顯示年齡大小為意外損傷后應激障礙的獨立影響因素（P＜0.05）；而性別在兒童意外損傷后應激障礙的影響因素中無意義（P＞0.05），結果見表2。

表2 創傷性應激障礙的logistic回歸影響因素分析

2.4 PTSD-SS與PSSS相關性分析 本組病例中，通過對PTSD-SS評分與PSSS評分的比較顯示，二者評分呈負相關，見圖1（相關系數r=-0.675，P＜0.001），當PSSS越高時，PTSD評分低。

圖1 PTSD與PSSS相關性分析

3 討論

創傷后應激障礙屬于一種精神障礙，誘發因素為異乎尋常的災難性、威脅性應激情境或應激事件。通常發生率及強度與暴露強度及創傷事件的嚴重程度存在劑量反應關系[11]。在本研究中，我們統計了川北醫學院附屬醫院近3年的兒童意外損傷病例，并通過相關心理測試量表的調查來分析兒童意外損傷后應激障礙的發生情況及與社會、家庭等多層面的相關性，結果顯示意外損傷后應激障礙的檢出率在損傷發生后6個月、12個月分別為77.65%、34.42%，一定程度上說明了我們在臨床治療及康復過程中對兒童心理干預的不足。同時，本研究還發現重度意外損傷組的PTSD發生率較高。但就目前國內外相關研究表明，意外損傷后兒童PTSD發生率差異性較大，國外文獻報道[12]遭遇交通意外的兒童的PTSD發生率約20%，而從高處跌落的住院兒童PTSD發生率10%～12%。國內文獻報道學齡期兒童的PTSD發生率約30%[4]，這可能與引起意外傷害的病因不同有關。本組病例兒童意外損傷后PTSD 檢出率6個月為77.65%，12個月為34.42%，其發生率較國內外報道均高，探討其原因，可能與我們研究患兒的損傷因素及年齡相關，本組病例患者年齡平均為（9.3±1.1）歲，處于對應激等打擊敏感、自我調控能力差的年齡。隨著患兒年齡的增加，對創傷性事件的記憶更加深刻，創傷性重現體驗感更顯著，并易伴發嚴重的無助及恐懼等情緒反應[13]。同時本組病例的意外損傷以中重度為主，損傷的嚴重程度較高，因此對于患兒的心理刺激強度較大，也是出現較高的PTSD檢出率的因素之一；除此之外，納入本組的病例沒有對病因進行分類，也可能導致PTSD的高檢出率。綜上，本研究表明患有創傷后應激障礙的青少年的心理、身體、社會功能等多方面健康均受到明顯影響，并且PTSD還存在著顯著的個人自尊水平降低等情況[14]，也可能出現抑郁的情緒表現，而抑郁表現與PTSD之間存在共患性[15]。但對于本組病例而言是否存在意外損傷后的抑郁表現、自我和諧與自尊的損傷，以及與PTSD結果之間的關系需要后續的實驗設計進一步分析。

在本研究中，我們同時進行了PSSS量表調查，該量表主要反映了社會、家庭等綜合環境的評分情況。納入本組研究的患兒更多的依附于家庭環境，故我們將PSSS量表調查結果等同于對家庭環境的影響情況。本項研究結果顯示良好的家庭功能有助于兒童行為的改善，PSSS評分相對高一些；而良好的PSSS評分有助于降低PTSD的發生，這與胡寧等[18]的研究結果一致。而不良的家庭環境及情緒抑郁等情況對于PTSD具有正向的預測作用[19]，在本研究中也體現出了良好的PSSS評分患兒PTSD評分亦偏低，結果提示良好的家庭環境能夠有效降低負面情緒的影響。國外研究也顯示家庭、父母關系及過分保護等因素均與PTSD有著密切的關聯，通過對家庭沖突、父母照顧等的改善有助于降低PTSD的發生率[16-17]。在中國式家庭中，關系和諧對子代的價值觀建設等諸多方面具有更大的穩定性。特別對于意外損傷后兒童的照料在一定程度上有利于患兒身心健康以及構建和諧、穩定的環境。目前對于意外損傷后的PTSD的干預報道較少，國內有文獻提出在災害后進行閱讀、體育鍛煉等方式干預[20]，但在本研究中主要目的為明確意外損傷后的PTSD檢出情況及社會家庭方面對PTSD的影響，暫時未涉及主動干預對PTSD影響的對照研究。

綜上所述，兒童意外損傷發生后較長時間內仍存在著PTSD，且其發生率較高。提示我們在臨床工作中，除了治療身體創傷，同時還應該進行積極的心理干預輔導，以利于兒童意外損傷后的心理健康，降低PTSD的發生。本組病例報道具有一定的代表性，為兒童意外損傷的治療需要心理干預提供了臨床證據，為建立兒童意外損傷的多學科協作治療提供了客觀依據。本研究亦存在一定的不足：由于所調查的心理學量表相對不全面，我們尚需進一步增加調查的廣度與維度，以明確社會、家庭環境及個人情緒等多維度對PTSD發生率的影響。從而建立起完整的意外損傷后主動干預體系，本課題組將進一步持續、深入的跟蹤研究。

4 小結

本研究通過對中、重度兒童意外損傷患者在意外損傷后的不同時間段進行PTSD-SS和PSSS量表調查研究。分析創傷后應激障礙在兒童意外損傷后的檢出率及社會家庭環境對意外損傷兒童創傷后應激障礙的影響情況。結果顯示隨著時間的增加，創傷后應激障礙檢出率呈明顯下降的趨勢；同時損傷的嚴重程度與創傷后應激障礙呈正相關。兒童年齡的增加增強了創傷后應激障礙的反應強度。同時也發現良好的家庭功能有助于兒童行為的改善，從而降低創傷后應激障礙的發生。通過本研究結果提示在臨床工作中，在治療身體創傷的同時還應該進行積極的心理干預輔導，以利于兒童意外損傷后的心理健康恢復，降低創傷后應激障礙的發生。