美軍戰術戰傷救治指南止血器材研究

董 科，高 明，楚雪欣，張志寶，李素哲

《戰術戰傷救治指南》（Tactical Combat Casualty Care Guidelines，TCCC指南）是美軍所有軍種應用的一線戰傷救治標準規范。美軍于1996年發布了第一版《戰術戰傷救治指南》[1]，隨后指南內容定期進行討論、更新和修正，將先進戰傷救治技術、裝備和器械應用在戰場一線，滿足衛勤保障需求，提高戰傷救治水平[2]。指南將止血作為首要救治任務，并根據火線救護、戰術區域救護和戰術后送救護三個階段不同的戰術環境，制定了不同的止血策略，相關止血技術和器材成為戰傷救治關注重點。隨著醫療科技發展，不同機理、不同構成的新型急救止血器材相繼研制成功，基于戰場實踐和循證醫學，部分產品被推薦列入TCCC指南，見表1。

表1 TCCC指南推薦止血器材更新情況

1 肢體止血帶

肢體止血帶通過壓迫阻斷動、靜脈血流來控制出血，多用于四肢遠端出血部位。美軍在第一版TCCC指南中建議在處理危及生命的肢體損傷出血時應盡早使用止血帶[1]。此后美軍為參戰人員配備了肢體止血帶。早期配備的有卡扣式止血帶、棘輪止血帶等多種形式。隨著技術的不斷發展，研制出多款止血帶，美國陸軍外科研究所對其進行了性能測試，結果表明戰傷止血帶（Combat Application Tourniquet，CAT）、特戰部隊戰術止血帶（Special Operations Forces Tactical Tourniquet，SOFTT）和軍用急救止血帶（Emergency and Military Tourniquet，EMT）三種止血帶可100%有效控制動脈出血[3]。2008年TCCC指南重點推薦了這3種肢體止血帶，用在解剖學上適合使用止血帶或任何創傷性離斷傷情況，以控制危及生命的外出血[4]。相關使用技術也在持續更新優化[5-6]。肢體止血帶已基本實現了單兵配備，是火線救護階段自救互救的首選止血器材，使用得當可快速止血，但應注意盡量在2 h內替換，不宜長時間使用。

2 交界止血帶

交界止血帶主要控制發生在軀干與四肢、頭頸部相連接的交界部位出血，包括腹股溝區、臀部、骨盆、會陰、腋窩、肩帶以及頸根部等身體部位，還包括出血位置距離肢體過近而無法有效使用肢體止血帶的部位。TCCC指南推薦了3種交界止血帶，分別為戰備止血鉗、交界急救止血帶和薩姆交界止血帶[7-8]。它們的核心組件都是壓力墊（盤），可通過直接壓迫出血點或壓迫近心端實現止血[9]。TCCC指南建議對于出血部位適宜使用交界止血帶時，立即應用推薦的交界止血帶。如果交界止血帶不可用或正在準備交界止血帶時，先使用止血敷料壓迫處理，待其就緒后立即使用。交界止血帶應用時間不得超過4 h，具備條件時應及時轉換。最新公布的美軍2021版TCCC指南中不再推薦任何特定交界止血帶產品，只要是美國食品藥品監督管理局批準的適用于交界部位出血的器材均可選擇[10]。

表2 TCCC指南推薦的止血敷料

3 止血敷料

止血敷料主要用于控制頭、頸、軀干等部位出血及四肢的輕度出血，也作為肢體止血帶和交界止血帶替代物或輔助物應用。止血敷料使用時應直接按壓至少3 min。每一種敷料的作用機理不同，如果一種敷料無法控制出血，可將其移除，并使用相同類型或不同類型的新敷料。

3.1 HemCon 止血繃帶 第一代殼聚糖止血產品，由殼聚糖凍干制備而成。該產品遇血后具有很強的粘附性，能封住受傷血管，形成物理屏障；產品自身攜帶正電荷吸附凝聚血細胞，不依賴自身凝血機制止血。HemCon在2003年被TCCC指南列為首選止血敷料，被推薦用于火線救護階段，控制不能應用止血帶嚴重的外部出血，同時也可作為戰術區域救護和戰術后送救護階段止血救治敷料[11]。但因產品密度過大、硬度大、不利于填塞、產品價格昂貴、偏酸性易引起刺激等原因，2008年TCCC指南將HemCon替換[4]。

3.2 QuikClot止血粉 一種由沸石組成的顆粒狀止血劑，臨時外用緊急處理中重度創傷出血。QuikClot主要通過物理作用止血，沸石顆粒具有高比表面積，能在數秒鐘內快速吸收血液中水分，濃縮血小板和凝血因子，提高凝血速度和效果。另外它遇血放熱，應用部位升溫增加了凝血反應和血小板聚集和粘附的速率，促進凝血。QuikClot在2006年被列入TCCC指南，它作為戰術區域救護和戰術后送階段HemCon止血無效或不可用時的備選敷料[11]。QuikClot被美軍用于伊拉克戰爭和阿富汗戰爭，隨后它也被英軍應用于戰場[12]。但QuikClot在使用過程中也發現一些問題：如凝血過程大量放熱，引起局部組織溫度太高，造成灼傷和壞死，影響了傷口愈合，引起安全擔憂[13]；不適用于大風環境；容易被壓力較高的動脈血流快速沖走；QuikClot不易徹底去除，殘留的物可能導致形成炎癥性肉芽腫等[14]。針對這些問題，產品進行了裝入網袋和預水化處理等技術升級，推出QuikClot ACS和ACS+，但這樣處理后動脈止血效果受到影響。美軍于2008年將QuikClot從TCCC指南中替換[4]。

3.3 Combat Gauze戰斗紗布 以粘膠/滌綸無紡布為基材，浸漬高嶺土而成的無菌止血紗布，通常使用的為“Z”字形折疊形式，表面添加X光顯影線以防止遺落體內。高嶺土是一種白色的鋁硅酸鹽，該惰性礦物質不含任何動、植物蛋白，具有不易引發過敏反應、不放熱、來源豐富、價格低廉等優點。產品止血主要是通過吸收血液中水分子，濃縮聚集血小板和凝血因子，引發血液自然凝固；另外產品可激活凝血因子Ⅻ或凝血因子Ⅺ，引發內源性凝血途徑，啟動凝血級聯反應，達到止血的目的[15]。2008年CoTCCC建議，對于不適合使用肢體止血帶或作為止血帶移除的輔助物的可壓迫性外部出血首選Combat Gauze作為止血敷料[4]。同年Combat Gauze被評為美軍“十大頂尖陸軍裝備”，也成為后續止血敷料產品性能評估實驗研究的對照標準。Combat Gauze已被美國軍方部署到戰區，并被英、法、以色列等十幾個北約國家軍隊列裝用于戰傷救治，產品表現出良好的安全性和有效性[16-18]。

3.4 WoundStat止血劑 一種由蒙脫石和聚丙烯酸鹽組成的顆粒狀止血劑。產品具有多重止血機理：吸水性強，遇血可迅速吸水膨脹，形成黏性土漿，粘附封閉出血口；它迅速吸收血液中的水分，聚集血小板和凝血因子，啟動人體凝血級聯反應；攜帶負電荷，可激活內源性凝血途徑，完成止血。WoundStat憑借前期良好止血的止血效果[19]，2008年被美軍列入TCCC指南，作為戰傷止血的備用敷料[4]。但后期研究發現，WoundStat存在引起血管栓塞和遠隔臟器血栓、顯著的炎癥反應、細胞毒性高等嚴重安全性問題[20-21]。美國陸軍自2008年11月暫停使用該產品。2009年WoundStat從TCCC指南中刪除，永久禁用。

3.5 Celox Gauze止血敷料 由Celox止血粉粘覆在無紡布基材上制備而成的止血敷料。其中Celox止血粉為蝦殼提煉加工而成的殼聚糖顆粒。Celox Gauze吸收血液，濃縮血細胞和血小板，形成凝膠狀物粘附封堵出血口，達到物理屏障止血；此外產品吸附帶負電荷紅細胞，活化血小板，有助于止血并降低再出血的風險。Celox Gauze直接應用于創面，具有快速止血，不放熱，良好抑菌性，適用于低溫環境，不依賴自身凝血機制，對服用華法林、肝素等抗凝劑的患者有效，攜帶方便，適用于大風等極端條件等優點。2013年Celox Gauze被推薦寫入TCCC指南中，用作替代Combat Gauze的備選止血敷料[22]。Celox Gauze已在大部分北約軍隊以及民用急救醫療機構廣泛使用。

3.6 ChitoGauze止血敷料 HemCon公司的第三代止血敷料，該產品以粘膠滌倫混紡非織造布為基材，將殼聚糖醋酸鹽溶液通過浸漬干燥等工藝富集在非織造布上，表面添加X光顯影線。ChitoGauze表面吸附紅細胞和血小板，形成凝膠粘附封堵出血口，獨立于自身凝血機制，可實現止血且降低血栓形成風險，它對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等具有良好的抑菌性。ChitoGauze經食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準為一款外用止血敷料，用于臨時控制傷口和創面所導致的嚴重大出血，以及小型破損傷、切傷以及擦傷出血的止血。產品為一次性外用，建議使用后應24 h內將其從傷口處清除。ChitoGauze于2013年被推薦寫入TCCC指南中，用作替代Combat Gauze的備選敷料[22]。目前該產品已列裝于美、英、以等國軍隊急救包，表現出良好止血效果[23]。

3.7 XStat纖維素止血海綿 由推注器和無菌止血海綿片組成，主要有XStat 12和XStat 30兩種規格。每個海綿片成分為涂有殼聚糖的壓縮微型纖維，XStat海綿片遇血后快速吸水膨脹，對傷口腔壁和出血部位起到壓迫止血作用，同時海綿片中釋放出殼聚糖成分，可啟動瀑布凝血級聯反應最終實現止血。該產品不可吸收，因此傷者止血后應盡量在4 h內將產品從體內清除，海綿片表面添加了X光顯影線可方便清創操作，有效避免遺留體內。XStat 30經過了實戰驗證后，于2015年被推薦寫入TCCC指南[25]。適用于深的、狹窄的交界部位傷口，使用后至少按壓3 min以控制出血。但是如果使用XStat 30按壓后仍不能及時有效止血時，不得在戰現場立刻清除原有產品，應當在原有產品上繼續添加XStat 30海綿片或其他輔助物或創傷敷料進行補救止血。

3.8 iTClamp自鎖止血鉗 由8個針組成的自鎖止血鉗，材質為醫學級聚碳酸酯和304不銹鋼。它具有體積小、重量輕、操作便捷、易于攜帶等優點。產品通過按壓其雙臂，使4對相向的針穿過傷口處皮膚，固定在傷口邊緣，然后將傷口重新合攏，該處皮膚閉合，產生暫時性的血腫，從而阻止出血。iTClamp具有良好的止血效果，并且使用時產品不會引起傷者劇烈疼痛以及導致傷處組織壞死，安全性較高等優點[26-27]，2019年iTClamp被推薦列入TCCC指南，用于控制頭頸部外出血以及創面邊緣容易被重新合攏傷口出血，若將其應用于頸部時，應持續監測氣道情況，評估擴張的血腫是否危及氣道。如果發現血腫擴大的跡象，應考慮放置一個明確的人工氣道。禁止將該產品應用于眼睛和距眼眶1 cm以內的眼瞼周邊部位[28]。指南建議在使用iTClamp之前，傷口應該先使用止血敷料或XStat處理，iTClamp無論是單獨使用還是與其他止血敷料聯合使用，都不需要額外直接壓迫。

4 發展趨勢分析

美軍戰術戰傷救治指南經過二十多年發展，已經逐步形成了較為完整的大出血救護策略：在火線救護階段，將傷員移動或拖拽到掩體處，使用肢體止血帶快速在傷員出血點上方或采用“高且緊”策略綁扎止血；傷員轉運至戰術區域救護階段和戰術后送階段，應首先評估不明出血和控制所有的出血源，根據傷情評估情況，或及時增加止血帶，或轉換為交界止血帶及止血敷料。我們從指南推薦止血器材更新歷程中發現：（1）止血器材種類多樣化，重點圍繞四肢、軀干以及交界處等出血部位設計開發，目前沒有一款產品具有普適性，需要根據指南規定選用合適止血器材，同時也需要產品轉換配合使用，才能達到最好的救治效果；（2）目前止血敷料推薦名單中，共有3款紗布產品，可見戰傷救治中紗布劑型更受美軍青睞[29]，這可能因為其方便攜帶操作、適合多傷型救治、受大風、光線等外界環境影響較小等優勢；（3）最新推薦敷料里有3款產品含殼聚糖成分，這可能與殼聚糖基材料良好的止血性能、生物相容性、抑菌性，以及對凝血功能障礙患者和在低溫環境仍有效等特性有關，同時無機類止血敷料具有性能穩定、價格低廉的優點；（4）產品除具備快速高效止血性能外，其安全性、可操作性、戰場環境與勤務適應性、經濟性等因素也十分重要。

5 啟 示

多年來我國處于和平發展時期，缺乏實戰經驗，我軍配發的急救包、急救箱、背囊多用于訓練和演習，其中所涵蓋的急救止血器材品種單一，救治技術相對落后。止血帶仍以卡式止血帶和橡膠止血帶為主，旋壓式止血帶尚未得到普及[30]，交界止血帶更是極少見到。止血敷料多為三角巾和繃帶卷等棉纖維材料[31]，少量配備進口止血產品，價格昂貴且無法保障戰時供給，缺少甚至沒有功能完備的國產止血器材，不能滿足現代戰傷大出血救治勤務需求。新時期我國軍隊承擔的任務日益增多，不限于邊境布控、海上護航，還包括維穩、反恐，以及國際維和等。同時隨著現代化戰爭中高殺傷效應武器的不斷發展和廣泛應用，研發和配置高效急救止血器材裝配成為重要課題。

隨著我國科技迅猛發展，新材料技術迭代升級，推動了急救止血器材的研發創新，更多新型國產化急救止血器材獲批上市。從國家藥品監督管理局網站可查詢到，目前國內旋壓止血帶生產企業已達8家；新型急救止血敷料的品種和數量也在不斷增加，主要分為無機類和殼聚糖類，涵蓋多劑型多規格，如沸石粉狀敷料、沸石止血紗布、殼聚糖止血海綿、殼聚糖止血粉、急救殼聚糖止血紗布、創傷急救止血顆粒等，產品的止血性能有了顯著提升，部分產品已等同或優于國外同類產品，為軍隊配備急救止血器材提供了更多選擇方案。

我軍《戰傷救治規則》也在更新，不斷提升衛勤理念和戰傷救治技術。根據現代化戰爭需要，借鑒美軍TCCC指南和勤務理念精華內容，結合我軍自身衛勤編制體制以及我國醫用材料的發展現狀，篩選適合我軍運用的先進戰傷救治技術，統籌規劃急救止血器材配備品量，實現科學配置列裝，并同步加強系統化使用培訓，提高單兵自救和互救能力，加強衛生員和軍醫戰場戰術救治和后送途中救治能力，提高救治時效性[32]。完善的現代戰傷衛勤保障體系，將有助于提高我軍一線戰傷急救能力，降低傷亡率，增強我軍戰斗力，對建設強大軍隊和鞏固國防，早日實現中國夢、強軍夢具有重要意義。