美國醫療緊急救護模式研究及對我國消防隊伍的啟示

何育晟，張龍龍，盧立紅

縱觀國際應急救援工作，醫療救助已經逐步貫穿于大部分的災害事故當中，快速反應能力進一步突出。目前我國應急救援中的醫療救助尚處于起步階段，特別是基層消防隊伍直接參與醫療救助的體制和運行機制還比較空缺，導致了120等生命急救系統與119應急救援系統的實際分離，在很大程度上降低了應急救援工作的效率。

國際SOS急救組織提倡和實施現代救護的新概念和技能，重視傷后10 min的白金搶救時間，1 h的黃金搶救時間，使傷員在盡可能短的時間內獲得最及時的救治。我國綜合性消防救援參與緊急救護工作正處于積極探索階段，將美國作為消防救援力量建設方面的研究對象有兩方面重要原因。一是美國消防救援隊伍接警與出動方式與我國相似，其指揮響應流程借鑒意義較強；二是美國作為世界上最早建立醫療緊急救護模式的國家之一，其災害醫學救援模式建設發展程度較高，與消防救援力量的聯動系統更加完善，已經建立了較為成熟的針對消防救援力量參與醫療緊急救護的響應運作流程、資質培訓模式、法律保障體系，對我國現階段消防救援力量發展具有較強的參考價值。

1 美國救援隊伍緊急救護模式

美國醫療緊急救護模式主要強調如何快速到達現場，突出了第一響應者的作用，對傷員進行快速轉運，救助的重點主要是保持和保護傷員的生命體征。美國的緊急救護模式和突發事件管理模式發展較為完善，每次重大危機或險情后都會進行相應的變革，通過不斷發展及完善，逐漸形成當前較為先進的多災種、多部門聯合協作的模式，該模式不僅高效健全，同時也非常具有代表性。

首先，美國所有部門參與的緊急救護工作都是在法律的授權下開展的，因此具備很強的法律效力，能夠確?，F場醫療緊急救護行動的合理化、合法化、正規化。其次，在管理體制方面首先由州政府進行工作部署和安排，當災情較重，醫療壓力超過州政府能承擔的范圍時，聯邦政府會統一調派其他救援單位協助參與支援救援工作。一旦突發事件性質為“全國影響性的突發事件”時，聯邦緊急事務管理局所屬的全國緊急協調中心會對參與救援各支援中心進行整體的工作布置，針對不同程度的災情和醫療救援任務做出反應。美國緊急醫療救援模式架構見圖1。

圖1 美國緊急醫療救援模式架構

在機制層面，美國采取的是國家、區域、現場三層指揮的醫療救援機制，通過設計的協調架構和指揮架構，針對不同區域層面分別成立不同的部門和指揮中心，通過層級指揮來形成多個機構共同運作的協調統一模式，在執行戰略部署、統一決策、資源分配等方面實現了高效和協調。

1.1 美國緊急救護模式運作流程 美國事故現場緊急醫療模式的顯著特點是處置及到達現場迅速，搶險救援與醫療緊急救護工作同步，且急救工作通常由地方政府的專門部門和消防救援隊伍共同負責，能夠對現場的傷病人員提供及時有效的初步緊急救護，一些具備更高級別資質的醫療救護員還可及時對傷病員進行更高級別的救護和生命支持。消防員和救護技術員的行為均受到相關法律保護，都必須通過相關救護資質考試并取得證書后才能從事現場緊急救護工作，這使得美國消防隊伍有著高效的醫療救護能力。其運行流程的環節如下：（1）第一環節：公民反應（citizen response），美國的公民普遍具有較強的急救意識，公民作為現場的反應人員，同時也是第一個環節的主體，一方面要快速聯系911，急救通知第一響應者（First Responder，FR）通常為警察、消防救援人員等；另一方面，現場公民也可提供最基本的救護措施，美國公民的基本急救技術普及率達到90%以上，現場必備的急救設備小型急救箱、自動體外除顫儀（Automated External Defibrillator，AED）等也要求家庭進行配備，各個社區會定期組織公民進行緊急救護知識和技能的學習和培訓。（2）第二環節：緊急醫療救護服務調度（rapid activation of EMS），911電話撥通到最近的急救醫療服務指揮調度中心，相關人員就可以根據現場反映的情況進行初步判斷，包括事故的類型、種類，需要何種救援和醫療援助，并調度臨近的救援人員快速到達現場開展救助工作。（3）第三環節：第一反應者提供的救護（first responder care），第一反應者為首先到達事故現場，通過救護培訓考核并具備相關資質的人員，根據職業特點和能力水平，第一反應者到達現場后能夠對傷員提供較專業和較高級別的院前救護，為傷員等待專業的醫療救護員到達現場起到了重要的前期保障作用。（4）第四環節：高級院前救護 （more advanced prehospital care），當緊急醫療救護員（Emergency Medical Technician，EMT）到達現場時便可提供高級院前救護，醫療救護員的資質分別為初、中、高三級，需要經過嚴格的專業培訓及考核才能獲得資質認證，通常救護車的隨車救援人員都至少要擁有初級醫療救護員的資質。在高級院前救護的救護人員群體中還有一種Paramedic，譯為“空降醫生”或“醫務輔助人員”，能夠在現場為傷員提供最高級的院前救護，直到患者被運送抵達醫院。（5）第五環節：院內救護（hospital care），患者被運送到醫院后由急診科室的醫療人員對患者進行評估和診治，急診科室的急診醫師都具備很強的專業素質，必要時會及時聯系相關領域的專家，如心臟科、創傷外科等對傷情較為嚴重的患者進行聯合診治。（6）第六環節：康復（rehabilitation），美國的急救醫療模式最后一個環節是康復環節，通過康復使傷者恢復至健康的生理狀態，同時也要確保傷者的心理健康，開展一定的康復治療，由家庭醫師、物理治療師和心理治療師等共同承擔康復階段的救治任務。

2.2 美國消防隊伍醫療能力培訓與執業模式 EMT最早于20世紀中后期在美國出現，其培訓和執業制度經過發展和完善愈發成熟，以EMT為核心的美國緊急救護模式（Emergency Medica Service System，EMSS）發揮著至關重要的作用，經過事實證明在事故現場發揮了重要的作用，因此也迅速在美國的消防系統內進行推廣和普及。美國的消防隊員90%以上需要接受EMT初級培訓，消防員晉升時需要進行EMT更高級別資質的認證，包括最高級別的paramedic，因此美國的消防員承擔的任務不僅有傳統的滅火、事故救援、核生化偵檢等，還分化出了一種新的專業，稱為消防救護員（fire fighter paramedic）。美國國家消防協會從1991開始進行標準化發展，將消防救援工作和職責進行標準化和精細化劃分，逐步形成了職業發展階梯，要求美國的消防員都要具有初級EMT的執業證書。美國消防隊伍的EMSS組織架構與EMT的培訓與考核，經過改革與發展，目前運行良好，也被世界上許多其他國家學習和采納，其培訓運行機制良好，考核指標清晰，在事故現場緊急救護“拯救生命，減輕傷殘”方面發揮了重要作用。

美國國家高速公路交通安全管理局在2014年重新對EMT資質進行了標準劃分，劃分為四級，其標準與職能如表1所示。

表1 EMT資質劃分

據表中所示，醫療救護員中最高級的為Paramedic，在美國被視為最高級的急救醫療技術員，美國消防要求每名消防隊員都考取初級EMT資質，同時要配備一定數量具有Paramedic執業證書的人員。因此美國消防隊伍中會配備數量不同的Paramedic，普通消防員具備最基本的現場應急醫療知識，部分消防員具備Paramedic執業資質，能夠在事故現場針對不同情況，進行及時有效的院前醫療緊急救護。這使得美國的消防局能夠在現場為傷員提供最基本的心肺復蘇、傷口包扎，通過相關數據統計，美國部分地區消防隊伍所出動的緊急救護援助行動能夠占年出動量的60%以上。

2.3 美國相關法律與規定 美國交通部交通安全委員會通過的《公路安全法89-564號公路安全條例》，條例條款明確規定對救護車的救援服務計劃進行改善，主要是對緊急救護的人員配置進行優化，各州開始針對其地區特點探索緊急救護模式建設。1973年國會頒布了《公路安全法93-154，急救醫療服務條例》，此條例進一步對各州的急救醫療服務模式進行明確，要求州政府建立綜合性多層次的救援隊伍模式，醫院急救部門、消防救援部門、警察等公共安全機構要合力推進醫療急救模式建設，通過密切配合相互協調，形成更加立體化的救援網絡。進入21世紀以來，美國的應急醫療救援模式和緊急救護系統不斷完善，通過在法律授權下開展相關的醫療救援工作，對職責有了愈加明確的規定，保證了醫療工作的效率和質量，同時也對救援人員的相關權利給予了有力的保障。

在消防隊伍醫療能力培訓與執業模式方面也有相關的法律法規保障，1970年開始美國逐漸開始形成Paramedic的運作模式，消防救援人員開始進行醫療技能培訓，經過現場執行效果的驗證取得了良好的效果。1970年的時任州長羅納德于1970-07-15簽署通過法律條文《韋德沃思-湯森醫療法案》，正式將Paramedic規定為正式的醫療培訓，并對相關的課程設置、培訓模式、人員資質認證等方面進行了明確規定，成為美國歷史上首個法律明確認可的醫療救護員培訓科目，并不斷進行修訂，對其相關內容進行更新和優化。

3 國內消防救援隊伍緊急救護模式發展情況

筆者對國內目前綜合性消防救援隊伍緊急救護模式的發展情況通過資料檢索和實地調研，發現江蘇省昆山市和湖北省隨州市在這方面進行了積極探索與實踐。

昆山市的緊急救護模式可以概括為“醫療急救與消防聯合型”，建立有獨立的昆山市急救中心，中心下轄1個直屬站、3個與消防聯建的分站（依托消防大隊場地，采取“合署辦公、獨立管理”模式）、13個調度指揮型急救網點（依托市內醫院和鄉鎮醫院建立）。

隨州市經過充分調研論證及主動協調爭取，其“消防+急救”工作模式初具雛形，隨州市于2020-12-01舉行了急救分站聯合消防救援站的設立儀式。依托城區6個消防站建立消防聯合型急救分站，以進一步完善城區急救網點布局。每個急救分站保持白天2個、夜間1個急救單元值班值守，每個急救單元按照1車3人編成運轉（1輛120救護車，1名職業醫師，1名具備院前急救資質的救護員，1名擔架員兼駕駛員）。優點體現在能夠縮短第一時間緊急救護的響應時間，同時能夠節約一定的醫療急救資源。缺點是只有中心城區實現醫療急救與消防聯合，鄉鎮無消防網點布局；信息化建設未實現深度融合，指揮流程還不夠明確；人員編制不足，資質能力建設程度較弱等，應根據新時代的發展要求和現實需求而進一步優化和完善。

4 對我國消防救援隊伍加強醫療緊急救援工作的啟示

世界上醫療救護模式發達的國家，消防員均從事災害現場緊急救護工作，消防部門也納入了醫療救護模式中，同時也暴露了我國綜合性消防救援還不夠成熟的問題，整體上是依靠醫療機構的單一化模式，消防救援力量的參與度有限。我國香港地區消防隊伍參與緊急救護的發展情況較為成熟，截至2020年10月，香港消防處共有3207名救護人員（占比消防人員總數29.2%），救護車分布于全港39所救護站、31所消防局及4 所臨時救護崗，承諾92.5%以上的緊急救護求助在12 min內到達；2019年度處理緊急救護求助822150起、平均每天2252起，其中93.41%緊急救護求助能夠達到12 min的到達時間指標，值得內地消防救援力量學習借鑒。目前我國消防員還沒有從事任何救護方面的工作，現場的緊急救護職能還未得到很好的貫徹與實施，缺乏明確的政策要求和體制模式，醫療救護工作仍然是消防隊伍在救援中的薄弱環節，因此提高我國消防隊伍的醫療救援能力不僅是提高現場救援的效率，同時也是新時代下綜合救援隊伍建設發展的國際趨勢。

4.1 完善消防法規和法治建設 加強法制建設，明確消防緊急救護法治定位。根據《院前醫療急救管理辦法》《醫療機構基本標準（試行）》《醫療機構執業許可證》等現行法律規章，對于院前醫療急救的主體資質、急救站建設標準、急救執業醫師等均有嚴格要求，消防救援隊站及指戰員并不具備準入條件和資質資格，消防緊急救護工作一定程度上受到了現行法律法規的限制。

要保證綜合性消防救援隊伍參與緊急救護，必須依賴于相關法律體系的不斷完善，即必須保證法律賦予權限，明確法律授權。應借鑒大部制改革經驗，協同大應急體系力量，建立大急救理念，從法治層面鼓勵專業救援力量、社會力量參與緊急救護。

4.2 建立消防人員醫療救助培訓模式 參考國外典型國家的醫療緊急救護人員培訓體系，重點是將消防救援人員醫療救護納入培訓范圍，同時對基層消防救援人員的醫療救護能力做出相關要求。按照地區發展情況的不同，分梯次建設緊急救護隊伍，重點將基層消防站內的衛生員、安全員等作為培訓人員，在入職培訓期間對其進行統一培訓及考核，并保證能夠做到持證上崗，開展醫療緊急救護工作有明確資質和依據。參考美國、法國和新加坡急救員的培訓方式、組建方法、課程設定及醫療救助梯隊設置，見圖2。

圖2 消防援救隊員救護能力課程及醫療救助梯隊設定

4.3 健全醫療保障模式，合理配置救護車輛和器材 目前我國的基層消防站都設有衛生室，配備了基本的醫療藥品、救護用品等，但主要是為了解決消防救援人員日常訓練損傷，以及一些常見病等，對于事故現場的緊急救護還無法滿足。綜合性消防救援隊伍被賦予緊急救護職能，救援人員需要掌握專業的救護技能，更需要專業的救護器材提供硬件保障，因此需要對我國基層消防站的救護器材進行完善和補充，做好救護器材保障。必要時可在特勤等單位配置呼吸機、心電監測儀等，在發達的地區或直轄市的消防救援站也配備消防車，合理分配救護資源。

5 總 結

隨著我國消防法的不斷修訂和完善，消防隊伍的救援職能也在不斷變化和拓展，以搶救人員生命安全為主的救援任務逐漸突出，消防救援隊伍納入應急管理體制后，更加突出了其綜合性救援的特點。在很多自然災害、事故災難等現場，消防隊伍因高效的災害控制能力、災情處置能力得到人民的信賴，同時一些消防隊員在醫療急救部門未到來之前采取及時的救護手段，通過有效的急救手段穩定傷情，對于挽救生命安全起到了重要的作用。例如2013-12-01南京市五月花賓館發生火災，漢中門中隊挽救出一名中年男子，由于吸入濃煙過多此時呼吸已非常微弱，在醫院急救人員還未趕到現場的情況下，消防隊員利用所學知識對該男子進行心肺復蘇，通過及時救治該男子的心跳和呼吸逐漸恢復，對于后續的治療起到了重要的保障作用，使公眾對消防部門醫療方面的職能有了更多的期待。消防救援隊伍的現場醫療救助，有能力和條件參與到我國現有的醫療緊急救護模式中去，因此更需要積極借鑒學習發達國家和地區建立的綜合救助服務模式，以完善和發展我國消防緊急醫療救護模式建設。在未來的發展中，應重點突出響應運作流程、資質培訓模式、法律保障體系這三個方面的建設?，F場緊急醫療不能單獨依靠醫院及醫療機構，應充分發揮消防救援隊伍“準軍事化”的作戰能力和應急能力，通過合理的培訓與設置，發揮消防救援隊伍在事故現場緊急醫療的巨大作用，使受災人群和傷員得到最有效、最迅速的援助和救治。