腎結石微創技術的臨床研究進展

蘭黎敏

摘要：腎結石是泌尿外科最常見的疾病之一，包括了巨型腎結石、多發腎結石等，是泌尿外科疾病中較復雜、較難以處理的疾病之一。此前臨床治療此類疾病大多是以手術并聯合藥物溶石為主。但是開放手術治療對患者的傷害較大，且疾病后期并發癥較多，如患者疾病復發后，二次手術對患者的傷害較大，極易損傷患者的腎功能。而使用藥物治療的治療周期較長，效果不明顯，一旦疾病出現轉歸，未及時進行有效治療，會導致腎臟出現不可逆的損傷。隨著臨床醫學技術的進步以及新型手術實施，腎結石使用微創治療的臨床效果較好。本次研究主要對腎結石微創技術的臨床研究進展進行分析。

關鍵詞：腎結石;微創技術;臨床研究;治療進展

【中圖分類號】 R692.4 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）10--02

腎結石屬于比較常見的結石疾病，多發群體為青壯年男性，臨床癥狀以腎絞痛、排血尿等為主[1]，還有部分患者存在尿路感染等相關癥狀，合并發生尿頻、發熱、畏寒以及尿急等相關癥狀，如果此類疾病持續性加重會并發腎積水、腎梗阻以及進行性腎功能減退[2]。傳統開放性手術可以取出結石，具有一定療效，但對患者機體造成嚴重創傷，可能引發多種并發癥，影響術后康復進程[3]。而保守治療雖然對患者影響較小，但溶石效果不理想。伴隨我國醫療技術的不斷發展進步，微創外科手術治療手段不斷發展進步，在腎結石的臨床應用中取得一定進展[4]。本次研究主要闡述腎結石的常用治療技術、碎石、取石的設備研究、手術體位對碎石的影響，就近幾年來微創技術在腎結石治療方面作綜述。

一、腎結石的常用治療技術

在腎結石治療方面，體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡取石術、經皮腎鏡取石術是現在臨床上治療腎結石的主要手術方式，已經改變傳統的開腹手術治療。臨床上通過此三種手術方式綜合處理，可有效避免90%以上的腎結石患者進行開放手術治療。綜合國內外研究，對于結石直徑<2 cm的患者，可以首選使用體外沖擊波碎石術進行治療。對臨床上輸尿管條件較好的患者可以使用輸尿管鏡取石術治療。但是對于結石直徑≥2cm，存在息肉以及尿道狹窄的患者，可以使用經皮腎鏡取石術并聯合鈥激光進行治療。

1.1體外沖擊波碎石術（ESWL）

ESWL是20世紀80代后出現的一類治療方式，是臨床上治療泌尿系結石的重要轉折點，開創泌尿史上第一次非手術治療的新時代[5]。此類方式治療對患者的傷害不大，治療費用低廉，受到大多數患者以及醫師的歡迎，且其為無創傷，無需住院治療。 此類治療方式為直徑<2cm的腎結石首選，成功率高達90%， 但是當直徑>2cm時或結石呈現鹿角狀時，成功率會顯著下降。有學者通過對國產的體外沖擊波碎石機與德國電磁式碎石機臨床治療效果研究對比，可知治療4個禮拜的成功率為74%、92%，但是2個月以后兩組的成功率均是100%[6]。

而此種治療方式在臨床應用中同樣也會存在一定的不足之處，碎石速度較緩慢，且其治療效果與患者自身因素（結石大小、位置以及相關組成成分）有一定的相關性[7]，而對于特殊成分的結石來說，使用 ESWL難以將其擊碎。ESWL聯合使用抗氧化維生素、鈣通道阻滯劑能對腎起到很好的保護作用，聯合使用中藥能加快結石的排出。

ESWL的禁忌：孕婦禁忌;嚴重肥胖的患者和骨骼畸形的患者禁忌;出身出血性的疾病并無法得到改善的患者禁忌;患有傳染病且正處于活動期的患者禁忌;糖尿病患者禁忌;心肺功能不全且嚴重的患者禁忌[8]。

1.2輸尿管鏡取石術

輸尿管鏡取石術是輸尿管鏡由尿道經膀胱進入輸尿管內，利用套石網籃或取石鉗把結石取出，或在輸尿管鏡下用氣壓彈道碎石機、激光碎石機、超聲彈道等碎石設備，在輸尿管鏡引導窺視下精確碎石，將結石擊碎后再取出[9]。軟性輸尿管鏡可以到達輸尿管上段甚至腎臟，治療上段泌尿系結石不開刀，可輕松完成。硬性輸尿管鏡對于輸尿管中下段結石，操作簡便，安全無創，大大減輕了病人的痛苦，減少了并發癥的發生，取石徹底。

相對女性患者來說，這種治療方法可以更方便的進入腎盂，加之激光強大的碎石效果，能夠更好地碎石[10]。而這種治療方式對男性來說不易，軟性輸尿管鏡的臨床更適合男性腎結石患者。因為輸尿管軟鏡需要進入全段輸尿管，會引起輸尿管黏膜撕脫或斷裂的可能，這邊需要技術熟練的醫師操作。

禁忌：全身出血性疾病禁忌;未被糾正的嚴重高血壓、糖尿病及心臟功能不全禁忌;泌尿系統感染急性期禁忌，控制感染后方可進行;輸尿管開口和輸尿管壁段狹窄經擴張后輸尿管鏡仍然不能通過者禁忌;有盆腔外傷、手術及放射治療史導致輸尿管瘢痕狹窄，而結石在狹窄部之上禁忌。

1.3經皮腎鏡取石術（PCNL）

PCNL手術在微創方面，達到了通道口徑較小、創傷小、出血量小、并發癥少等標準。在尿路結石治療方面PCNL成為當今最常用的治療方法之一，并且同時改變了開放性手術治療尿路結石傳統治療方式，成為了腎結石治療的首選術式[11]。

對于體積較大的腎結石，其他方法無法取得較佳清石效果，傳統開放性手術具有較高清石率，但可能發生感染、術后出血等并發癥，不利于患者術后康復。PCNL通過將腎鏡穿刺到達腎盂、腎盞進行結石粉碎并取出，具有安全、微創、并發癥少等優點，適用于直徑≥2cm的腎結石。除體積較大結石與復雜性腎結石外，PCNL對其他方法清石失敗患者也具有較佳療效。部分腎結石患者由于腎盂腎盞組織脆弱，ESWL難度較大易引發腎盞頸閉鎖而導致 ESWL失敗，PCNL可以進入腎盞取出殘留結石，在治療多次ESWL失敗患者方面具有較高臨床應用價值。

PCNL術后結石殘留的常見原因包括多發腎結石、鹿角形腎結石、術中出血、結石移位、未采用X線復查等[12]。術前檢查與術后復查、減少術中意外損傷是提高PCNL結石清除率的重要措施。X線與B超是PCNL重要要輔助手段，在影像學定位與引導下，可以明確結石位置，提示腎結石位置與形狀，顯示結石與周圍組織關系，改善 PCNL手術精密度與效率。醫師在手術過程中也可以對穿刺情況進行嚴密監測，準確清除結石，減少意外損傷，降低術后并發癥發生[13]。DDDB314E-26D7-40CF-A9D1-C31B56CF5935

PCNL的禁忌：嚴重肥胖的患者和骨骼畸形的患者禁忌;出身出血性的疾病并無法得到改善的患者禁忌;心肺功能不全且嚴重的患者禁忌;糖尿病和高血壓患者禁忌;腎部下垂的患者禁忌。

二、碎石、取石的設備研究

2.1液電碎石設備

20世紀80年代液電碎石被臨床廣泛運用到臨床治療，這種技術是靠電極尖端產生火花熱能經過空化形成球形沖擊波粉碎各種密度的碎石，此操作簡單且碎石效率高。但是這種設備的缺點是有非接觸靶點電極熱量不定向播，很容易導致患者腎組織損傷與穿孔或是出血，并且電極產生的電火花會破壞內鏡圓錐形晶狀頭?？梢姶嗽O備尚不可作為腎結石治療的一般技術[14]。

2.2超聲碎石器

超聲碎石器主要是通過超聲波產生一定程度的機械振動，并將中空超聲探頭進傳輸，最后使用探頭頂端振動，將結石擊碎。 若長時間使用超聲碎石探頭振動碾磨碎石，會導致發熱，對黏膜造成一定的損傷。實施手術時，需要不斷進行沖洗、負壓吸引，術中保持術野清晰，做好降溫措施，但是由于超聲探頭較粗，不能有效進行彎曲，且不能通過較細腔鏡，功率也偏低，特別是對腎鑄型結石和巨大結石，其碎石時間長且速度慢，因而臨床使用的不多。

2.3氣壓彈道碎石器

氣壓彈道碎石器主要是將空氣進行壓縮處理，并產生一定的能量，以驅動碎石器手柄內的子彈體，將能量作用于結石，并使用脈沖方式做好處理，但是部分結石質地較硬，并且不易變形，進行有效治療時，將能量傳遞到結石，臨床碎石效果較明顯，其治療效果高于超聲結石的50倍，且使用氣壓轉過程中并不會產生電能，不會對患者造成意外傷害，對組織損傷較小[15]。氣壓彈道碎石器是到目前為止最廣泛用于臨床治療腎結石的設備之一。但是由于該設備撞擊結石使其擊碎，較大推力才能使結石移動，這便使得碎石時間和清理時間拉長。

2.4電子動能碎石設備

是通過手柄中的磁芯，按照電磁原理產生的能量形成高速短距離直線運動，來回反彈直接撞擊金屬探針，產生陡峭的沖擊波，并通過探頭傳遞到結石，將結石擊碎。與氣壓彈道碎石相比，兩者碎石效果沒有顯著差異。

2.4激光碎石設備

激光碎石設備主要包括鈥激光和激光（U-100雙頻雙脈沖激光）兩種設備。鈥激光是通過200～1000μm光纖傳送，可以擊碎任何部位和任何密度以及化學成分的碎石。

鈥激光碎石所形成的顆粒比氣壓彈道碎石、液電碎石所形成的顆粒小，易排凈，提高了結石排凈率，不但可以擊碎任何成份的尿路結石、燒灼息肉，還可以切開狹窄的輸尿管壁而達到類似開放手術的療效。鈥激光光纖細小，便于進行精細的腔內操作，適用于各種腔內手術。鈥激光以其安全、高效、適用范圍廣、創傷小等特的優點和對軟組織精確的消融、汽化、切割、凝固、止血作用，以及良好的碎石功能，能粉碎任何成份的結石，碎石效果明顯優于液電、超聲和氣壓彈道。目前，鈥激光在泌尿外科腔內治療中有不可替代的優勢。后者則是主要為兩種波長分別是1064 nm的紅光以及532 nm的綠光，又被叫做雙頻激光頻。主要利用光熱效應作用于結石，產生氣泡空化作用而將結石擊碎。

2.5聯合式超聲氣壓彈道碎石清石設備

聯合式超聲氣壓彈道碎石清石設備主要是利用高效能超聲碎石系統以及強力氣壓彈道碎石系統的聯合作用。不但可以一起使用氣壓彈道和負壓吸附以及超聲，還能夠單獨使用某一功能。聯合式碎石清石擁有較大的優點，在治療過程中可以根據患者結石大小和形狀以及硬度等等，有選擇性的碎石，這邊提高了碎石的效率和清理的效率，是的治療療程減短。這種設備還可以使得復雜性腎結石體內碎石治療在效能和效率達到臨床治療的滿意度。

三、手術體位對碎石的影響

術中選擇合適碎石體位能有效提高結石清除率，且可有效減少術后產生并發癥。 其中術中最常見的手術臥位之一為俯臥位， 由于此手術體位穿刺范圍廣，且腎臟上移穿刺部位較高， 極易造成術后出現并發癥。 而手術中使用側臥位時，會使腎盂處于較低位置，能夠減少碎石過程中出現誤落的現象，但同時會提高患者術中不適感。

術中使用俯臥位治療更便利，但是側臥位、仰臥位術中安全性較高，且手術清石效果更佳。另外，術中側臥位并不會壓迫胸腔，能夠有效減少術中出現并發癥，較適用于高齡、肥胖患者。 而斜臥位舒適度較高，患者斜臥時，腎臟下移，有利于手術順利進行， 能夠減少術后不良反應的發生，術中穩定性高，出血量減少，能夠有效減輕對胸腔的損傷，臨床安全性較高。 使用斜臥位擴大了臨床穿刺范圍，減少了對胸腔所產生的壓迫，對機體的損傷較小，患者舒適度高，且不需要搬動患者，避免在擺位過程中造成意外損傷。

四、小結

本次研究主要闡述腎結石的常用治療技術、碎石、取石的設備研究、手術體位對碎石的影響。由于腎結石的發病率上升及發病年齡提前，臨床上腎結石患者數量有所增加?？上驳氖请S著隨著我國微創技術的不斷改進以及新型手術方式的開展，臨床上大多多腎結石患者可以通過腎結石微創技術進行治療，并發癥日益減少。微創技術受到臨床醫師以及患者的青睞，被廣泛應用于泌尿外科治療中，未來會進一步提高我國腎結石臨床治療水平。

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