敘事醫學在臨床醫學學生培養中的效果研究

唐宋

摘? 要：文章在闡述敘事醫學內涵了解的基礎上，思考了敘事醫學運用到臨床醫學學生培養中的重要作用，并選擇了40名臨床醫學實習學生作為研究對象，在對學生展開了多次敘事醫學臨床教學實踐后，通過發放問卷，調查學生的變化，以對比當前敘事醫學運用臨床醫學學生培養過程中的研究效果。本文認為接受了敘事醫學教學的學生會更加關注患者的情況，能夠與患者實施較好的溝通，能夠更好地與患者產生共情，從而提升對患者的救治效果。建議相關院校在臨床醫學學生培養的過程中，更加注重對敘事醫學的有效應用。

關鍵詞：敘事醫學;臨床醫學;學生;培養效果

中圖分類號：G640? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1673-7164（2022）20-0041-04

敘事醫學要求臨床醫生有很強的敘述和寫作能力，并且將該項技能應用在醫學工作實踐中，通過對臨床工作經驗的反思總結，以寫作的形式進行記敘，并提倡熟練的閱讀訓練。敘事醫學將文學素養應用在臨床實踐中，使醫生在完成醫學診療任務的同時，關注患者的主體心理，設身處地感受患者在接受臨床治療過程中的情感，充分發揮文字在溝通治療方案、制定診療計劃、撫慰人心方面的作用，使患者在身心愉悅的過程中收獲身體健康[1]。隨著醫學技術的發展，醫學診療在強調提高醫術的同時，也將專注點從疾病轉向病人本身，提倡關注病人的心理動態。學術界對敘事醫學的研究時間不長，尚未形成系統完備的研究體系。但大量醫學類研究文獻都對敘事醫學有一定程度的涉及，這一特點在醫學人文教育研究中的表現尤為突出，但這些文獻對敘事醫學的研究缺乏深度，也并未從實證分析角度，結合臨床醫學診療經驗進行研究，降低了敘事醫學研究結論的說服力。本研究著眼于在臨床醫學生群體重培育敘事醫學的理念，擴大敘事醫學的影響力，培養學術精湛、關注患者感受的醫學工作者。

一、敘事醫學內涵

敘事從通俗理解，就是結合對象的身體情況和心理狀態，采取講故事、說道理的方式安撫他人心理，在情感上產生共鳴和認同，幫助他人強化自信心，激發內在的動力，常用在心理學研究領域。由于身體健康和心靈健康之間存在密切的關聯性，因此，敘事可以作為治療的一種手段，治療的兩個重要部分是說和聽，可以耐心傾聽對方的心理活動，洞悉他人的感受和想法，并針對性地建構出能使他人心理放松的故事，對生活中出現的事情進行正向的理解和解讀，使生活充滿意義。建構故事的關鍵是確定敘事主題和敘事結構。診療對象往往過度關注生活行為中的問題，而并未轉變方向和角度，對自己應對處理問題的有益經驗進行總結，因此，需要在治療師的引導下，通過建構故事逐步完成心理建設，最終實現對生活的重新建構。

“敘事醫學”的概念最早起源于美國醫學界，麗塔在醫學診療時發現，醫生在治病救人時，傾聽患者的想法和認知，并進行專業化的理解，從正向角度給予患者積極反饋，能夠在醫患之間建立情感聯系，提高醫生的共情力，從而從自己的診療過程進行審視和反思[2]。敘事醫學是一門多學科交叉融合而成的綜合性學科，包含了心理學、醫學等專業解釋，擴寬了醫學研究的視角，并讓醫生轉變了醫學診療的認識，對醫患關系的理解層次更多，理解更深，既要耐心仔細地傾聽患者的描述和訴求，也要通過患者的敘事加深對疾病的認識，依靠患者的力量探查疾病，并通過共情力的建立感知患者抵抗疾病的能力，在醫患之間建立和諧融洽的關系，增強醫生換位思考的能力，設身處地地為患者著想[3]。醫患矛盾事件發生頻率不斷上升，對立態勢愈演愈烈，敘事醫學研究的重要性更加凸顯，受到醫學界的高度關注。敘事治療能很好地輔助敘事醫學，基于對患者的深入了解，確定診療方案，提升方案的針對性和適用性。

二、敘事醫學優勢及教學運用的必要性

（一）敘事醫學優勢

敘事醫學獲得預期的診療效果需要醫生在治療過程中，加強與學生的溝通，密切關注學生的診療體驗和心理感受，并在交談中了解患者所處的生活背景，從而從內心深處真正理解患者，與患者產生情感共鳴，醫生對自己的診療過程進行反思，不斷總結診療經驗，促進醫學與人文的深度融合。敘事醫學理論研究和實踐經驗的豐富，使醫學界從新的視角審視醫患矛盾，并在醫學生的培養過程中增加人文素養知識。當前醫學教育改革的方向是提高升學的敘事能力[4]。敘事醫學的概念一經提出，便迅速獲得國內外醫學工作者的認同，并將其應用在臨床診療中，為敘事醫學的研究提供了足夠豐富的研究案例。敘事醫學的概念傳入我國的時間不長，相關的理論研究和時間總結還在探索階段。但由于醫患矛盾的日漸尖銳，敘事醫學研究的重要性獲得了醫學界的認可。醫生更加重視關注患者在診療中的心理體驗。因此，敘事醫學作為融合了醫學和文學的交叉學科，能夠有效提高醫生的敘事能力，提高醫生的綜合素養，有效緩解醫患矛盾[5]。

（二）敘事醫學運用臨床教學的必要性

臨床醫學是一項綜合性性強、涉及學科多的醫學類型，其顯著的特點是專業程度高、內容繁多、新問題新情況多。臨床診療時發現，患者的病情與心理狀態之間相互影響，身體存在不同程度病癥的患者情緒低落、心煩易怒、焦躁不安。敘事醫學提倡更加關注醫學研究中人這一關鍵主體，關注人的感受，通過傾聽和反饋在醫患間建構故事，對患者具備同理心，這也是醫學診療中的關鍵一環。再次，過程中對由患者生活背景等構成的特殊故事予以關注，在醫學治療中增加人文關懷，豐富治療的模式和內容，能夠在疾病面前與患者建立和諧的人際關系，使診療方案的針對性更強，效果更加明顯，提高患者依從性[6]。敘事醫學將醫學研究與診療同文學研究有機結合，促進醫學教育朝更人性化、更有溫度的方向發展。敘事醫學的發展建立在當代醫學完備系統的培養體系上，在熟練掌握豐富的醫學知識的基礎上，在醫學實踐中，耐心傾聽患者的心理感受、接受診療的想法，并在醫患間建立同理心，通過對敘事醫學有效促進診療效果案例的講解，提高學生參與學習的積極性，獨立在臨床診療中解決問題。

三、敘事醫學的臨床醫學運用現狀

（一）敘事教學法的教學運行現狀

當前我國的醫學培育體系更加注重提高學生的醫學理論知識，為學生提供臨床診療的機會，豐富學生的診療實踐經驗，但缺乏與患者間的溝通，對接受診療的患者心理狀態了解不夠。在嚴格的醫學教育培養下，醫學生的專業知識過硬，但與患者交流的手段不夠豐富，溝通表達能力欠缺，因此，需要在當前醫學生的培育中增添提高敘事能力的課程，提高其敘事能力和共情能力[7]。但是，當前我國有極少數醫學院校在課程體系建設中強調敘事能力的培養，因此，可以采用語言課程與敘事醫學進行結合的培養方式，提高學生的敘事能力和共情能力，既達到了培養目的，也不會過多增加醫學生的學習負擔。有學者指出人類在發展歷史中自然形成了情感交流、語言表達的需求和能力。在醫學生的培養中，應將敘事能力和共情能力的要求滲透在教學活動中，為學生創設真實的敘事環境，使學生在潛移默化中提升敘事能力，加深對敘事醫學的認識[8]。

敘事能力的提升可以采取的方式包括創設真實的醫學環境、引導完成學習任務、開設課程等，重要的是根據學生的認知水平和生活背景，根據敘事教學的目標要求和教學計劃，為學生提供真實的敘事環境，讓學生在親身體驗中增加知識儲備，提高敘事水平?？梢詫⑹履芰Φ呐囵B與醫生專業課程進行有機結合，將敘事能力的要求貫穿在課程始終。教師可以通過案例講解、角色扮演等創新教學方式，豐富學生的認知和體驗。使學生可以站在患者的角度，切身理解病痛給患者身心帶來的傷害，體會患者承受的心理負擔，讓學生提高對患者情緒的認知，增強共情力。

（二）敘事醫學的實踐教育現狀

1. 構建敘事醫學體系

為了提高學生的專業素養和診療水平，為學生創設真實的教育環境，學校建構教學實踐—階段總結—系統反思三個階段的敘事醫學教學體系，使“敘事醫學”實現醫學專業素養提升和敘事能力提升的雙重目標。

2. 通過實踐加深教學認知

“敘事醫學”實踐教學采取的培養方式為早期社區實踐、疾病診療實踐、預防醫學實踐，這種教學體系將敘事醫學所要求的傾聽、理解反饋、寫作等方面的要求納入其中，在潛移默化中循序漸進地深化學生對敘事醫學的認知，在醫學職業素養提升的過程中提高敘事能力，引導學生養成強大的共情能力，豐富醫療手段，重視患者的就診體驗，理解疾病給患者帶來的身心上的折磨和考驗，增強醫患之間的共情能力，制定科學針對的診療方案，提高診療效果。第一至三學年的“敘事醫學”實踐安排如下：

（1）早期社區“敘事醫學”實踐。一年級醫學生在社區衛生服務中心參與見習，在觀摩、訪談、參與中學習全科醫學門診、社區病房或慢病家庭病床對敘事能力的要求，學生可以對多位慢性疾病患者開展面對面的交流，并構建故事。

（2）臨床疾病的“敘事醫學”實踐。學生在參加臨床見習的過程中，了解患有常見病、多發病患者的心理情緒，結合患者的背景和交流情況構建“敘事醫學”故事。

（3）疾病預防“敘事醫學”實踐。學生在參與預防醫學見習的過程中，了解患有慢性病、傳染病的患者的心理感受，擬定敘事醫學主題，并撰寫“敘事醫學”故事。

四、敘事醫學在臨床醫學學生培養中的實踐效果

（一）研究對象

2021年9—10月，在參加臨床醫學實習的學生中選40名代表，作為評價培養效果的樣本，根據他們構建的故事和接受培訓前后的認知和心理變化對培養效果進行科學評價。

（二）研究方法

將傳統臨床實習內容作為對照組。實驗組對醫學生的敘事醫學實踐訓練包括以下內容：1. 講授敘事醫學研究現狀及成果;2. 引導學生集體學習討論相關書籍的敘事醫學案例;3. 賞析敘事醫學題材的紀錄片;4. 參加臨床診療，了解患者的心理感受;5. 為學生指定跟蹤了解的患者，記錄他們的心理變化，記錄平行病歷[8];6. 不同學生間交流病歷撰寫的感想，共享病歷，研究深入了解患者心理感受的方法;7. 學生回憶并記錄過程中印象最深的患者;8. 總結敘事醫學實踐的經驗，研究在實踐中應用敘事醫學的可行性方案。

（三）教學效果評價

在教學活動開展一段時間后，開展教學總結評價，以問卷的形式了解學生的想法。

1. 整體評價結果

參與教學評價的學生均表示在敘事醫學實踐中收獲豐富，有助于臨床診療工作的開展，對此次活動高度認可。95%的學生期望多組織、參與敘事醫學的活動。

大部分醫學生對敘事醫學的接觸和認識不夠，隨著醫學專業知識學習的深入，對醫患關系思考的深入，會逐漸通過各種途徑了解敘事醫學。并在學習和臨床實踐中積極應用敘事醫學，認為敘事能力的提升能有效促進醫學診療水平。研究時發現，對敘事醫學認可度高的學生會通過微信公眾號、醫學專業書籍等方式主動關注相關的文章和實踐活動，顯著提高了他們的敘事能力，并促進其臨床實踐的順利開展。相反，部分對該領域知之甚少的學生，未能通過各種渠道了解敘事醫學發展現狀，因而，有目的有計劃地培養醫學生的敘事能力，提高學生的人文素養，增加醫學生對患者的理解和共情，與患者建立良好的人際關系，能夠促進醫患間的溝通。

2. 具體評價結果

（1）醫患溝通能力

醫患關系是醫學發展中的重要內容，對臨床診療的效果有很大的影響。在敘事醫學實踐中，學生要本著尊重患者的主體意識，了解患者在接受診療過程中的心理動態，并對敘事過程進行總結，站在不同主體角度尋求建立和諧醫患關系的途徑。95%的學生明確在醫學診療過程中學會了換位思考，提高了敘事能力，學生能夠設身處地為患者著想，了解患者在接受診療過程中身心方面遭受的雙重痛苦。通過傾聽與溝通，深入了解患者的病情進展、心理狀態。通過患者對生活背景、診療經歷的描述，從專業角度對患者進行反饋，調動患者配合診療的積極性，制定科學合理的診療方案。敘事醫學并非對患者診療過程、身心變化的簡單羅列，而是要從專業角度對患者的情感歷程進行記錄。因此，要將敘事能力的培育貫穿在醫學實踐始終，使醫學生具備共情意識，提高醫患溝通效果。

（2）共情力培養

在敘事醫學實踐中，學生參與到醫學診療中，通過與患者的溝通交流，觀看相關影片，撰寫“敘事醫學”故事，相互間交流感受，共享經驗，學會了傾聽和共情，并切身體會到理解與被理解的滿足感。從對抗疾病的專業角度來講，學生較患者占據絕對優勢。敘事要求醫學生從關注疾病轉向關注患者，通過溝通和傾聽，了解患者在接受診療過程中情緒和心理的變化，站在患者的角度理解關心他們;再次，通過醫患之間有效的溝通過程，醫生可以迅速掌握治療疾病有關的信息，幫助醫生做出準確的診斷;敘事醫學所強調的共情力，有利于在醫生之間、醫生與患者之間建立良好的合作關系。醫學生參加的臨床實踐也注重培養學生的共情力，引導學生掌握溝通交流的技巧，使醫患之間相互理解。疾病是醫患面臨的共同“敵人”，需要彼此尊重，彼此諒解，協作溝通提高醫治效率。敘事醫學能讓醫生理解患者情緒，精準把握患者需求，增進醫生與患者之間的溝通和聯系，醫學的目的在于治病救人，也需要溫暖和關愛。敘事醫學對患者就診體驗的重視，將技術與人文進行有機融合，使技術更具人文氣息。

（3）醫學服務理念

平行病歷是醫生在與病人的密切溝通，耐心傾聽的基礎上，了解患者的身體狀況、心理感受、其他需求等，從而對診療過程進行反思總結，為使患者得到更好的就診體驗而形成的病歷。撰寫病歷的過程中，學生會對診療和溝通的過程進行重新復盤和思考，包括交流方式、心理變化等，從而做出針對性調整。學生認為，以敘事形式對診療過程進行記錄，有利于在反思總結中不斷提高，轉變服務患者的方式，從全新的視角與學生建立良好的關系。

（4）診療效果

敘事醫學面向的主體是醫學生和臨床醫生，要從學生抓起，提高其敘事能力，掌握服務患者的技能?；颊吒有刨嚺R床醫生的專業素養，醫生的言行舉止會影響到患者的心理狀態。學生認為敘事醫學的學習能夠有效提高他們的敘事能力，更好地與患者溝通，在臨床診療中取得更好的效果。

參考文獻：

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（薦稿人：張廣清，南方醫科大學第一臨床醫學院教授）

（責任編輯：汪旦旦）