散光矯正型與非散光矯正型多焦點人工晶狀體植入術后視覺質量比較

蔣元豐 田芳 步紹翀 張紅

天津醫科大學眼科醫院 天津醫科大學眼視光學院 天津醫科大學眼科研究所 國家眼耳鼻喉疾病臨床醫學研究中心天津市分中心 天津市視網膜功能與疾病重點實驗室，天津 300384

白內障是現階段全球范圍內首位致盲眼病。一方面，隨著手術方式、技術設備和人工晶狀體(intraocular lens，IOL)的不斷進步和改良，現代白內障手術早已進入屈光性白內障手術時代。另一方面，隨著我國中老年人群經濟、健康和文化水平等綜合素質的不斷提高，其對白內障術后全程視力和視覺質量的要求也日益增高。雖然多焦點IOL(multifocal intraocular lens，MIOL)已被證實具有良好的術后效果和較高的滿意度，但要求術者關注每個與術后視覺質量相關的手術規劃細節，其中低階像差中散光的管理尤為重要。角膜散光是白內障術后散光的主要來源，而合并1.00 D以上散光的患眼在白內障人群中約占1/3，散光矯正型MIOL(Toric MIOL)植入可使這部分患者實現完全脫鏡。近年來，國外有關Toric MIOL的臨床效果觀察研究較多，而國內報道少見。本研究擬比較Toric MIOL與非散光矯正MIOL植入術后術眼視覺質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隊列研究方法，納入2017年1月至2018年1月于天津醫科大學眼科醫院行超聲乳化白內障摘出聯合IOL植入術的患者71例91眼，依據植入IOL類型的不同分為ART組39例50眼和ReSTOR組32例41眼，術中分別植入AcrySofIQ ReSTOR+3.0 D multifocal Toric IOL(ART IOL)(美國Alcon公司)和AcrySofIQ ReSTOR+3.0 D multifocal IOL(ReSTOR IOL)(美國Alcon公司)。納入標準：(1)年齡≥40歲的年齡相關性白內障患者；(2)眼軸長度為22.00～26.00 mm，且無后鞏膜葡萄腫者；(3)明視下瞳孔直徑≥2.75 mm，且瞳孔對光反射正常者；(4)有意愿并擬植入MIOL者；(5)于術后完成3個月隨訪且資料完整者。排除標準：(1)術前合并或術后發生任何可能影響視功能或角膜曲率的眼部疾??；(2)既往有除白內障手術外其他內眼手術史；(3)白內障術中出現并發癥；(4)術后ART IOL軸位旋轉超過5°；(5)合并有糖尿病等可能影響視功能的全身或其他系統性疾病者。術前2個組性別構成比、年齡、最佳矯正遠視力(corrected distance visual acuity，CDVA)、眼軸長度和IOL球鏡度數比較，差異均無統計學意義(均

P

>0.05)(表1)。ART組和ReSTOR組術前角膜散光范圍分別為0.76～2.19 D和0.09～1.10 D，平均(1.27±0.40)D和(0.51±0.24)D。本研究符合《赫爾辛基宣言》，研究方案經天津醫科大學眼科醫院醫學倫理委員會批準[批文號：2019KY(L)-04]，所有患者治療前均簽署知情同意書。

表1 2個組術前基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups組別例數/眼數性別a(男/女,例)年齡b(x±s,歲)CDVAb(x±s,LogMAR)眼軸長度b(x±s,mm)IOL球鏡度b(x±s,D)ART組39/5017/2268.21±9.570.69±0.4523.76±1.5619.76±3.70ReSTOR組32/4114/1868.15±6.190.54±0.3623.61±1.3320.67±4.02χ2/t值-0.0130.0251.5560.473-1.125P值0.9890.9800.1230.6380.264 注:(a:χ2檢驗;b:獨立樣本t檢驗) CDVA:最佳矯正遠視力;IOL:人工晶狀體 Note:(a:χ2 test;b:Independent sample t test) CDVA:corrected distance visual acuity;IOL:intraocular lens

1.2 方法

1.2.1

術前檢查 采用國際標準對數遠視力表(廣州市協醫維視康醫療技術有限公司)檢查術前裸眼視力及矯正視力；采用裂隙燈顯微鏡(日本Topcon公司)檢查眼部情況；采用Lenstar LS 900(瑞士Haag-Streit公司)測定角膜曲率、眼軸長度和IOL屈光度；采用SRK-T公式計算IOL球鏡度數，預留-0.50～0.00 D。

1.2.2

角膜散光的評估和IOL類型的選擇 根據術前角膜散光選擇并植入適合的IOL。當角膜散光≥0.75 D時，登錄www.acrysoftoriccalculator.com，在線代入陡峭和平坦子午線方向角膜屈光度和軸位，取0.30 D作為預期角膜術源性散光，取140°為主切口方向，計算ART IOL柱鏡型號，設定預期殘余散光為0～0.50 D，當計算結果為SND1T2～T5時選擇ART IOL；當角膜散光<0.75 D或在線計算ART IOL柱鏡型號低于T2時，選擇ReSTOR IOL。排除ART IOL柱鏡型號高于T5或預期殘余散光>0.50 D的患者，并選擇其他更適合的手術方案。

1.2.3

手術方法 手術均由同一醫師完成。術前對擬行ART IOL植入者行眼表面麻醉，囑其坐位并保持頭位及眼位水平，采用牛角型標記器通過目測法標記角膜緣0～180°水平軸位。所有患者術眼術前充分擴瞳，行眼表面麻醉，常規消毒鋪巾；分別在顳上方或鼻上方行2.2 mm透明角膜緣兩平面主切口(140°)及1 mm側切口(30°)；前房內注入黏彈劑，行5.0～5.5 mm連續環形撕囊；使用CENTURION超聲乳化儀(美國Alcon公司)常規超聲乳化、注吸皮質；囊袋內植入IOL，調整IOL光學部使其位置居中，其中對于植入ART IOL者，使用環型標記器在角膜緣相應位置標記預設軸位，旋轉ART IOL至距離預設軸位約10°，充分清除前房和IOL后方的黏彈劑，順時針調整IOL至預設軸位并使光學部居中；注吸黏彈劑，水密切口。

1.2.4

術后觀察指標 (1)視力及屈光狀態 術后3個月，在100%對比度、環境亮度為85 cd/m條件下，采用國際標準對數視力表測試在5 m處的裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)和CDVA，以及70 cm處的裸眼中視力(uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)和40 cm處的裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UNVA)，均以LogMAR記錄。當2個組間視力平均差異>0.1 LogMAR(相當于ETDRS視力表中的1行)時認為差異有臨床意義。記錄顯然驗光結果，并將柱鏡度數以鏡眼距12 mm轉化為角膜平面大小后作為術后殘余散光用于后續統計分析。(2)離焦曲線 全矯狀態下，從+1.50 D至-5.00 D，以-0.50 D/次為幅度逐漸增加球鏡，逐一記錄視力，以中位數繪制離焦曲線，以對數視力≤0.3 LogMAR的球鏡度數范圍為標準測定焦點深度。(3)對比敏感度(contrast sensitivity，CS) 全矯狀態下，暗適應10 min，采用CSV-1000E對比敏感度測試儀(美國Vector Vision公司)，距離3 m，分別在明視(85 cd/m)、明視眩光(135 lx)、暗視(3 cd/m)和暗視眩光(28 lx)狀態下，逐一檢測3、6、12和18 c/d空間頻率能分辨的最高CS等級，對照等級值換算表以對數單位記錄。根據ANSI Z80.12-2007和IS EN ISO 11979-9:2006標準，當在同一個狀態(如明視眩光)下，出現2個及以上空間頻率的組間平均差異超過0.3且具有統計學意義時，認為差異有臨床意義。(4)主觀視覺質量調查問卷 參照美國“多焦點IOL植入術后生活質量調查表”，簡化后挑選有代表性的指標各分3個級別進行調查問卷評估：視覺干擾現象(光暈或眩光)分為無、輕微和嚴重，脫鏡率(需戴鏡時間)分為完全脫鏡、偶爾需要戴鏡和整天需要戴鏡，滿意度分為滿意、一般和不滿意。(5)客觀視覺質量 采用客觀視覺質量分析系統OQAS Ⅱ(西班牙Visiometrics公司)檢查并記錄調制傳遞函數(modulation transfer function，MTF)截止頻率、二維斯特列爾比(Strehl2D ratio，SR)、客觀散射指數(objective scattering index，OSI)和不同對比度下的OQAS值(即OV 100%、OV 20%和OV 9%)。采用iTrace視覺質量分析儀(美國Tracey Technologies公司)檢查并記錄4 mm和5 mm瞳孔直徑下的全眼波前像差，包括總像差、總低階像差、總高階像差、球差、彗差和三葉草像差。

表2 2個組術眼術后視力、等效球鏡度及柱鏡度數比較Table 2 Comparison of the postoperative visual acuity,spherical equivalent andcylindrical power between the two groups組別眼數UDVA(x±s,LogMAR)aCDVA(x±s,LogMAR)aUIVA(x±s,LogMAR)aUNVA(x±s,LogMAR)a等效球鏡度數[M(Q1,Q3),D]b柱鏡度數[M(Q1,Q3),D]bART組500.07±0.09-0.01±0.070.23±0.110.11±0.15-0.25(-0.41,0.00)-0.50(-0.50,0.00)ReSTOR組410.09±0.12-0.01±0.070.22±0.130.06±0.11-0.25(-0.50,0.00)-0.50(-0.63,0.00)t/Z值-1.107-0.1830.5082.085-1.192-0.951P值0.2710.8550.6120.0400.2330.342 注:(a:獨立樣本t檢驗;b:Mann-Whitney U檢驗) UDVA:裸眼遠視力;CDVA:最佳矯正遠視力;UIVA:裸眼中視力;UNVA:裸眼近視力 Note:(a:Independent sample t test;b:Mann-Whitney U test) UDVA:uncorrected distance visual acuity;CDVA:corrected distance visual acuity;UIVA:uncorrected intermediate visual acuity;UNVA:uncorrected near visual acuity

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件(美國IBM公司)進行統計分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗，接近正態分布數據以表示，呈偏態分布數據以

M

(

Q

，

Q

)表示；計數資料以頻數和百分數表示。采用均衡分組單因素干預、兩水平研究設計，ART組與ReSTOR組間性別構成比、術后視覺干擾現象、脫鏡率和滿意度差異比較采用

χ

檢驗；2個組間術前年齡、視力、眼軸長度和IOL球鏡度數，及術后視力、焦點深度、CS值、MTF截止頻率、SR和OQAS值的差異比較采用獨立樣本

t

檢驗；2個組間術后等效球鏡度、柱鏡度數、OSI和波前像差差異比較采用Mann-Whitney

U

檢驗；ART組術前角膜散光與術后殘余散光差異比較采用配對

t

檢驗。

P

<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2個組術眼視力和屈光狀態變化比較

術后3個月，2個組間UDVA、CDVA、UIVA、等效球鏡度和柱鏡度數比較差異均無統計學意義(均

P

>0.05)；ReSTOR組的UNVA略優于ART組，差異有統計學意義(

t

=2.085，

P

=0.040)，平均差異為0.07 LogMAR(表2)。ART組術后殘余散光為(0.32±0.31)D，較術前角膜散光的(1.27±0.40)D顯著降低，差異有統計學意義(

t

=13.209，

P

<0.001)。ART組術眼術前和術后散光大小分布見圖1。

圖1 ART組術眼術前角膜散光與術后殘余散光大小分布情況(n=50)Figure 1 Distribution of preoperative corneal astigmatism and postoperative residual astigmatism in ART group (n=50)

2.2 2個組術眼術后離焦曲線比較

術后3個月，ART組和ReSTOR組平均焦點深度分別為(4.12±0.79)D和(4.24±0.95)D，差異無統計學意義(

t

=-0.678，

P

=0.499)。ART組和ReSTOR組離焦曲線均分別在0.00 D[(-0.01±0.09)LogMAR和(-0.01±0.11)LogMAR]和-2.50 D[(0.17±0.15)LogMAR和(0.13±0.14)LogMAR]處達峰值，2個組間各離焦點處視力比較，差異均無統計學意義(均

P

>0.05)(圖2)。

圖4 2個組術后視覺質量調查問卷比較(χ2檢驗，ART組n=39，ReSTOR組n=32) A：視覺干擾現象比較 χ2=0.291，P=0.865 B：脫鏡程度比較 χ2=0.015，P=0.901 C：滿意度比較 χ2=0.001，P=0.978Figure 4 Comparison of the postoperative visual quality questionnaire between two groups (χ2 test,ART group n=39,ReSTOR group n=32) A:Visual disturbance χ2=0.291,P=0.865 B:Spectacle independence χ2=0.015,P=0.901 C:Satisfaction χ2=0.001,P=0.978

圖2 2個組術眼術后離焦曲線(ART組n=50，ReSTOR組n=41)Figure 2 The postoperative defocus curve of two groups (ART group n=50,ReSTOR group n=41)

2.3 2個組術眼術后CS比較

術后3個月，明視狀態下ART組空間頻率為6、12和18 c/d時CS值分別為1.52±0.36、1.15±0.39和0.66±0.42，低于ReSTOR組的1.74±0.28、1.34±0.46和0.89±0.43，差異均有統計學意義(

t

=3.051、2.396、2.329，均

P

<0.05)；明視眩光狀態下ART組空間頻率為12 c/d和18 c/d時CS值分別為1.01±0.47和0.63±0.38，低于ReSTOR組的1.27±0.38和0.82±0.41，差異均有統計學意義(

t

=2.769、2.100，均

P

<0.05)；暗視狀態下ART組空間頻率為3、6和12 c/d時CS值分別為1.15±0.39、1.11±0.51和0.63±0.43，均略低于ReSTOR組的1.34±0.38、1.36±0.45和0.85±0.45，差異均有統計學意義(

t

=2.479、2.617、2.419，均

P

<0.05)。但2個組以上CS指標差值平均值均未超過0.3，均不具有臨床意義。2個組間其余各CS指標比較，差異均無統計學意義(均

P

>0.05)(圖3)。

圖3 2個組術眼術后3個月不同狀態下CS比較 A：明視狀態 B：明視眩光狀態 C：暗視狀態 D：暗視眩光狀態 與ART組比較，a P<0.05(獨立樣本t檢驗，ART組n=50，ReSTOR組n=41) CS：對比敏感度Figure 3 Comparison of the postoperative CS between two groups at 3 months postoperatively in different states A:photopic B:photopic with glare C:scotopic D:scotopic with glare Compared with ART group,a P<0.05 (Independent sample t test,ART group n=50,ART group n=41) CS:contrast sensitivity

2.4 2個組術后視覺質量調查問卷結果比較

術后3個月，ART組出現嚴重、輕微和無視覺干擾現象者分別為1、8和30例，ReSTOR組分別為1、5和26例；ART組完全脫鏡和偶爾脫鏡者分別有35和4例，ReSTOR組分別有29和3例；ART組術后滿意度為滿意和一般者分別33和6例，ReSTOR組分別有27和5例。2個組間不同視覺干擾現象程度、脫鏡程度和滿意度評級例數的比較，差異均無統計學意義(

χ

=0.291、0.015、0.001，均

P

>0.05)(圖4)。

2.5 2個組術眼術后客觀視覺質量比較

2.5.1

2個組術眼OQAS測量指標比較 術后3個月，剔除瞳孔直徑不足的檢查結果后，ART組和ReSTOR組分別納入45眼和39眼用于統計分析。ART組的SR和OV 20%值略低于ReSTOR組，差異均有統計學意義(均

P

<0.05)；2個組間MTF截止頻率、OSI、OV 100%和OV 9%比較，差異均無統計學意義(均

P

>0.05)(表3)。

2.5.2

2個組術眼術后波前像差比較 術后3個月，剔除瞳孔直徑不足的檢查結果后，ART組和ReSTOR組4 mm瞳孔直徑分別納入29眼和24眼，5 mm瞳孔直徑分別納入18眼和17眼用于統計分析。在5 mm瞳孔直徑下，ART組和ReSTOR組的總像差分別為0.88(0.59，1.13)μm和0.58(0.47，0.74)μm，彗差分別為0.21(0.13，0.30)μm和0.10(0.08，0.21)μm，ART組總像差和彗差均明顯高于ReSTOR組，差異均有統計學意義(

Z

=-2.073，

P

=0.038；

Z

=-2.101，

P

=0.036)；2個組在4 mm瞳孔直徑下的各個波前像差指標以及在5 mm瞳孔直徑下的總低階像差、總高階像差、球差和三葉草像差比較，差異均無統計學意義(均

P

>0.05)(表4，5)。

表3 2個組術眼術后OQAS測量指標比較Table 3 Comparison of the postoperative OQAS parameters between two groups組別眼數MTF截止頻率(x±s,c/d)aSR(x±s)aOV 100%(x±s)aOV 20%(x±s)aOV 9%(x±s)aOSI[M(Q1,Q3)]bART組4524.83±10.470.14±0.050.82±0.340.55±0.240.34±0.162.00(1.40,2.85)ReSTOR組3927.99±10.760.17±0.060.93±0.370.66±0.290.41±0.191.60(1.10,2.40)t/Z值-1.362-2.012-1.525-2.057-1.931-1.696P值0.1770.0480.1310.0430.5670.090 注:(a:獨立樣本t檢驗;b:Mann-Whitney U檢驗) MTF:調制傳遞函數;SR:二維斯特列爾比值;OV 100%、OV 20%和OV 9%:100%、20%和9%對比度下的OQAS值;OSI:客觀散射指數 Note:(a:Independent sample t test;b:Mann-Whitney U test) MTF:modulation transfer function;SR:Strehl2D ratio;OV 100%,OV 20% and OV 9%:OQAS values under 100%,20% and 9% contrasts;OSI:objective scattering index

表4 2個組術眼術后4 mm瞳孔直徑下波前像差比較[M(Q1,Q3),μm]Table 4 Comparison of postoperative wavefront aberrations for a 4-mm pupil diameter between two groups [M(Q1,Q3),μm]組別眼數總像差總低階像差總高階像差球差彗差三葉草像差ART組290.44(0.33,0.68)0.43(0.25,0.61)0.21(0.14,0.26)0.00(-0.01,0.03)0.12(0.05,0.16)0.15(0.08,0.19)ReSTOR組240.49(0.31,0.64)0.46(0.27,0.60)0.18(0.12,0.24)0.01(-0.01,0.03)0.09(0.04,0.13)0.13(0.08,0.17)Z值0.0280.074-1.226-0.072-1.558-0.698P值0.9780.9410.2200.9420.1190.485 注:(Mann-Whitney U檢驗) Note:(Mann-Whitney U test)

表5 2個組術眼術后5 mm瞳孔直徑下波前像差比較[M(Q1,Q3),μm]Table 5 Comparison of postoperative wavefront aberrations for a 5-mm pupil diameter between two groups [M(Q1,Q3),μm]組別眼數總像差總低階像差總高階像差球差彗差三葉草像差ART組180.88(0.59,1.13)0.76(0.46,1.07)0.35(0.29,0.47)0.06(0.03,0.08)0.21(0.13,0.30)0.21(0.12,0.38)ReSTOR組170.58(0.47,0.74)0.50(0.37,0.72)0.33(0.23,0.35)0.05(-0.01,0.07)0.10(0.08,0.21)0.24(0.17,0.33)Z值-2.073-1.856-1.323-1.146-2.1010.281P值0.0380.0560.1860.2520.0360.779 注:(Mann-Whitney U檢驗) Note:(Mann-Whitney U test)

3 討論

現代屈光性白內障手術的目標是在去除混濁晶狀體的同時，盡量消除患者術后可能存在的屈光不正。與單焦點IOL相比，MIOL能提供更大的視力范圍并提高脫鏡率；術前角膜散光在1.0 D以內的患者植入+3.0 D MIOL術后能視遠和視近同時實現脫鏡的概率約為80%。但是，約1/3的白內障患者角膜散光超過1.0 D。近些年，隨著IOL技術的進展，可實現在MIOL中添加環曲面成分，即Toric MIOL，為既需要角膜散光矯正又希望獲得更廣泛視程的患者提供了更優的選擇。ART IOL是在折射衍射型ReSTOR IOL的基礎上改進的一款Toric MIOL，理論上最高能夠矯正術前2.5 D的角膜散光，在國內臨床使用廣泛。本研究以ReSTOR IOL作為對照，對ART IOL的術后視覺質量進行評價。

本研究結果顯示，術后3個月，ART組和ReSTOR組UDVA和UNVA均接近0.1 LogMAR，UIVA略有下降，但也均在0.3 LogMAR以上；雖然ART組UNVA略差于ReSTOR組，但該差值并不具有臨床意義。Lehmann等的研究比較ART+3.0 D IOL與ReSTOR+4.0 D IOL植入眼視力，發現2者單眼UDVA和UNVA差值均在0.1 LogMAR以上，與本研究結果一致。本研究中2個組的離焦曲線均呈現經典的雙峰狀，均分別于5 m和40 cm矯正距離處達峰值，在67 cm矯正距離處略有下降，形成遠用和近用2個主焦點，且均獲得了約4.00 D的焦點深度，與各實際距離的視力檢查結果相吻合。該結果與既往研究中單眼或雙眼ReSTOR+3.0 D IOL植入術后離焦曲線的雙峰位置、峰谷及焦點深度基本一致。在Alfonso等的研究中，雙眼植入ART+3.0 D IOL的離焦曲線顯示了4.00 D(+1.00～-3.00 D)的焦點深度(平均≥0.2 logMAR)，略大于本研究的焦點深度，可能與其為雙眼的檢查結果有關。ART IOL的主焦點位置、焦點深度特點和良好的視力表現，符合多數現代老年人群的日常使用需求。

ART組的術后殘余散光較術前角膜散光顯著降低，殘余散光在1.00 D以下患者的占比高達98%。Alfonso等的研究也發現，雙眼ART IOL植入術后遠、中和近視力顯著提高，等效球鏡度和柱鏡度數顯著降低，且閱讀速度得到明顯提升。有研究結果顯示，雙眼植入+3.0 D Toric MIOL后97%的患者在各距離處完成特定任務的能力顯著提升，且90%患者實現完全脫鏡。本研究也發現，2個組均獲得了約90%的完全脫鏡率和近85%的滿意度。因此，Toric MIOL植入可以在有效矯正角膜散光的同時，達到與MIOL同等良好的遠、中和近裸眼視力，從而使合并角膜散光的白內障患者有機會獲得舒適的全程視覺體驗。但不容忽視的是，仍有少數患眼術后殘余散光大于0.50 D，個別超過1.00 D，勢必對術后視覺質量造成不同程度的影響；這也提示我們，在發展精準醫療的過程中，繼續尋找和消除造成散光殘存的原因仍然是高端功能性屈光白內障手術追求的目標和面臨的挑戰。

在本研究中，明視狀態下ART組的CS平均值均略低于Pomerance等研究中的正常人群，其中中高空間頻率條件下下降更為明顯，但下降幅度均不具有臨床意義。既往研究也認為，植入MIOL的術眼可能對CS的變化更為敏感，在明視條件下，其遠距離CS在正常范圍內，但在近距離和暗視條件的中高空間頻率下(12 c/d以上)會有所下降。其可能與MIOL為了提供全程視力而對入眼光能進行重新分配有關，光線經過MIOL后被分散至遠、近2個主要焦點，同時任意焦點的成像還會受到其他離焦光線的干擾，這也與多數研究發現MIOL植入患者的CS遜色于單焦點IOL植入患者的原理相吻合。

本研究還發現，在明視和明視眩光狀態下的中高空間頻率、暗視狀態下的低中空間頻率，ART組的CS均略低于ReSTOR組，但該差異不具有臨床意義。Lehmann等研究發現，2種IOL雙眼CS值差值均小于0.15，不具有臨床意義，與本研究結果一致。de Vries等的研究中ReSTOR IOL植入術后明視低中空間頻率的CS值也略高于本研究中的ART組。有研究認為，CS隨著散光度數的增加而降低，且受影響的空間頻率由高空間頻率向中低空間頻率轉變，這可能源于史氏光錐中的光能因散光的增加而下降。

前述主觀視覺質量評估均屬于心理物理學測試方法，反映人眼到大腦整個光學和認知系統的主觀感受，但相對更易受被檢者心理狀態和認知水平等主觀因素的影響?？陀^視覺質量則單純將人眼作為一個光學系統來評價其光學特性和視網膜成像質量，彌補了主觀檢查的不足，其評價指標主要包括波前像差、MTF、SR和OSI等。本研究中2個組間MTF截止頻率和OV 100%的比較差異均無統計學意義，說明2種IOL均對高空間頻率具有良好的解析能力；而ART組SR和OV 20%平均值略低于ReSTOR組，說明前者對中低空間頻率的解析能力略弱于后者。在Liao等的研究中，ReSTOR IOL植入眼的MTF截止頻率為(21.63±8.93)c/d，OSI為2.41±1.19，SR為0.12±0.05，OV 100%、OV 20%和OV 9%分別為0.72±0.30、0.48±0.20和0.27±0.16，與本研究接近。然而，與健康人群及單焦點IOL植入眼相比，Toric MIOL和MIOL的各項客觀視覺質量指標均略差，可能與其獨有的光學原理和工業設計特點(例如折射和衍射階梯所造成的不規則散射)有關。

雖然iTrace可以分別給出角膜和眼內的像差結果，但本研究旨在對比2種IOL植入術后全眼的視覺質量，且ART組角膜和IOL產生的像差(尤其是低階像差)必然高于ReSTOR組，故本研究僅采用全眼像差的結果進行組間對比分析。在4 mm瞳孔直徑下，2個組的各項像差指標差異均無統計學意義；但當瞳孔直徑增加至5 mm時，ART組的總像差和彗差顯著高于ReSTOR組。Chen等研究發現ART IOL植入眼(8例10眼)術后的全眼像差隨時間逐漸降低，術后3個月時5 mm瞳孔直徑下的總像差、總低階像差、總高階像差、球差和彗差分別為(0.57±0.11)、(0.53±0.20)、(0.26±0.07)、(0.02±0.01)和(0.13±0.71)μm，總體略優于本研究結果，可能與樣本量和殘余屈光度不同有關。人眼的像差會隨著瞳孔直徑的增加而增加，本研究證實了在Toric MIOL和MIOL植入眼中具有同樣的規律，且2個組個別患者的夜間眩光和光暈現象可能也與大瞳孔直徑下高階像差的增加密切相關。這也提示臨床上在Toric MIOL的患者甄選中，也需遵循我國MIOL專家共識中對于夜間駕車職業或生活方式的相應禁忌。

2個組間主客觀視覺質量的微弱差異可能部分源于角膜形態中不規則成分的大小差異。雖然本研究中納入的患眼均為規則角膜散光，但由于人眼角膜極少呈現完美的對稱形狀，故其中仍存在不同程度的不規則散光成分，而理論上ART IOL僅能矯正規則散光。Leung等研究表明，角膜的不規則成分會對高階像差產生影響，尤其是總像差和彗差；Roh等研究指出，角膜的不規則性指數與角膜散光的大小呈顯著正相關。本研究中ART組的術前角膜散光普遍高于ReSTOR組，故理論上其角膜形態中的不規則成分也更高，從而對術后高階像差，尤其是總像差和彗差產生更大的影響。然而，規則角膜散光眼中不規則成分的大小與Toric MIOL植入術后視覺質量之間的相關性如何，還需要進一步研究證實。

綜上所述，超聲乳化白內障摘出聯合Toric MIOL植入術后可以獲得與MIOL同等良好的全程視力、主觀和客觀視覺質量，但前者個別客觀指標略遜色于后者。Toric MIOL的臨床應用，使得同時將患者存在的多種屈光問題，如離焦、規則散光和老視等集中進行矯正成為可能，從而更接近真正意義上的完全脫鏡狀態，改善視覺質量和生活質量。本研究納入的樣本量有限，未依據角膜散光大小或類型進一步分組分析，值得進一步研究；探明造成術后散光殘存的原因和尋找臨床解決方案是下一步亟待研究的方向。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明

蔣元豐：直接參與設計試驗、實施研究、采集數據、分析和解釋數據、文章撰寫；田芳：參與設計試驗；步紹翀：采集數據、統計分析、文章修改；張紅：醞釀和設計試驗、對文章的知識性內容作批評性審閱、技術指導