我院門診藥房退藥原因分析與建議

【摘要】目的：對門診患者退藥情況進行總結分析并提出減少退藥的相應對策，確?；颊叩挠盟幇踩?。方法：通過HIS系統和退藥申請單，統計我院2020年1月1日-2021年12月31日的門診患者退藥處方情況，從退藥處方張數，退藥處方金額，退藥原因，退藥科室與退藥品種等方面分析退藥情況。結果：2020年1月-2021年12月我院門診藥房共調配處方554389張，其中退藥處方3253張（占總處方數的4.17%），月均退藥處方數135.54張;退藥金額高達52.89萬元。退藥處方每張平均金額為162.59元。退藥處方數中，退藥與發藥之比約是5.9：1000，退藥金額中，退藥與發藥之比約是5.5：1000。退藥原因主要涉及到醫生（如與患者缺乏溝通，電腦錄入處方錯誤）、患者（如自費轉醫保問題，經濟原因，藥品不良反應）、藥房（供應短缺，近效期藥品）、其他（未填退藥原因或因故作廢的退藥單）等幾方面原因引起。退藥共涉及34個科室，主要集中在醫保門診，退藥金額居首（23.56萬），占總退藥金額的44.55%，其次為腎病內分泌科（8.73%）、消化內科（7.00%）、骨科（6.14%）、心血管內科（3.87%）。退藥品種排名前5位是中成藥（11.63萬元、占22.00%），心血管系統藥物（9.47萬元、占17.92%），激素及影響內分泌藥物（8.90萬元、占16.82%），消化系統藥物（3.94萬元、占7.45%），血液系統藥物（3.36萬元、占6.36%），抗感染藥（3.27萬元，占6.19）。結論：門診患者退藥原因較多，退藥金額巨大，退藥帶來的藥品安全隱患和醫患糾紛不斷，醫院應當高度警惕，加強對退藥的管理，嚴格執行退藥管理制度，加強全體醫務人員的業務素質，降低退藥的發生率，保障患者用藥安全。

【關鍵詞】門診藥房;退藥分析;建議

藥品不同于其他商品，藥品的特殊性在于，它是用于預防、治療、診斷人的疾病，有規定的適用癥、用法和用量及儲存要求;除外觀，患者無法辨認其內在質量，誤用或儲存不當不僅不能“治病”，還可能“致病”，甚至危及生命安全。因此，衛生部和國家中醫藥管理局制定的《醫療機構藥事管理規定》第二十八條規定：為保證患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換。但由于藥品消費的特殊性，退藥現象在各醫院經常發生。而患者退回藥品的質量難以保證，特別是對儲存條件有特殊要求的藥品，給后續使用退回藥品的患者造成極大的安全隱患;另外，處理患者退藥需要同時耗費工作人員和患者大量的時間，不僅引發患者的不滿，也讓工作人員承擔許多額外的工作，給醫院管理帶來了不必要的麻煩。故醫院應通過加強藥事管理減少患者退藥行為。

1? 資料來源與方法

對我院門診藥房2020年1月-2021年12月所調配的處方，通過HIS系統的查詢功能統計退藥處方張數，退藥處方金額、退藥科室、退藥品種等數據;收集退藥申請單對退藥原因進行匯總分析。退藥原因是通過人工收集2020年1月-2021年12月紙質退藥申請單進行匯總分析。

2? 結果與分析

我院門診藥房2020年1月-2021年12月期間，共產生退藥處方3253張，發藥處方共554389張，平均每個月退藥處方有135.54張，平均每個月發藥處方23099.54張;退藥處方占發藥處方的比例在5.9‰左右，也就是平均每發出1000張處方的藥品，就有5.9張處方的藥品都是存在隱患的。這些存在隱患的藥品退回藥房后又被發到其他患者的手上，這無疑是增加醫療事故發生的隱患。退藥存在著很大隱患，如：破壞了需冷鏈管理的藥品的質量;需要避光保存的藥品;發出的藥品庫存溫濕度都得不到持續保證等等。這樣的藥品退回來，質量是否出現問題憑肉眼是判斷不出來的。見表1。

門診藥房2020年1月-2021年12月兩年期間，退藥金額共產生528898.01元，發藥金額共96922269.74元，平均每個月退藥金額有22037.42元，平均每個月發藥金額4038427.91元;每月退藥金額占發藥金額的比例在5.5‰，也就是平均每發出的1000元藥品，就有5.5元的藥品都是存在隱患的。這些存在隱患的藥品退回藥房后又被發到其他患者的手上，這無疑是增加醫療事故發生的隱患。退藥存在著很大隱患，如：破壞了需冷鏈管理的藥品的質量;需要避光保存的藥品;發出的藥品庫存溫濕度都得不到持續保證等等。這樣的藥品退回來，質量是否出現問題憑肉眼是判斷不出來的。見表2。

退藥共涉及34個科室，其中退藥科室排名前五：醫保門診（235630.06元，44.55%）、腎病內分泌科（46192.75元，8.73%）、消化內科（37032.94元，7.00%）、骨科（32495.58元，6.14%）、心血管內科（20454.5元，3.87%），醫保門診的退藥處方金額占所有科室退藥處方金額的四成以上，其中很重要的原因之一是自費轉醫保問題和開的多退的也多;腎病內分泌科和心血管內科的退藥原因基本一樣的，都是自費轉醫保問題和開的多退的也多，還有的是經濟原因，有些患者剛剛被診斷為慢性病，第一次開慢性病藥，又不能報銷，需要服用的藥品品種多，金額大，部分患者不能因為經濟原因選擇退一部分藥或選擇換成便宜的藥品;消化內科（37032.94元，7.00%）主要原因是胃腸鏡檢查需要預約和長時間的等待以及相對較高的檢查費用，也有些患者不能接受胃腸鏡帶來的不適感拒絕做檢查而選擇退藥;骨科（32495.58元，6.14%）主要是患者拿到藥后覺得開藥過多，家里有相同的藥品，亦或認為藥品價格太貴或吃藥不管用選擇退藥;昂貴的藥品在退藥中的隱患：因為其特殊的性能和作用一般用于重癥患者，退回可能存在質量問題，再使用到其他重癥患者身上更易威脅到患者生命;同時容易造成醫院或者患者的經濟損失。見表3。

退藥共涉及24個品種，退藥品種排名前5位是：中成藥（116351.41元，22.00%）、心血管系統藥物（94765.31元，17.92%）、激素及影響內分泌藥物（88971.14元，16.82%）、消化系統藥物（39404.87元，7.45%）、血液系統藥物（33624.25元，6.36%），中成藥退藥居首，涉及的患者主要包括慢性病患者及部分骨外科患者，原因有五，一是醫生開的藥與病人之前服用的藥品因因廠家、劑型或規格不同，病人拒絕服用;二是中成藥供選擇的種類多，用量大，覆蓋面廣，可替代性強，導致換藥;三是部分醫師開藥過多，選擇開價格相對較高的藥品，病人因經濟原因不能接受退藥，四是病人同時就診多個科室導致重復開藥;五是自費轉醫保問題;心血管系統藥物和激素及影響內分泌藥物涉及的患者主要是三高患者，退藥很重要的原因之一是自費轉醫保問題、開的多退的也多和患者經濟原因;血液系統藥物涉及的患者主要是血液透析患者，退藥很重要的原因之一是自費轉醫保問題;消化系統藥物主要原因是胃腸鏡檢查需要預約和長時間的等待以及相對較高的檢查費用，也有些患者不能接受胃腸鏡帶來的不適感拒絕做檢查而選擇退藥。見表4。

近年來，由于環境污染和飲食衛生，消化系統、呼吸系統、血液系統及心血管系統疾病的發病率上升，順應時勢，可供選擇藥物的種類越來越多，導致退藥也多。醫院已規定片劑不允許退藥，仍然出現片劑退藥的情況是因為護士錄入醫囑錯誤，僅進行空領空退，故不計入分類統計。

門診藥房患者涉及的退藥原因各種各樣，比較復雜，按照退藥申請人分類，主要來源于醫生，患者，藥師，還有其他科室工作人員。有些退藥是合理的，有些是不合理的，所以對于患者的退藥行為，我們應當區別對待。為了平衡好患者利益與醫院利益，就必須先維護患者利益，確?；颊哂盟幇踩?，為患者提供優質、安全的醫療服務。退藥共涉及15種退藥原因，退藥金額中，退藥原因排名前五的包括醫保費用問題（317749.37元，60.08%）、患者拒絕用藥（128416.9元，24.28%）、經濟原因，錢未帶夠或藥品價格高（23110.09元，4.37%）、家里有相同藥品（21234.85元，4.01%）、開藥過多或重復用藥（19659.22元，3.72%）。醫保費用問題引起的退藥位居第一，占所有退藥原因退藥處方金額的六成以上，可見患者退藥的最明顯的原因是由醫保報銷問題引起的;患者拒絕用藥引起的退藥排列第二，占所有退藥原因退藥處方金額的兩成以上，患者拒絕用藥有些醫師在為患者診斷完病悄后，沒有充分講清所開藥物的治療目的、用途及可能發生的不良反應，患者并不十分了解自身同時存在多種疾病，當取完紡看到藥品說明書后，認為醫師所開藥品不對癥，或因說明書中不良反應多且嚴重而拒絕用藥，致使患者的依從性差。醫生、患者、藥房三方面提議者中，患者申請退藥（496454.01元，93.93%）、醫生申請退藥（28621.26元，5.32%）、藥房申請退藥（3922.8元，0.75%），可見絕大多數退藥均是由患者提出，退藥原因多種多樣。見表5。

詳加分析后發現原因如下：（1）當患者不待藥品用完自覺癥狀改善不明顯就急于復診旦初、復診藥品有重復或患者家庭小藥箱有相同藥就會導致退藥;（2）因治療需要給醫?；颊呤褂米再M藥也無可非議但醫生預先沒有向患者說明理由付款后患者不接受;（3）醫生開處方后不向患者說明開的是什么藥、怎么用沒有尊重到患者的意愿和選擇;醫生申請退藥占5%，主要原因主要是電腦錄入處方錯誤和開多開錯開重，部分醫師對電腦操作不熟悉，對藥物成分了解欠缺，藥理作用相近致重復開藥，藥品名稱相近致醫師筆誤，如生理鹽水錯寫成注射用水、有些醫師對患者的經濟狀況不太了解選擇開價格較貴的藥品，致大處方費用過高，或開藥量過大，造成患者經濟負擔加重;其次，處方藥量超過公費醫療和“醫?！碧幏綀箐N范圍，報不了銷致患者退藥重開;藥房申請退藥不足1%，主要因為藥房缺藥和近效期藥品，患者在效期內服用不完。

表6.退藥金額中，退藥原因排名前五對應排名前五的科室分布

退藥金額中，退藥原因排名第一的是醫保費用問題，涉及的科室按金額排名依次為醫保門診、腎病內分泌科、血液透析室、心血管內科、神經內科;退藥金額中，退藥原因排名第二的是開藥過多或重復用藥，涉及的科室按金額排名依次為醫保門診、產科、腫瘤科、普通外科、感染科;退藥金額中，退藥原因排名第三的是經濟原因，錢未帶夠或藥品價格高，涉及的科室按金額排名依次為骨科、醫保門診、口腔科、消化內科、婦科;退藥金額中，退藥原因排名第四的是家里有相同藥品，涉及的科室按金額排名依次為兒內科、醫保門診、口腔科、骨科、消化內科;退藥金額中，退藥原因排名第五的是患者拒絕用藥，涉及的科室按金額排名依次為消化內科、骨科、婦科、醫保門診、普通外科。見表6。

3? 討論

3.1醫師原因

（1）開錯、開多、開重

1）開錯：由于藥品知識儲備不足加上電腦操作不熟，出現處方信息錄入錯誤，一方面，把藥品名稱或拼音相近的藥品A錯錄成藥品B。另一方面，部分醫生對某些藥品的禁忌癥不熟悉，或對某些藥品的用法用量或療程掌握不夠或輸入錯誤造成患者退藥。

2）開多：大部分患者的藥物知識有限，加上藥品名稱繁多，有些患者查看說明書后，發現家里已有同品種藥品，要求退藥。也存在部分醫生受利益驅使超療程大處方開藥，導致患者病愈后依舊有大量的剩余藥品。

開重：對于多科室看病或者復診的部分患者，醫生沒有詳細詢問患者的就診情況或繼往用藥史，導致不同的醫生開具藥理作用相同或相似的藥品。

（2）醫患溝通不夠

主要表現在診治醫生沒有仔細詢問患者的繼往病史和用藥情況，查看檢查報告單后直接開藥，也沒有告訴患者所開具藥品的用法用量和注意事項，使患者不信任醫生或擔心藥品的不良反應，在取到藥時表示不想要，導致退藥。

3.2患者原因

（1）醫保報銷：“醫?！被颊邎箐N未能達到患者滿意而導致退藥。

（2）用藥后出現不良反應

有些患者服藥后出現皮膚紅疹、瘙癢，惡心、嘔吐、腹瀉，身體水腫或頭痛等不良反應，導致患者退藥?；颊叱霈F的這些不良反應，主要表現有遲發性過敏反應（皮試合格）;藥品說明書中的不良反應;用法用量錯誤導致的不良反應。建議醫師在診治過程中仔細詢問患者的藥物過敏史，交代藥品的用法用量和注意事項，加強合理用藥，減少不良反應的發生。同時，相關的醫師或藥師應該認真詢問和確診患者出現的不良反應情況，仔細填報藥品不良反應報告單，并交給相關部門進行收集和上報。

（3）患者拒絕用藥

1）一些患者仔細閱讀說明書后，自認為診斷與用藥不符，或擔心不良反應太多等拒絕服藥;

2）部分依從性差的患者，服藥比較隨意，用法用量不遵醫囑，甚至中途停藥，導致療效不佳甚至病情加重，要求退藥;

3）有的患者因為某些檢查需要提前預約、等待時間比較長或者不能耐受檢查身體時引起的疼痛，而取消檢查致退藥;

4）有些患者只認可某種藥品，對于其他廠家、規格、劑型的藥品，拒絕服用。

5）因患者家里沒有冰箱，對需要冷藏的藥品不接受，拒絕用藥。

與藥店同類藥品價格對比，患者對醫院藥品價格不滿，或經濟困難的患者要求用低價藥品代替，堅持退藥。

7）患者病情變化，轉為入院治療后，病房更換其他藥品，剩余藥品不再使用導致患者退藥。

3.3藥房原因

（1）近效期藥品：部分近效期藥品或醫師處方量過大的藥品，在效期內不能用完的，建議患者退藥。

（2）缺藥：有時藥房的藥品供應不足，或未及時屏蔽缺藥品種導致患者退藥。

（3）藥品質量：有些藥品在驗收入庫時未發現質量問題，但患者在服藥時發現口服的鋁塑泡眼包裝內無藥、藥品顆粒發霉、藥液有沉淀、藥品內標簽有破損，藥片粉化等導致患者退藥。

3.4其他原因

未注明原因：有些醫生或藥師的退藥行為過于隨意，或擔心與患者發生矛盾沖突，電腦系統中未注明退藥原因，也未提供紙質的退藥申請單，直接給患者退藥，無形中增加了醫療風險。

3.2患者不良退藥的影晌

患者不良退藥的影晌主要有以下幾點：

3.2.1增加了藥品可能被污染、被破壞的機會?；颊咄嘶氐乃幤?，即便其外包裝、批號、有效期符合要求，藥師也無法鑒定退回藥品的內在質量，尤其對儲存條件有特殊要求的藥品，比如需要低溫、遮光密閉儲存的藥品，長時間放置在患者家中，如果儲存不當，藥品質量可能已發生變化，這就勢必給后面的患者安全用藥和有效用藥造成隱患，也降低了患者對醫院的信用度和滿意度。

3.2.2我院退藥需要患者先向診治醫生提出申請，由醫生書寫退藥原因并簽名，然后藥房執行退藥，最后患者帶著退藥單去收費處退費，患者需要在醫生-藥房-收費處之間來回排隊折騰，引起患者的不滿，影響醫院形象。

3.2.3一般退藥需要藥師先檢查退回藥品的質量，了解患者退藥原因，有時還要處理患者不合理退藥引起的矛盾糾紛，耗費了藥師大量的時間，影響藥師正常發藥工作，增加了藥師與患者的矛盾。

4? 建議

退回藥品由于儲存不當，可能造成污染、變質，再次使用，勢必威脅了其他患者的人身安全，還可能引起醫患糾紛。所以，退藥問題，醫院應當重視，建議如下：

4.1 建立退藥制度，明確合理退藥和不予退藥的情況

為加強醫院的藥品管理，遵照《醫療機構藥事管理暫行規定》第二十八條：“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退還” 的規定，對實際工作中患者要求退藥的情況，需按下列規定辦理。規定4種情況可以退藥：1）未出現藥品不良反應的未打開包裝的剩余藥品可以退藥，但有特殊儲藏要求（如低溫、冷藏等）及散片（因無法保證藥品的質量）的情況不予辦理退藥;2）屬于藥品本身質量問題，如：破損（需當面驗清）、變質;3）醫師處方用藥不合理;如：藥物與疾病有禁忌的、重復用藥等;4）因死亡、轉診、合理調整用藥、輸錄錯誤等。所退藥品必須為我院藥房發出的藥品，調配人員必須當場核對藥品，相關信息與電腦相同，屬藥品不良反應的，填報《藥品不良反應報告表》。但下述8種情況，醫院各診療環節均未發生過錯或不足，不予辦理退藥手續：1）藥品有特殊保存要求的，如：低溫、避光、冷藏等;2）藥品包裝已破壞或外包裝已涂寫字樣、藥品保險裝置已損壞、藥品無安全裝置包裝、以及散裝藥品等，因無法保證藥品的質量不能辦理退藥;3）能在有效期內用完的藥品，由于未遵醫囑使用，放置或其他原因導致過期失效而退藥的;4）以藥品說明書中不良反應為由拒絕用藥的;5）因費用報銷原因的;6）分裝藥物發出并離開窗口后不得退藥;7）麻醉藥品和第一類精神藥品不予退藥;8）傳染病患者使用的藥品不予退藥。

在處理因退藥引起的醫患矛盾事件時，應謹慎對待，特殊情況由門診部主任協調。值得一提的是，工作中若察覺到覺患者有退藥意圖，藥師應該馬上請患者作出自己的選擇，避免拿到藥后再退藥。

4.2 提高醫師的診治水平和責任意識

為加強藥品管理，加強工作人員責任心，保證患者用藥安全、有效、經濟，更好地體現“以病人為中心”的宗旨，特規定：

前期在我院門診部診療的患者，因病情加重等原因轉入我院住院治療后，病房確診與門診初診診斷一致，藥物治療方案未改變的，住院部醫師有義務優先將門診藥物用完;

醫師開大處方，損害患者利益，由此而造成的醫療糾紛，應予以退藥、退款。所退藥款，從責任醫師工資中扣除。

規范處方書寫，減少處方錄入錯誤，加強業務學習，避免由于醫務人員自身差錯造成的退藥。

4.3 充分發揮藥師的職責與作用

1）藥師發藥時必須嚴格執行“ 四查十對”，對近效期或醫師開具的大處方，在超過有效期后仍不能用完的藥品，主動提醒患者并及時請醫師修改數量或更換其他藥品。

2）在前置處方審核工作中，發現不合理的處方，注明不合理用藥原因，并及時打回，要求醫師改正后再發藥，可杜絕錯誤處方進入調配程序。

3）對藥房暫缺藥品及時維護，不定期在我院OA網上發布藥品變動情況，同時凍結暫缺藥品的庫存，避免不必要的麻煩。

4）在辦理患者退藥時，應認真配合，并仔細檢查藥品的外觀、批號、規格、廠家、有效期、包裝等，對符合退藥要求的，要求醫生寫明退藥原因并簽名，給予退藥;對不符合退藥要求的，應耐心向病人、家屬說明不能退藥的原因，做好解釋工作。

5）在發藥窗口張貼退藥的相關規定和存放相關的宣傳資料。如果察覺患者有退藥意圖，及時與患者溝通交流，了解情況后合理處理，避免退藥的發生。

5）積極整理和匯總退藥信息，組織醫師和藥師共同學習，為合理退藥和避免不合理退藥提出整改意見，促進醫院的藥品管理，確?；颊叩陌踩盟幒吞岣呋颊叩臐M意度。

4.4優化系統軟硬件設施，改善網絡穩定功能

網絡的穩定、系統的可靠是我們實行全程計算機管理的保證，不斷使系統操作優化、簡化，提高醫務人員的工作效率。

5? 結 語

通過對我院退藥情況的分析，門診藥房退藥行為，每天都在發生，導致退藥的原因復雜多樣，涉及到醫生的診療水平，藥品的供應，患者的經濟情況及不良反應的發生，醫療報銷等環節。藥品是特殊商品，關系到廣大患者的生命健康，需要醫院及其工作者（尤其醫師和藥師）的高度重視，優化退藥制度，加強與患者的溝通，確?；颊哂盟幍陌踩?、有效性與經濟性，減少不合理退藥現象的發生。

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作者簡介：許文奇（1987—），女，漢，安徽省合肥市，碩士，安徽醫科大學附屬醫院東城院區，主管藥師，藥理學。